胡少禹 鄭章增 陳新燕

河南南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)電生理科肌電圖室 南陽 473000

單側(cè)偏癱為卒中患者常見后遺癥，可不同程度導(dǎo)致關(guān)節(jié)、肌肉攣縮等肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者日常生活[1]。康復(fù)過程中緩解關(guān)節(jié)、肌肉痙攣至關(guān)重要，臨床痙攣指數(shù)(clinic spasticity index，CSI)、改良Ashwonh量表(modified ashwonh scale，MAS)為臨床常用的康復(fù)評定方式，但觸診評估易受主觀影響[2-3]。超聲彈性成像(ultrasonic elastography，UE)技術(shù)在傳統(tǒng)超聲基礎(chǔ)上，補(bǔ)充提供了組織的硬度信息，逐漸被應(yīng)用于骨骼肌肉的超聲診斷中[4]。本研究選取我院收治的103例卒中單側(cè)偏癱患者，旨在分析UE技術(shù)對肌肉結(jié)構(gòu)功能評估的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過,選取2019-02—2021-12我院收治的103例卒中單側(cè)偏癱患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次發(fā)生卒中、單側(cè)偏癱健側(cè)肌張力正常者。(2)病情穩(wěn)定，意識狀態(tài)良好。(3)符合UE技術(shù)檢查適應(yīng)證?；颊呔炇鹬橥鈺?。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有重要器官功能嚴(yán)重障礙、下肢開放性外傷未痊愈者。(2)存在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等影響骨關(guān)節(jié)或肌肉功能者。(3)存在心理、精神、言語、認(rèn)知障礙者。腦梗死61例(59.22%)，腦出血42例(40.78%)。末次腦卒中病程(8.73±1.86)個(gè)月。左側(cè)偏癱68例(66.02%)，右側(cè)35例(33.98%)。另以1∶3比例選取同期309例行體檢的健康者為正常組。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)UE技術(shù)檢查過程中圖像質(zhì)量不滿意。(2)臨床數(shù)據(jù)不完整。2組性別、年齡和BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2方法

1.2.1 UE技術(shù)檢查 采用彩色多普勒超聲診斷儀(型號：Canon AplioⅠ 900，日本佳能公司)，探頭：PLI-1205BX，頻率：4～18 MHz。行二維灰階超聲定位，進(jìn)行深度、增益等調(diào)節(jié)，得到肌纖維回聲清晰圖像。測量記錄肌纖維長度(fascicle length，F(xiàn)L)：最長的斜行弱回聲帶；肌肉厚度(muscle thickness，MT)：深層和淺層平行強(qiáng)回聲信號帶之間的距離。開啟剪切波彈性成像模式，獲取組織彈性圖，剪切波速度(shear wave velocity，SWV)量程0.5～12 m/s，圖像藍(lán)色表示硬度低，紅色表示硬度高。感興趣區(qū)內(nèi)顏色充填均勻時(shí)凍結(jié)圖像，Size 2取樣框，在距離皮膚層1.0 cm和1.5 cm處分別測量5個(gè)SWV，取10次測量的平均值。

1.2.2 卒中單側(cè)偏癱康復(fù)治療方法 以神經(jīng)肌肉促進(jìn)、Bobath、Brunnstrom技術(shù)等方法進(jìn)行訓(xùn)練，包括坐立平衡及轉(zhuǎn)換、坐立躺臥姿勢良肢擺放、下肢被動(dòng)牽拉、單/雙橋運(yùn)動(dòng)、抗痙攣手法、肌腱擠壓、下肢負(fù)重等。1次/d，0.5 h/次，5 d/周，進(jìn)行4周康復(fù)訓(xùn)練治療。

1.3觀察指標(biāo)(1)2組靜息狀態(tài)下腓腸肌超聲參數(shù)，包括MT、SWV、FL。(2)治療前、治療4周后，檢測2組仰臥位與俯臥位的腓腸肌楊氏模量值；采用CSI評分、MAS評分評估觀察組患側(cè)腓腸肌痙攣狀況。CSI評分包括跟腱反射、小腿三頭肌的肌張力和踝陣攣，共計(jì)0～16分，分值越高則痙攣程度越嚴(yán)重；MAS分為0級、1級、1.5級、2～4級，分別對應(yīng)0分、1分、1.5分、2～4分,分值越高提示痙攣程度越嚴(yán)重。評價(jià)腓腸肌楊氏模量值與CSI、MAS評分的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1靜息狀態(tài)下腓腸肌超聲參數(shù)觀察組靜息狀態(tài)下患側(cè)MT、SWV較健側(cè)、正常組高，F(xiàn)L較健側(cè)、正常組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組健側(cè)MT低于正常組，健側(cè)與正常組SWV、FL的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者靜息狀態(tài)下腓腸肌超聲參數(shù)比較

2.2不同體位腓腸肌楊氏模量值治療4周后觀察組患側(cè)仰臥位、俯臥位腓腸肌楊氏模量值均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組健側(cè)與正常組腓腸肌楊氏模量值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組不同體位腓腸肌楊氏模量值比較

2.3卒中單側(cè)偏癱患者治療前后腓腸肌痙攣狀況比較治療4周后患者M(jìn)AS、CSI評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 患者治療前后腓腸肌痙攣狀況比較分)

2.4患側(cè)腓腸肌楊氏模量值與CSI、MAS的相關(guān)性分析治療前、治療4周后患側(cè)腓腸肌楊氏模量值與CSI評分、MAS評分呈正相關(guān)(P<0.05)。見表5。

表5 患側(cè)腓腸肌楊氏模量值與CSI、MAS的相關(guān)性分析

3 討論

單側(cè)偏癱是腦卒中后常見并發(fā)癥，主要因中樞神經(jīng)受損后，γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的抑制作用減弱，脊髓反射活動(dòng)增高，進(jìn)一步增加肌肉張力；肌肉痙攣所致肌張力增高導(dǎo)致下肢肌肉特性不均勻變化，進(jìn)一步降低肢體協(xié)調(diào)性[5-6]。有數(shù)據(jù)顯示，卒中單側(cè)偏癱患病率為30%～80%，若未及時(shí)干預(yù)，患側(cè)肌肉進(jìn)一步萎縮，嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、攣縮，周邊組織骨化，加重肢體功能障礙，降低患者生活質(zhì)量[7-8]。

卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能受累，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭FL減少，肌肉橫截面積隨之減小，引發(fā)肌群攣縮，進(jìn)一步增加卒中偏癱側(cè)肌肉僵硬性，降低關(guān)節(jié)活動(dòng)度，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。本研究觀察組靜息狀態(tài)下患側(cè)MT、SWV升高，F(xiàn)L降低。陳明珍等[9]研究表明，MT、SWV、FL等肌肉結(jié)構(gòu)參數(shù)可反映肌肉形態(tài)結(jié)構(gòu)信息，還可評估肌張力等肌肉力學(xué)變化等。肌纖維排列結(jié)構(gòu)與肌肉力學(xué)相關(guān)，F(xiàn)L與肌肉短縮幅度與速度密切相關(guān)，F(xiàn)L減少則肌纖維排列減少，影響肌肉收縮、運(yùn)動(dòng)功能?？祻?fù)訓(xùn)練利于緩解腓腸肌肌肉組織萎縮，改善其肌張力。

為準(zhǔn)確、客觀評估卒中單側(cè)偏癱患者肌肉結(jié)構(gòu)功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能在康復(fù)治療過程中的改善情況，超聲影像學(xué)發(fā)揮了重要作用。UE技術(shù)所產(chǎn)生的聲輻射力脈沖對組織施加激勵(lì)，在組織中形成SWV。SWV經(jīng)編碼轉(zhuǎn)換成實(shí)時(shí)顯示組織彩色彈性圖，定量測量并反映病變組織內(nèi)部彈性模量力學(xué)信息[10-11]。楊氏模量變化可排除肌肉狀態(tài)干擾，反映骨骼肌生物力學(xué)特性，將被檢組織硬度信息量化[12]。郭憶等[13]提出腦卒中損傷所致下肢運(yùn)動(dòng)障礙多表現(xiàn)為比目魚肌、腓腸肌痙攣，其硬度明顯高于健側(cè)，且患側(cè)腓腸肌硬度高于比目魚肌。提示腓腸肌痙攣更為嚴(yán)重。

腓腸肌作為人體小腿淺層肌肉，與卒中后單側(cè)偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療4周后觀察組患側(cè)仰臥位、俯臥位腓腸肌楊氏模量值均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與陳淑華等[14]研究的結(jié)果一致。治療前，觀察組患側(cè)腓腸肌楊氏模量值較健側(cè)和正常組高，說明卒中后患者偏癱側(cè)下肢腓腸肌肌張力變大、硬度增高；治療4周后，觀察組患側(cè)楊氏模量值較治療前顯著下降，表明康復(fù)訓(xùn)練治療有助于緩解卒中后痙攣狀態(tài)，采用UE技術(shù)可明確評估療效。本研究治療4周后卒中單側(cè)偏癱患者M(jìn)AS、CSI評分均較治療前降低，且與患側(cè)腓腸肌楊氏模量值呈正相關(guān)關(guān)系，說明UE技術(shù)作為無創(chuàng)檢查手段，可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)反映康復(fù)治療過程中腓腸肌肌肉結(jié)構(gòu)功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能調(diào)節(jié)效果，達(dá)到功能評估可視化，對卒中單側(cè)偏癱患者康復(fù)治療方案的制訂具有指導(dǎo)作用。

綜上所述，UE技術(shù)應(yīng)用于卒中單側(cè)偏癱患者，有利于評估腓腸肌肌肉結(jié)構(gòu)功能、痙攣狀況；能客觀反映治療前后腓腸肌功能，評估康復(fù)訓(xùn)練治療效果和指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)治療。