代權(quán)偉 紀(jì)飛虹 趙圓圓 邱新光

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科 鄭州 450052

來源于濾泡細(xì)胞的甲狀腺濾泡狀腺癌(follicular thyroid carcinoma, FTC)和甲狀腺濾泡狀腺瘤(follicular thyroid adenoma, FTA)統(tǒng)稱為甲狀腺濾泡性腫瘤[1]。其中FTC占15%～30%[2]，易血運(yùn)轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處器官[3]，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為3%～30%[4]，但其臨床、影像及細(xì)胞學(xué)特征與FTA相似，約有20% FTC患者誤診為FTA[5]。術(shù)前僅通過臨床表現(xiàn)、超聲和細(xì)胞學(xué)檢查不能從濾泡性腫瘤中鑒別FTC[6]。基于此，本研究通過回顧性分析，探討甲狀腺球蛋白檢測聯(lián)合超聲掃查用于甲狀腺濾泡性腫瘤的診斷價值。

1 資料與方法

1.1研究對象回顧性分析2015-01—2021-12我院甲狀腺外科收治的甲狀腺濾泡性腫瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為首次行甲狀腺手術(shù)治療的患者。(2)臨床資料齊全，均經(jīng)術(shù)后石蠟切片病理學(xué)檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位的惡性腫瘤。(2)外院手術(shù)或于我院行二次手術(shù)患者。根據(jù)術(shù)后石蠟切片病理學(xué)檢查結(jié)果分為FTC組(99例)和FTA組(67例)；依據(jù)有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移將FTC患者分為轉(zhuǎn)移性(metastatic)FTC組(mFT組，13例)和非轉(zhuǎn)移性(nonmetastatic)FTC組(nmFTC組，86例)。

1.2儀器與方法

1.2.1 超聲掃查 采用TOSHIBA APlio500彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5.0～14.0 MHz。選擇合適切面進(jìn)行掃查并記錄超聲特征。

1.2.2 血液檢驗(yàn) 患者入院后第1天早晨抽取空腹靜脈血送檢，包括甲狀腺球蛋白(Thyroglobulin，Tg)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody，TgAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)，腫瘤異常糖鏈蛋白(tumor abnormal protein,TAP)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用 SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)及 Fisher精確概率法進(jìn)行組間比較；正態(tài)檢驗(yàn)采用 K-S檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用中位數(shù)表示，組間比較使用 Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)。采用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立多因素診斷模型，并用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)分析多因素模型的診斷效能及血清 Tg診斷FTC及mFTC最佳截?cái)嘀怠z驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床及檢驗(yàn)資料FTC組與 FTA組患者的年齡、血清Tg水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，性別和血清TSH、TAP、TPOAb、TgAb陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。mFTC組和nmFTC組患者的血清Tg差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，年齡、性別和血清TSH、TAP、TPOAb、TgAb陽性率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。作ROC 曲線得到血清 Tg 診斷FTC和mFTC的最佳截?cái)嘀捣謩e為259.20 ug/L (圖 1) 和1 062.55 ug/L (圖2)。

圖1 血清Tg診斷FTC的ROC 曲線

圖2 血清Tg預(yù)測FTC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的ROC 曲線

表1 各組患者臨床及檢驗(yàn)資料比較

2.2超聲特征FTC組的TI-RADS分級較FTA組高，且2組形態(tài)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；結(jié)節(jié)位置、大小、回聲均勻性、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、鈣化、血流信號等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。mFTC組與nmFTC組僅形態(tài)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 FTC(包括mFTC和nmFTC)與FTA超聲特征[n(%)]

2.3Tg聯(lián)合超聲構(gòu)建多因素診斷模型將FTC組與FTA組單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的5個變量(年齡、血清Tg、結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、TI-RADS分級)納入多因素Logistic回歸分析，篩選出FTC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(血清Tg、形態(tài)不規(guī)則,見表3)，列入方程建立模型為：Logit(P) =-0.610+0.002×血清Tg +1.319×形態(tài)不規(guī)則。繪制多因素模型的ROC 曲線，曲線下面積(Area Under the Curve，AUC)為0.748(圖3)。同法將在mFTC組與nmFTC組單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的血清Tg、形態(tài)不規(guī)則2個變量納入多因素Logistic回歸分析，篩選出獨(dú)立危險(xiǎn)因素列入方程建立模型并繪制ROC曲線，AUC為0.863。

圖3 多因素模型診斷FTC的ROC曲線

表3 血清Tg聯(lián)合超聲診斷FTC多因素模型

3 討論

本研究中冰凍切片檢查診斷FTA和FTC與石蠟切片檢查的符合率分別為46.3%和4.0%。對甲狀腺濾泡性腫瘤，冰凍切片檢查的符合率低，對于指導(dǎo)手術(shù)范圍并不可靠[7]。故本研究擬通過血液化驗(yàn)指標(biāo)聯(lián)合超聲掃查及臨床特征，提高FTC術(shù)前診斷準(zhǔn)確率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的識別。

本研究中，F(xiàn)TC組男女比例1∶2.4，接近既往報(bào)道的1∶2.3[8]；FTA組男女比例為 1∶3.8，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與Zhang JZ等[9]的研究一致。我們還發(fā)現(xiàn)mFTC組與nmFTC組性別差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，性別是否為FTC的危險(xiǎn)因素尚待進(jìn)一步研究。FTC好發(fā)于>50歲的女性患者[10]。謝文婷[11]報(bào)道FTC平均發(fā)病年齡較FTA大。本研究中，F(xiàn)TC組中位年齡為53歲，F(xiàn)TA組為46歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有報(bào)道年齡>55歲是FTC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]，單獨(dú)肺和骨轉(zhuǎn)移FTC患者的中位年齡均為59歲[13]。本研究mFTC組的中位年齡為54歲，但mFTC組與nmFTC組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與納入mFTC的例數(shù)較少有關(guān)。

甲狀腺是產(chǎn)生Tg的唯一來源，故有學(xué)者認(rèn)為血清Tg可作為甲狀腺癌的生物標(biāo)志物[14]。Chen Z等[15]亦發(fā)現(xiàn)血清 Tg 是濾泡性腫瘤中 FTC 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，血清Tg>259.20 ug/L為FTC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.002，95%CI： 1.001～1.004，P=0.001)。Oltmann 等[16]的研究中，6例血清 Tg>5 000 ug/L的甲狀腺癌病例均出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，提示血清Tg顯著升高可能與腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)首次手術(shù)血清Tg達(dá)1 000 ug/L 為FTC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素[17]。本研究血清Tg>1 062.55ug/L為mFTC獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，血清 Tg可作為FTC與FTA鑒別診斷及判斷FTC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)之一。

覃業(yè)志等[18]認(rèn)為FTC與FTA超聲表現(xiàn)是不同的，F(xiàn)TC典型的超聲表現(xiàn)為邊界不清、形態(tài)欠規(guī)則、無細(xì)暈、內(nèi)部回聲不均勻、有鈣化(主要存在粗大鈣化)。我們發(fā)現(xiàn)超聲表現(xiàn)為結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、TI-RADS分級高對診斷FTC有意義，且形態(tài)不規(guī)則是FTC 鑒別于 FTA 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)節(jié)形態(tài)在本研究中具有較高診斷價值，在FTC與FTA及mFTC與nmFTC之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究發(fā)現(xiàn)[19]，78%的FTC局部或全部邊緣呈微小分葉或不規(guī)則，此特征可以與 FTA相鑒別。TI-RADS分級的建立使甲狀腺結(jié)節(jié)的評估更規(guī)范化，F(xiàn)TC在TI-RADS 4級及以上多見，而FTA的TI-RADS級別較低，多為3級，與Di Ou[8]等的研究結(jié)果類似。雖然FTC歸為4級的情況多于FTA，但仍有少數(shù)被歸為3級。Di Ou還發(fā)現(xiàn)超過一半的FTC超聲未能顯示出主要的惡性傾向，所以對一些TI-RADS 3 級的結(jié)節(jié)仍應(yīng)提高警惕。

綜上所述，甲狀腺球蛋白檢測聯(lián)合超聲掃查對FTC與FTA鑒別具有較好的診斷效能，有助于早期發(fā)現(xiàn)FTC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對臨床治療決策有指導(dǎo)意義。