蔡敏嫻 曾昭珍 盧友蓮 陳雪琴 湯彬敏

1 福建省龍巖市第二醫(yī)院超聲科 （福建 龍巖 364000）

2 福建省龍巖市第二醫(yī)院婦產(chǎn)科 （福建 龍巖 364000）

內(nèi)容提要： 目的：探討三維超聲測量盆底肌裂孔數(shù)據(jù)的變化對盆底功能障礙的診斷價值。方法：選取2020年5月～2022年2月龍巖市第二醫(yī)院可疑盆底功能障礙性疾病的235例女性患者，均行改良牛津肌力分級法（MOS）評估最大陰道收縮力，0～3級為盆底肌收縮低下組（LPFMC），4、5級為盆底肌收縮正常組（NPFMC），采用三維超聲智能盆底測量包括靜息狀態(tài)肛提肌裂孔的前后徑（APR）、左右橫徑（LRR）和面積（AR），Valsalva動作肛提肌裂孔的前后徑（APV）、左右橫徑（LRV）和面積（AV），計算兩種狀態(tài)下的相對變化量，分析兩組間數(shù)據(jù)差異，并采用ROC曲線分析各數(shù)據(jù)的診斷效能。結(jié)果：LPFMC組APR、LRR、AR、APV、LRV、AV、ΔAP、PIap%、ΔA、PIa%顯著大于NPFMC組。靜息狀態(tài)、Valsalva動作下前后徑/左右徑兩組比較無顯著性差異。APR、AR、APV、AV、ΔAP、PIap%、ΔA、PIa%的ROC曲線下面積分別為0.714、0.727、0.706、0.737、0.675、0.653、0.707、0.693，約登指數(shù)計算最佳截斷值分別為4.91cm、13.55cm2、5.89cm、20.07cm2、0.845cm、17.67%、8.87cm2、67.08%。結(jié)論：經(jīng)會陰三維超聲測量肛提肌裂孔的前后徑及面積是預(yù)測女性盆底功能障礙的有效方法，其中Valsalva動作肛提肌裂孔面積診斷價值較高。

盆底功能障礙是盆底結(jié)構(gòu)和功能異常引起的一系列疾病，包括盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁、盆腔痛、性交障礙及糞失禁、便秘等，是女性常見的嚴(yán)重健康問題。由于該類疾病的其他影像學(xué)研究有限，目前主要依賴無輻射、可重復(fù)、實時的經(jīng)會陰三維超聲來進(jìn)行評估。本研究將超聲表現(xiàn)與臨床體征進(jìn)行對照，應(yīng)用盆底智能超聲技術(shù)對肛提肌裂孔進(jìn)行觀察測量，旨在研究肛提肌裂孔形態(tài)變化與盆底功能障礙性疾病的相關(guān)性。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本研究選取2020年5月～2022年2月于龍巖市第二醫(yī)院婦科就診的235 例女性患者，年齡20～68 歲，平均（31.00±8.44）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）16.7～30.8kg/m2，平均（24.38±3.15）kg/m2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：主訴可疑盆底功能障礙性疾病，包括盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁、盆腔痛、性交障礙及糞失禁、便秘等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有慢性咳嗽病史；盆腔占位最大徑≥5cm；盆腔手術(shù)史；Valsalva動作下肛提肌共激活者（即肛提肌反常收縮）；尿路感染；近三個月服用激素類藥物。

1.2 方法

1.2.1 儀器。采用邁瑞公司的Resona 8 Elite超聲診斷儀，三維腹部容積探頭D8-2U，頻率2～8MHz，設(shè)定容積角度為85°。

1.2.2 盆底肌力分級。由一名專業(yè)的婦產(chǎn)科醫(yī)師采集詳細(xì)病史，并進(jìn)行婦科檢查。采用改良牛津肌力分級法（MOS）評估最大陰道收縮力，手指觸診位于陰道口內(nèi)5cm處5點及7點，囑患者收縮陰道，并盡量不要收縮腹肌。0級代表無盆底肌收縮；1級為非常弱的盆底肌收縮；2級弱的盆底肌收縮；3級表示中等強(qiáng)度的盆底肌收縮，視覺上可見；4級是好的盆底肌收縮，視覺上可見，存在對抗阻力的收縮；5級強(qiáng)有力的盆底肌收縮，視覺上可見，對抗阻力的收縮非常有力。0～3級為盆底肌收縮低下組（LPFMC），4～5級為盆底肌收縮正常組（NPFMC）。

1.2.3 盆底容積數(shù)據(jù)采集。在經(jīng)會陰三維超聲檢查前，醫(yī)師對每例患者的臨床檢查及MOS結(jié)果均不知曉?；颊咴陟o息及最大Valsalva動作下分別進(jìn)行二維圖像采集存儲，實時得到患者的前、中、后三腔室器官的動態(tài)以及位置。在此基礎(chǔ)上啟動實時三維圖像采集系統(tǒng)，將選擇框置于恥骨聯(lián)合后下緣及肛直腸角區(qū)域，通過智能盆底編輯標(biāo)記點半自動測量，獲得包括靜息狀態(tài)肛提肌裂孔的前后徑（APR）、左右橫徑（LRR）和裂孔面積（AR），Valsalva動作肛提肌裂孔的前后徑（APV）、左右橫徑（LRV）和裂孔面積（AV），見圖1。計算這兩種狀態(tài)下的肛提肌膈裂孔大小的相對變化量，即前后徑變化量（ΔAP=APV-APR）、前后徑增加百分比（PIap%=ΔAP/APR）、面積變化量（ΔA=AV-AR）、面積增加百分比（PIa%=ΔA/AR）。

圖1.經(jīng)會陰三維測量肛提肌裂孔 （A1:NPFMC組靜息狀態(tài)；

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用±s表示，滿足方差齊性的兩組連續(xù)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗進(jìn)行均數(shù)比較，不滿足方差齊性的數(shù)據(jù)采用t’檢驗進(jìn)行均數(shù)比較。計數(shù)資料采用χ2檢驗，當(dāng)樣本量<40或至少一個項目的頻數(shù)<1時，采用Fisher確切概率法。采用ROC曲線法確定APR、AR、APV、AV、ΔAP、PIap%、ΔA、PIa%用于診斷盆底肌收縮力低下的最佳截斷值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 臨床癥狀LPFMC組與NPFMC組比較

臨床癥狀LPFMC組中，60.8%僅訴壓力性尿失禁，13.5%僅訴便秘或大便失禁，4.1%僅訴盆腔臟器脫垂，4.1%僅出現(xiàn)盆腔疼痛，17.6%出現(xiàn)兩種或兩種以上盆底功能障礙性疾病。而NPFMC組患者15.5%僅訴壓力性尿失禁，26.1%僅訴便秘，其余僅訴盆腔疼痛，未報告兩種或兩種以上盆底功能障礙性疾病。采用Fisher確切概率法，兩組患病率有顯著性差異，多重比較Z檢驗顯示各種臨床癥狀兩組比較均有顯著性差異，見表1。

表1.LPFMC組與NPFMC組臨床癥狀比較

2.2 肛提肌裂孔各參數(shù)LPFMC組與NPFMC組比較

LPFMC組靜息狀態(tài)APR、LRR、AR均顯著大于NPFMC組，見表2；Vasalva動作下LPFMC組APV、LRV、AV亦顯著大于NPFMC組，靜息狀態(tài)、Valsalva動作下前后徑/左右徑兩組（APR/LRR、APV/LRV）比較無顯著性差異，見表3。

表2.LPFMC組與NPFMC組靜息狀態(tài)下前后徑、左右徑及面積比較

表3.LPFMC組與NPFMC組Valsalva動作下前后徑、左右徑及面積比較

2.3 LPFMC組與NPFMC組ΔAP、PIap%、ΔA、PIa%比較

ΔAP、PIap%、ΔA、PIa%的比較中，LPFMC組與NPFMC組有顯著性差異，見表4。

2.4 APR、AR、APV、AV、AP、PIap%、ΔA、PIa%的ROC曲線分析

ROC曲線分析APR、AR、APV、AV、AP、PIap%、ΔA、PIa%的曲線下面積分別為0.714、0.727、0.706、0.737、0.675、0.653、0.707、0.693，見圖2。采用約登指數(shù)制訂最佳截斷值分別為4.91cm、13.55cm2、5.89cm、20.07cm2、0.845cm、17.67%、8.87cm2、67.08%，見表5。

表5.肛提肌裂孔各項數(shù)據(jù)診斷盆底肌收縮低下的ROC效能分析

圖2.APV、AV、APR、AR、ΔAP、PIap、ΔA、PIa的ROC曲線

3.討論

女性在妊娠、分娩等過程中，盆底肌受到了長時間拉伸，且超過正常范圍的壓力，有可能加重肛提肌的損傷，致使排尿、子宮承托和直腸肛管支持結(jié)構(gòu)的松弛，患者出現(xiàn)盆底功能障礙性疾病。二維盆底超聲的應(yīng)用，測量前中后腔室解剖定位點相對恥骨后下緣水平參考線的位移和角度的變化，從人體縱軸面反映了各器官的膨出情況。而近年來多個學(xué)者利用三維超聲評價了人體水平面肛提肌裂孔在盆底功能障礙性疾病中的應(yīng)用[1-4]，肛提肌裂孔增大是引起盆腔臟器脫垂和SUI風(fēng)險增加的重要因素。

臨床上主要通過陰道指檢牛津肌力分級法和陰道肌電圖等方法判斷肛提肌收縮的情況，而盆底臟器的下移及肛提肌裂孔的增寬，則從另一方面顯示了盆底功能障礙性疾病可能存在的結(jié)構(gòu)性改變。實時三維超聲從C平面可以直觀地觀察靜息及運動狀態(tài)下肛提肌裂孔形態(tài)學(xué)變化，已廣泛應(yīng)用于產(chǎn)后婦女的常規(guī)篩查。Thyer等[5]研究發(fā)現(xiàn)牛津肌力與肛提肌裂孔周長改變量呈中度相關(guān)。溫小多等[6]發(fā)現(xiàn)MOS評分與縮肛時前后徑縮短百分比和Valsalva動作前后徑伸長百分比呈中等程度相關(guān)，相關(guān)系數(shù)0.49～0.57。本研究在有盆底功能障礙性疾病的患者中行盆底肌力的測定和經(jīng)會陰三維超聲檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LPFMC組靜息狀態(tài)和Valsalva動作的前后徑、左右徑、面積的差異均有顯著性意義，可能由于肛提肌靜息張力下降，并伴隨肌肉的彈性改變LPFMC組兩種狀態(tài)下裂孔面積和前后徑大于NPFMC組。靜息與Valsalva動作下的前后徑和左右徑的比值無顯著性差異，反映了肛提肌裂孔在Valsalva動作下盆腔臟器會向后下方移位，前后徑增大，由于盆底支持結(jié)構(gòu)存在缺陷，雙側(cè)肛提肌及盆腔韌帶、筋膜承托力的減弱，左右徑亦增大，但二者同時增大，未出現(xiàn)裂孔形態(tài)的明顯改變，也反映了前后徑與面積在幾何上的關(guān)系。Wen等[7]回顧性研究顯示，肛提肌裂孔前后徑與裂孔面積之間呈良好的線性關(guān)系。本研究APR、AR、APV、AV的ROC曲線下面積均在0.7以上，具有較好診斷效能，其中AV曲線下面積0.737效能最優(yōu)。本研究采用約登指數(shù)法計算最佳截斷值，靜息狀態(tài)前后徑的截斷值為4.91cm，Valsalva動作前后徑的截斷值為5.89cm，Valsalva動作裂孔面積的截斷值為20.07cm2，這與Wen等[7]研究認(rèn)為當(dāng)肛提肌裂孔前后徑>6cm時考慮肛提肌裂孔球樣擴(kuò)張的結(jié)果類似，也與吳曼麗等[8]研究發(fā)現(xiàn)敏感性設(shè)定為90%的脫垂癥狀將裂孔面積設(shè)定為20.22cm2的結(jié)果相似。

壓力性尿失禁、便秘、盆腔疼痛、臟器脫垂及復(fù)合癥狀兩組間有顯著差異，LPFMC組分別占60.8%、17.6%、4.1%、4.1%和17.6%，反映了盆底肌收縮力不足導(dǎo)致前中盆腔為主的脫垂。而NPFMC組患者僅15.5%訴壓力性尿失禁，說明盆底肌收縮力正常能較好地維持肛提肌裂孔的大小，或盆底肌肌張力較大，或部分深部內(nèi)異癥導(dǎo)致的裂孔較小[3]。

多名學(xué)者[9]及我們的研究均表明肛提肌裂孔前后徑及面積在各種盆底功能障礙性疾病中均有明顯的異常，能有效地應(yīng)用于盆底功能障礙的篩查。LPFMC組盆腔臟器移位明顯，圍成裂孔的臟器向外膨出，導(dǎo)致肛提肌裂孔面積也明顯增大。本研究還對比了肛提肌裂孔前后徑及面積在有無盆底功能障礙性疾病的女性中的變化和變化百分比，變化百分比一定程度上排除了兩組在靜息狀態(tài)下前后徑和面積差異帶來的干擾，兩組ΔAP、PIap%、ΔA、PIa%也有顯著性差異。

綜上所述，經(jīng)會陰三維超聲測量肛提肌裂孔的前后徑及面積是預(yù)測女性盆底功能障礙的有效方法，其中Valsalva動作肛提肌裂孔面積的診斷價值較高，可為臨床診斷盆底功能障礙提供重要參考。