賴偉珍 林昭眾 羅華高 聶愛俐 福建省三明市永安總醫(yī)院疼痛科 （福建 三明 366000）

內(nèi)容提要： 目的：觀察胸背根神經(jīng)節(jié)高電壓脈沖射頻治療合并糖尿病的胸帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床療效。方法：選取60例經(jīng)高電壓脈沖射頻治療PHN患者，按照糖尿病控制情況進行分組，每組各20例：A組：無糖尿病，B組：血糖良好控制組，糖化血紅蛋白控制在7%以內(nèi)，C組：血糖控制不佳組，糖化血紅蛋白控制在7%～10%之間。記錄治療前、治療后的24h、1周、1個月、3個月、6個月各組患者的疼痛評分（VAS）；分別對各組治療前，治療后1個月、3個月、6個月的PSQI、SF-36、焦慮抑郁評分、治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況予以記錄。結(jié)果：術(shù)后各組各時間點VAS明顯降低（P<0.05），其睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量、情緒均明顯改善（P<0.05）；A組與B組在治療后3個月、治療后6個月VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），C組與A組、B組在治療后1周、治療后1個月、治療后3個月、治療后6個月VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；A組與B組在治療后3個月、治療后6個月PSQI、SF-36、SAS/SDS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），C組與A組、B組在治療后1個月、治療后3個月、治療后6個月PSQI、SF-36、SAS/SDS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），整個治療過程無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：高電壓脈沖射頻對無糖尿病的PHN患者臨床療效確切、安全。

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）屬于神經(jīng)病理性疼痛，是因水痘帶狀皰疹病毒感染后累及周圍神經(jīng)所導(dǎo)致的一種神經(jīng)病理性疼痛綜合征，為世界上公認(rèn)的頂級難治性慢性疼痛性疾病。相關(guān)研究[1]表明，該疾病在免疫力低下人群中較為常見，并且當(dāng)前研究已經(jīng)證實該疾病的預(yù)后與患者年齡、恢復(fù)能力、糖尿病等合并癥等因素密切相關(guān)。臨床上對PHN患者雖然采用了多種綜合治療手段，但仍然難以達到預(yù)期療效，并且患者還會伴隨反復(fù)、劇烈疼痛情況，這不僅嚴(yán)重影響患者正常工作，還會引發(fā)患者不良心理狀態(tài)[2]。特別是針對糖尿病合并PHN患者，由于其皮損恢復(fù)速度較慢，疼痛較為劇烈，即使經(jīng)過綜合治療，患者預(yù)后仍相對較差。近年來，以PHN治療作為研究重點，脈沖射頻治療的臨床應(yīng)用已經(jīng)普及化，大量文獻均已證實該治療方式能夠有效促進PHN患者改善神經(jīng)痛癥狀，并且治療效果較為顯著[3]。有學(xué)者[4]認(rèn)為，相對于標(biāo)準(zhǔn)脈沖射頻，采取高電壓脈沖射頻，能夠有效改善帶狀皰疹神經(jīng)痛患者的疼痛感、睡眠質(zhì)量，降低PHN的發(fā)生率，進而保障患者的生活質(zhì)量。本文結(jié)合目前帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療現(xiàn)狀，充分考慮到合并糖尿病患者的PHN患者，在高場強脈沖射頻治療上的療效、影響因素，為下一步研究合并糖尿病的PHN患者，予以在多次高場強脈沖射頻治療、脈沖射頻治療參數(shù)（場強、頻率、脈寬）等設(shè)定的改變、或雙級射頻、雙針射頻等技術(shù)方法，得出不同結(jié)論奠定基礎(chǔ)。本課題采用高電壓脈沖射頻DRG治療胸帶狀皰疹后神經(jīng)痛，對糖尿病在治療效果中產(chǎn)生的影響進行觀察。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本院疼痛科于2017年10月～2021年6月收治PHN患者127例。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共選擇60例入選本試驗，其中男性33例，女性27例，年齡42～78歲，平均（60.4±8.8）歲；病程8～19個月，平均（14.7±8.6）個月，疼痛位于T2～T11，病變受累區(qū)見皮膚色素沉著，存在不同程度的痛覺超敏、痛覺異常和觸誘發(fā)痛，VAS評分4～8分；皰疹后疼痛持續(xù)1個月～3年，無局部感染，凝血功能無異常，所有患者治療前均認(rèn)真閱讀診療知情同意書并認(rèn)同本科所采用的治療方法。以糖尿病控制情況進行分組，A組屬于無糖尿病患者，共20例，男/女=10/10例，年齡（60.2±8.7）歲，病程（13.7±7.8）個月，B組為血糖控制良好且糖化血紅蛋白為7%范圍內(nèi)的患者，共20例，男/女=11/9例，年齡（60.3±8.5）歲，病程（14.3±7.4）個月，C組為血糖控制不佳且糖化血紅蛋白處于7%～10%之間的患者，共20例，男/女=11/9例，年齡（60.5±8.6）歲，病程（14.8±7.2）個月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①帶狀皰疹位于T2-11軀體神經(jīng)支配區(qū)；②患者年齡≥60歲；③皰疹后疼痛時間持續(xù)1個月以上；④VAS≥4分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并心肝腎腦等疾病，對微創(chuàng)手術(shù)不耐受；②患者無法配合NRS以及PSQI評估；③患者存在復(fù)合合并癥；④患者合并精神系統(tǒng)疾?。虎菰谥委熎陂g接受硬膜外連續(xù)阻滯治療患者。

1.2 方法

儀器設(shè)備：ALLURA Xper FD20數(shù)字減影血管造影機（飛利浦中國投資有限公司）、射頻穿刺針（20Ga，Baylis，加拿大）、射頻治療儀（Baylis，PMG-230-TD加拿大）

患者乘平車入介入手術(shù)室，俯臥位，常規(guī)吸氧心電監(jiān)護，依患者胸部疼痛部位所涉及的肋間神經(jīng)區(qū)域確定相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段，DSA引導(dǎo)下確定椎間孔位置。射頻參數(shù)的設(shè)定：治療溫度42℃，頻率1～2Hz，脈寬10～20ms，脈沖射頻場強100V。

脈沖射頻胸椎DRG：選取主訴疼痛最嚴(yán)重部位，是以患者自訴最痛處并劃線標(biāo)定最痛區(qū)域所累及的胸神經(jīng)根分布區(qū)的節(jié)段（1～2個），上下各擴展1個神經(jīng)節(jié)段，每次3～4個神經(jīng)節(jié)段DRG實施脈沖射頻。對于2個以上階段均采用單級測試、雙針脈沖射頻術(shù)。①治療前患者取俯臥位，胸部墊高，下肢貼負(fù)極板并與射頻儀導(dǎo)線連接；②X射線引導(dǎo)下定位，在患側(cè)平行于胸椎棘突連線外側(cè)4～5cm處劃一垂直線，另于患側(cè)擬穿刺神經(jīng)節(jié)段后關(guān)節(jié)偏下方、橫突上緣劃一水平線，兩條線的交叉點為穿刺點，利多卡因局麻下用20G射頻套管針與患者身體矢狀面呈45～60°進針；③沿此角度緩慢進針，多次在C臂引導(dǎo)下調(diào)整進針方向，直至針尖在后前位顯示位于椎弓根外側(cè)緣下方，在側(cè)位顯示位于過小關(guān)節(jié)后椎間孔背側(cè)和上1/2象限處；④使用套管針帶射頻電極微調(diào)針刺的位置和深度，套管針中帶著射頻電極邊感覺邊測試，以先誘發(fā)感覺神經(jīng)為主，測試時電阻在350～450Ω，針尖周圍感覺和運動神經(jīng)電刺激試驗：頻率為50Hz時，0.2～0.5V能誘發(fā)出原疼痛區(qū)酸、脹、麻、刺等不適感；運動用低頻電流：頻率為2Hz時，低于1.0V剌激不能誘發(fā)出軀干和四肢的肌肉抽動。低頻運動測試是感覺測試的兩倍以上即可判定位置準(zhǔn)確；⑤測試無誤后，根據(jù)個體化脈沖射頻治療原則，采用手動最大的場強刺激；先設(shè)定脈沖參數(shù)為脈寬10ms、1Hz，后手動調(diào)節(jié)場強為100V，若治療溫度低于42℃，則調(diào)節(jié)脈寬為20ms和或頻率為2Hz以確保治療溫度達到42℃。根據(jù)手動場強上下調(diào)節(jié)治療溫度始終維持在42℃，治療全過程始終保持其為100V的高場強、執(zhí)行42℃、900s射頻。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄治療前，治療后24h、治療后1周、1個月、3個月、6個月VAS評分。分別在治療前和治療后1個月、3個月、6個月進行PSQI、SF-36、焦慮/抑郁量表問卷調(diào)查等相關(guān)指標(biāo)的測定。詳細(xì)記錄治療期間出現(xiàn)的副作用：脊髓損傷、血腫、氣胸、相關(guān)肢體運動障礙、嘔吐、惡心、肺部感染等。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

①疼痛強度：采用視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）進行評價；②睡眠質(zhì)量：在大量研究中睡眠干擾/障礙的測定已被廣泛推薦用于神經(jīng)病理性疼痛研究，疼痛治療效果和睡眠改善呈正相關(guān)性。一般采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）判斷睡眠改善，PSQI分值越高睡眠質(zhì)量越差；③健康生活質(zhì)量：一般采用簡明健康調(diào)查量表（SF-36）來評估高齡患者的生活質(zhì)量。分值越高健康狀況越好；④情緒：多數(shù)慢性疼痛患者都會伴有一定程度的焦慮和抑郁。本課題組采用醫(yī)院焦慮/抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale）來評估PHN患者的焦慮、抑郁程度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，組內(nèi)前后對照及組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

三組治療前各組患者的VAS、PSQI、SF-36、焦慮抑郁評分組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后各組各時間點VAS明顯降低（P<0.05），其睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量、情緒均明顯改善（P<0.05）；A組與B組患者在治療后3個月、治療后6個月VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），C組與A組、B組患者在治療后1周、治療后1個月、治療后3個月、治療后6個月VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。A組與B組患者在治療后3個月、治療后6個月PSQI36、SAS/SDS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），C組與A組、B組患者在治療后1個月、治療后3個月、治療后6個月PSQI、SF-36、SAS/SDS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2、表3、表4。所有患者治療中均無感染、脊髓損傷、神經(jīng)損害、肢體運動障礙并發(fā)癥，1例局部小血腫加壓包扎處理。

表 1.對比三組VAS評分(±s,分)

表 1.對比三組VAS評分(±s,分)

注： 與治療前比較，P<0.05；*與A組比較，P<0.05；#與B組比較，P<0.05

組別 n 治療前 治療24h 治療1周 治療后1個月 治療后3個月 治療后6個月A組 20 6.5±1.8 2.8±1.8 2.0±1.5 1.6±1.4 1.4±1.7 1.2±1.6 B組 20 6.5±1.8 2.8±1.8 2.0±1.5 1.6±1.4 2.2±1.7 * 2.4±1.6 *C組 20 6.5±1.8 2.8±1.8 2.9±1.5 *# 3.1±1.2 *# 3.4±1.5 *# 3.3±1.4 *#F 1.525 1.126 5.148 6.302 5.102 6.322 P 0.144 0.145 0.000 0.000 0.001 0.000

表2.對比三組PSQI評分(±s,分)

表2.對比三組PSQI評分(±s,分)

注： 與治療前比較，P<0.05；*與A組比較，P<0.05；#與B組比較，P<0.05

組別 n 治療前 治療后1個月 治療后3個月 治療后6個月A組 20 18.95±5.12 11.95±4.85 8.51±2.15 4.72±1.02 B組 20 18.94±5.10 15.97±5.74 10.52±3.18 * 6.78±2.05 *C組 20 18.92±5.11 16.75±6.98 *# 12.68±3.85 *# 9.95±3.09 *#F 1.627 6.394 4.501 6.301 P 0.266 0.000 0.001 0.000

表3.對比三組SF-36評分(±s,分)

表3.對比三組SF-36評分(±s,分)

注： 與治療前比較，P<0.05；*與A組比較，P<0.05；#與B組比較，P<0.05

組別 n 治療前 治療后1個月 治療后3個月 治療后6個月A組 20 52.86±4.86 76.62±7.97 89.75±9.47 94.18±10.15 B組 20 52.84±4.84 70.69±6.98 86.79±8.90 * 89.20±9.18 *C組 20 52.88±4.87 60.18±4.29 *# 72.48±5.12 *# 81.14±8.04 *#F 1.074 6.321 6.825 7.410 P 0.556 0.000 0.000 0.001

表 4.對比三組SAS、SDS評分(±s,分)

表 4.對比三組SAS、SDS評分(±s,分)

注： 與治療前比較，P<0.05；*與A組比較，P<0.05；#與B組比較，P<0.05

SDS治療前 治療后1個月 治療后3個月 治療后6個月 治療前 治療后1個月 治療后3個月 治療后6個月A組 20 54.92±5.62 45.21±4.15 30.15±3.26 20.14±1.05 53.18±5.96 30.84±3.59 28.15±2.05 12.85±1.59 B組 20 54.95±5.68 45.22±5.17 37.16±4.25 * 26.16±2.17 * 53.19±5.98 40.86±4.60 35.13±3.15 * 20.86±3.57 *C組 20 54.94±5.60 50.15±4.59 *# 45.48±3.98 *# 36.94±2.62 *# 53.20±5.94 46.69±4.16 *# 40.79±4.18 *# 29.66±4.19 *#F 1.569 6.311 7.528 6.351 1.554 6.508 6.300 7.511 P 0.415 0.001 0.000 0.001 0.175 0.001 0.001 0.000組別 n SAS

3.討論

PHN是在帶狀皰疹病毒感染后出現(xiàn)的常見并發(fā)癥，多伴隨重度疼痛，對患者睡眠、日常生活影響嚴(yán)重，常見于高齡合并基礎(chǔ)病、免疫功能低下患者，疾病發(fā)病機制相對復(fù)雜。當(dāng)前臨床存在多種治療方法，但是整體治療效果相對一般，治療后患者仍伴隨長時間、持續(xù)性疼痛，往往需要口服強鎮(zhèn)痛藥物進行疼痛抑制，這也會進一步加劇患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，甚至部分疼痛嚴(yán)重的患者還需要接受神經(jīng)毀損術(shù)完成治療，但是在術(shù)后患者多伴隨局部皮膚麻木感[5]。近年來，脈沖射頻治療在PHN患者中應(yīng)用較為常見，并且能夠起到良好的治療效果，深受臨床醫(yī)師的認(rèn)可。借助脈沖射頻治療，能夠有效控制電流、電壓、溫度，進而降低對患者周圍神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，有利于減少患者并發(fā)癥出現(xiàn)。并且該治療方式支持重復(fù)性治療，治療安全系數(shù)較高[6]。脈沖射頻治療主要使用間斷性高頻電流，能夠在短時間內(nèi)與患者神經(jīng)組織相作用，對患者背根神經(jīng)C纖維興奮性傳入進行抑制，并對背根神經(jīng)元c-Fos基因表達進行上調(diào)，有利于進一步促進神經(jīng)可塑性變化[7]。但是臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)脈沖射頻治療，部分患者在治療后仍伴隨短期復(fù)發(fā)風(fēng)險，并且患者疼痛感覺較為明顯。有研究[8]顯示，脈沖射頻電壓強度與患者治療效果成正相關(guān)關(guān)系。有學(xué)者[9]以PHN患者作為研究對象，采取100V高電壓脈沖射頻治療，研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)處于高電壓的情況下，能夠提供高場強，在改善患者鎮(zhèn)痛效果方面優(yōu)勢顯著，經(jīng)治療后患者復(fù)發(fā)率較低，并且高電壓并未對PHN患者神經(jīng)造成損害。有學(xué)者[10,11]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，與單極射頻相比，雙極射頻作用范圍更廣。本文主要應(yīng)用雙極脈沖射頻模式。本文最終選取60例經(jīng)高電壓脈沖射頻治療PHN患者作為研究對象，并將患者分為三組，觀察患者在接受治療后的疼痛情況、睡眠情況以及情緒變化、生活質(zhì)量，研究結(jié)果提示，經(jīng)治療后，術(shù)后各組各時間點VAS明顯降低（P<0.05），其睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量、情緒均明顯改善（P<0.05）；A組與B組在治療后3個月、治療后6個月VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），C組與A組、B組在治療后24h、治療后1周、治療后1個月、治療后3個月、治療后6個月VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；A組與B組在治療后3個月、治療后6個月PSQI、SF-36、SAS/SDS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），C組與A組、B組在治療后1個月、治療后3個月、治療后6個月PSQI、SF-36、SAS/SDS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），整個治療過程無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。這說明針對經(jīng)高電壓脈沖射頻治療PHN患者，針對未出現(xiàn)糖尿病以及血糖控制良好的PHN患者，經(jīng)高電壓脈沖射頻治療，可有效改善患者疼痛情況，提高患者生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量，有利于降低患者負(fù)面情緒[12]。整體而言，經(jīng)高電壓脈沖射頻完成PHN治療，與糖尿病控制不佳患者相比較，未出現(xiàn)糖尿病患者以及血糖控制良好患者治療效果更佳。究其原因，臨床分析主要認(rèn)為與糖尿病周圍神經(jīng)病變分子生物學(xué)機制密切相關(guān)。具體而言，經(jīng)神經(jīng)病理性疼痛作用機制分析顯示，TNF-α能夠?qū)ο掠涡盘杺鲗?dǎo)通路進行激活處理，有利于促進致痛物質(zhì)調(diào)節(jié)，能夠有效優(yōu)化炎性細(xì)胞因子表達、釋放，與神經(jīng)病理性疼痛形成有關(guān)[13]。有研究[14]顯示，在帶狀皰疹患者中，多呈現(xiàn)TNF-α、IL-6水平急性期升高情況，其中，合并PHN患者更加顯著，這說明在PHN神經(jīng)病理性疼痛形成過程中，TNF-α、IL-6可能參與其中。受到糖尿病影響，將會伴隨血清NF-κB、TNF-α、IL-6水平改變，導(dǎo)致患者神經(jīng)損傷加重，進而形成糖尿病神經(jīng)病理性疼痛。在高血糖狀態(tài)下，將會促進關(guān)鍵酵素引物生成，能夠有效優(yōu)化一氧化氮生物利用率，進而增加超氧化合物、一氧化氮，產(chǎn)生亞硝酸鹽，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞受損[15]?？偨Y(jié)上文可得出，糖尿病自身形成的神經(jīng)損害，將會對PHN患者恢復(fù)產(chǎn)生不利影響，進而造成高電壓脈沖射頻雖然能夠起到一定的治療效果，但是與未出現(xiàn)糖尿病PHN患者以及血糖控制良好PHN患者相比，治療效果相對較差[16,17]。結(jié)合本文研究，高電壓脈沖射頻治療合并糖尿病血糖控制良好的患者，在治療后3個月、6個月后，部分患者伴隨療效反復(fù)現(xiàn)象，究其原因，考慮可能與患者神經(jīng)損傷嚴(yán)重、長時間接受脈沖射頻治療后治療作用減弱有關(guān)，因此，針對療效反復(fù)患者，臨床可另外嘗試應(yīng)用短時程或永久脊髓電刺激治療，有效降低患者疼痛感[18]。

綜上所述，PHN預(yù)后不足與糖尿病密切相關(guān)。經(jīng)高電壓脈沖射頻治療，能夠在糖尿病合并PHN患者中起到一定的治療效果，但是與未出現(xiàn)糖尿病患者以及血糖控制良好患者相比，治療效果相對較差。因此，臨床仍需要密切關(guān)注PHN臨床治療效果研究工作。就目前PHN疾病的治療而言，脈沖射頻治療仍為當(dāng)前較為有效、經(jīng)濟、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的治療方式，對合并糖尿病的PHN患者，本文僅研究了單次脈沖射頻治療情況，多次脈沖射頻治療、或者采用改變射頻參數(shù)如脈沖升溫模式等是否能夠起到更加良好的治療效果，有待于下一步臨床研究。因本文不足之處在于研究病例數(shù)量相對較少，隨訪時間也相對較短，需要在后續(xù)臨床研究予以擴大樣本數(shù)量進行分析。