劉欣靈 林展 福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 （福建 福州 350025）

內(nèi)容提要： 目的：探討透明細(xì)胞型肝細(xì)胞癌的臨床與MRI特征，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。方法：回顧性分析2017年1月～2022年3月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的37例透明細(xì)胞型肝細(xì)胞癌的臨床及MRI資料。結(jié)果：患者平均年齡56歲，男29例、女8例，24例合并有病毒性肝炎，肝硬化23例，甲胎蛋白升高21例。37例均單發(fā)，位于肝右葉最多見；腫瘤≥5cm有11例；30例形態(tài)規(guī)則，34例邊界清楚，7例瘤內(nèi)見脂肪信號(hào)，T2WI均為不均勻高信號(hào)，測(cè)得腫瘤ADC值為（1.09±0.31）×10-3mm2/s，31例表現(xiàn)為典型“快進(jìn)快出”強(qiáng)化，6例表現(xiàn)為“慢進(jìn)慢出”強(qiáng)化，27例病灶見假包膜樣強(qiáng)化，3例合并門靜脈癌栓，2例伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)論：透明細(xì)胞型肝細(xì)胞癌具有一定的臨床及MRI特征，正確認(rèn)識(shí)該病的特點(diǎn)，有助于該病的精準(zhǔn)診斷與治療。

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，具有生存率低、病死率高的特點(diǎn)，約75%～85%原發(fā)性肝癌為肝細(xì)胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）[1,2]。HCC具有高度異質(zhì)性，存在多種病理亞型，根據(jù)2019年WHO提出組織細(xì)胞學(xué)分類[3]，其主要包括纖維板層型、硬化型、透明細(xì)胞型、富脂型、巨梁型、嫌色型、富中性粒細(xì)胞型和富淋巴細(xì)胞型，透明細(xì)胞型肝細(xì)胞癌（Clear cell hepatocellular carcinoma，CCHCC）臨床少見，發(fā)病率低。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[4]，CC-HCC預(yù)后優(yōu)于非透明細(xì)胞型肝細(xì)胞癌。MRI因具有良好的軟組織分辨力，以及多參數(shù)成像特點(diǎn)，在肝臟腫瘤診斷及治療中具有重要價(jià)值，既往國內(nèi)外對(duì)CC-HCC的MRI表現(xiàn)相關(guān)研究少見[5,6]。本研究旨在回顧性分析CC-HCC的臨床及MRI表現(xiàn)，以提高對(duì)CC-HCC的認(rèn)識(shí)，為臨床精準(zhǔn)治療提供參考。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集本院2017年1月～2022年3月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為CCHCC患者37例。主要臨床癥狀為右上腹不適，腹痛腹脹，食欲下降等，部分患者因體檢超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊就診。所有患者均行肝臟MRI多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，且術(shù)前均未接受過放射治療、化療、靶向治療、射頻消融或肝動(dòng)脈碘油栓塞，各項(xiàng)臨床及病理資料完整。

1.2 方法

采用Siemens Verio 3.0TMRI檢查儀器，經(jīng)常規(guī)定位后分別進(jìn)行T1WI，T2WI及DWI掃描。各掃描序列及參數(shù)設(shè)置：T2WI FS橫斷位：TR2500ms，TE99ms，F(xiàn)OV380×380mm2，層厚5mm，層間距1mm；T2WI冠狀位：TR1400ms，TE109ms，F(xiàn)OV400×400mm2，層厚4mm，層間距0.5mm；T1WI opp-in橫斷位：TR3.9ms，TE1.2ms，F(xiàn)OV380×380mm2，層厚5mm，層間距1mm；DWI橫斷位：TR4600ms，TE55ms，F(xiàn)OV：380×380mm2，層厚5mm，層間距1mm，b值為50、400和800s/mm2。增強(qiáng)檢查采用T1WI vibe序列行多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（TR4.5ms，TE2.0ms，F(xiàn)OV：380×380mm2，層厚3mm，層間距0.5mm）。對(duì)比劑注射方案：經(jīng)肘靜脈，按照0.2mmol/kg、流率2mL/s注射對(duì)比劑釓噴替酸葡甲胺注射液（Gd-DTPA），并于23s后啟動(dòng)動(dòng)脈期掃描，50～60s行門脈期掃描，120s后行平衡期掃描。

1.3 圖像分析

在PACS工作站回顧性分析MRI圖像，主要觀察指標(biāo)包括腫瘤大小、數(shù)目、位置、形態(tài)、邊界、腫瘤信號(hào)、有無假包膜、門靜脈癌栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及強(qiáng)化方式。其中腫瘤大小以病灶所在最大層面進(jìn)行最長徑測(cè)量3次，取其平均值，ADC值測(cè)量是將ROI放置在腫瘤實(shí)性成分區(qū)域及相鄰上下層面，盡可能避開血管、囊變、出血及壞死區(qū)域，測(cè)量三次取平均值。以上由2名5年以上?？平?jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師分別對(duì)圖像進(jìn)行連續(xù)觀察和評(píng)價(jià)，意見不統(tǒng)一時(shí)需協(xié)商討論后得出。

2.結(jié)果

2.1 CC-HCC臨床特點(diǎn)

37例CC-HCC患者年齡為34～79歲，平均56歲，男29例、女8例，合并有病毒性肝炎24例，其中乙型病毒性肝炎18例，丙型病毒性肝炎6例，肝硬化23例，甲胎蛋白升高21例。根據(jù)Edmondson-Steiner分級(jí)，Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)1例。

2.2 CC-HCC的MRI特點(diǎn)

37例CC-HCC患者均單發(fā)，有37個(gè)病灶；發(fā)生在肝臟單葉為主（33/37，89%），且以肝右葉最多；腫瘤最長徑2.1～9.5cm，<5cm有26例，≥5cm有11例；絕大部分形態(tài)規(guī)則（30/37，81%），呈類圓形，7例表現(xiàn)為不規(guī)則形態(tài)；34例邊界清楚，3例表現(xiàn)為邊界模糊。在T1WI序列上，27例CCHCC表現(xiàn)為等-稍低混雜信號(hào)，5例為等信號(hào)，5例為低信號(hào)，T1WI反相位上觀察到信號(hào)減低有7例，提示為瘤內(nèi)脂肪，另有一例腫瘤破裂出血，在病灶內(nèi)夾雜少量T1WI稍高信號(hào)區(qū)。而在T2WI序列上均表現(xiàn)為不均勻高信號(hào)，6例腫瘤可見壞死區(qū)域，表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)T2WI高信號(hào)。37例CC-HCC在DWI序列均呈不均勻高信號(hào)，對(duì)應(yīng)ADC圖呈低或稍低信號(hào)，測(cè)得ADC值為（1.09±0.31）×10-3mm2/s，31例CC-HCC在多期增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為典型“快進(jìn)快出”強(qiáng)化，即動(dòng)脈期腫瘤呈均勻或不均勻明顯強(qiáng)化，門脈期和/或延遲期病灶強(qiáng)化低于肝實(shí)質(zhì)。6例動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，門脈期及實(shí)質(zhì)期呈漸近性輕度強(qiáng)化。27例于門脈期和/或?qū)嵸|(zhì)期見環(huán)形強(qiáng)化，提示為假包膜形成。此外，3例CC-HCC合并門靜脈癌栓形成，2例伴有肝門區(qū)和/或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，見圖1～8。

圖1～8.CC-HCC，男，50歲[圖1.T2WI抑脂軸位示肝VI段一類圓形混雜高信號(hào)腫塊，邊界清楚；圖2～3.T1WI正反相位 正相位示病灶呈等稍低信號(hào)，反相位呈低信號(hào)，提示為瘤內(nèi)脂肪（箭示）；圖4.DWI軸位示病灶呈混雜高信號(hào)；圖5.T1WI動(dòng)脈期示病灶呈不均勻明顯強(qiáng)化；圖6～7.分別為門脈期及實(shí)質(zhì)期圖像，病灶強(qiáng)化程度明顯減退，并于病灶周圍見一假包膜樣強(qiáng)化（箭示）；圖8.鏡下示腫瘤細(xì)胞部分為透明細(xì)胞，約占60%，細(xì)胞質(zhì)豐富而透亮，間質(zhì)見纖維增生分隔（HE×100）]。

3.討論

3.1 CC-HCC臨床及病理特點(diǎn)

CC-HCC是原發(fā)性HCC的一種特殊且罕見的亞型，發(fā)病率國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道存在一定差異[3]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與CCHCC病理診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān)。CC-HCC病理特點(diǎn)是絕大部分腫瘤為透明細(xì)胞并見糖原在細(xì)胞質(zhì)中蓄積，少部分腫瘤可同時(shí)呈現(xiàn)透明細(xì)胞和大泡性脂肪變性，通常邊緣有一包膜存在。腫瘤分化程度以中高分化常見，糖原染色（PAS）幾乎均為陽性[7]。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為透明細(xì)胞的比例>50%時(shí)診斷CC-HCC更可靠，但當(dāng)臨床懷疑為CC-HCC時(shí)，還需要進(jìn)行額外的免疫組織化學(xué)檢測(cè)以排除肝轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌可能[8]。本文所回顧性分析的37例CC-HCC均以透明細(xì)胞成分>50%為標(biāo)準(zhǔn)，病理學(xué)所見與既往研究相仿。CC-HCC臨床癥狀與其他類型HCC表現(xiàn)無殊，如右上腹痛、腹脹或腹部不適等。研究報(bào)道[9]，CC-HCC好發(fā)于50歲以上人群，且男性發(fā)病率更高，男女比例約1.34:1。本研究CC-HCC發(fā)病平均年齡為56歲，但男性發(fā)病率明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道[10]，考慮與納入研究樣本量不一致有關(guān)。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[5,11]，CCHCC患有病毒性肝炎的比例高于非透明細(xì)胞型肝細(xì)胞癌，其中又以感染乙型病毒性肝炎常見，且多同時(shí)存在肝硬化基礎(chǔ)疾病。AFP升高的患者比例低，且與非透明細(xì)胞型肝細(xì)胞癌及不同透明細(xì)胞含量的肝細(xì)胞癌無明顯差異。本研究與既往研究報(bào)道基本一致。由于CC-HCC更容易形成包膜，因此外科手術(shù)切除是消除含有包膜的病變的有效方法，從而延長患者生存期。但盡管外科手術(shù)切除對(duì)治療CC-HCC是有效的，但輔助治療，如放射治療，近年來也越來越受到關(guān)注。與普通型肝細(xì)胞癌相比，CC-HCC均具有良好的預(yù)后。

3.2 CC-HCC的MRI表現(xiàn)

既往學(xué)者主要是通過CT對(duì)CC-HCC影像特征進(jìn)行分析研究，MRI研究相對(duì)少見[5-7,12]。筆者根據(jù)本組影像資料并復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)CC-HCC的MRI表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)。在腫瘤一般特征中，CC-HCC多表現(xiàn)為單發(fā)，形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，且多位于肝右葉，部分腫瘤可位于肝臟邊緣處。本組37例CC-HCC與文獻(xiàn)報(bào)道類似。多數(shù)腫瘤體積較大，常常>5cm。本組37例CC-HCC最長徑≥5cm僅11例，占比30%，與文獻(xiàn)報(bào)道不同，但實(shí)際上各研究者觀察到腫瘤大小差異顯著，推測(cè)與各自所納入研究樣本量大小不一致有關(guān)[3-8,9]。本組有7例CC-HCC于T1WI正反相位上觀察到脂肪信號(hào)，表現(xiàn)為T1WI正相位等或稍高信號(hào)，反相位對(duì)應(yīng)區(qū)域見信號(hào)衰減，或在T1WI脂相上觀察到高信號(hào)區(qū)。CC-HCC瘤內(nèi)脂肪形成推測(cè)與該類腫瘤體積較大，腫瘤供血?jiǎng)用}不足和門靜脈供血減少導(dǎo)致細(xì)胞質(zhì)內(nèi)糖原和/或脂肪堆積增加有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤內(nèi)脂肪信號(hào)可能是CC-HCC的重要征象，但并非其特異性表現(xiàn)[13]。此外，CC-HCC亦可發(fā)生腫瘤破裂出血，但臨床相對(duì)少見，在MRI上表現(xiàn)為病灶形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊，出血在T1WI序列上呈稍高信號(hào)，T2WI呈等或低信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見腫瘤包膜連續(xù)性中斷，局部向外膨凸。本組有1例手術(shù)病理證實(shí)為CC-HCC破裂出血，MRI表現(xiàn)與既往報(bào)道一致[6]。CC-HCC在DWI序列上均呈不均勻高信號(hào)，ADC呈等或低信號(hào)，與普通型肝細(xì)胞癌所見類似。本組37例CC-HCC病灶A(yù)DC值為（1.09±0.31）×10-3mm2/s，與既往研究類似，但目前有關(guān)該類腫瘤的ADC值研究不多，其臨床意義有待進(jìn)一步研究[5]。大體病理標(biāo)本上，CC-HCC多可見由腫瘤外周肝竇及局部纖維化組成的環(huán)形包膜，其形成可能與CC-HCC預(yù)后較好有關(guān)。據(jù)Liu QY等[6]報(bào)道CC-HCC假包膜形成率較高，MRI是檢測(cè)HCC假包膜的可靠影像學(xué)檢查，表現(xiàn)為在門脈期和/或延遲期環(huán)繞病灶邊緣連續(xù)或斷續(xù)均勻光滑，境界清楚的環(huán)形強(qiáng)化。本組有27例CC-HCC觀察到假包膜樣強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合[5,11,13]。文獻(xiàn)報(bào)道[14]CC-HCC強(qiáng)化方式多樣，其主要與透明細(xì)胞比例密切相關(guān)，當(dāng)CC-HCC表現(xiàn)為典型“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式，提示其透明細(xì)胞所占比例較低，該種強(qiáng)化方式與普通型肝細(xì)胞癌強(qiáng)化類似，其中“快進(jìn)”即為動(dòng)脈期非環(huán)形明顯強(qiáng)化，形成的原因是腫瘤出現(xiàn)豐富新生血管，從而導(dǎo)致動(dòng)脈血流量增多以及未成熟血管通透性增強(qiáng)?！翱斐觥奔礊殚T脈期及實(shí)質(zhì)期的非周邊廓清，可歸因于肝臟實(shí)質(zhì)背景逐漸強(qiáng)化、腫瘤內(nèi)對(duì)比劑早期靜脈引流及腫瘤的門靜脈供血減少等[15]。相反，當(dāng)透明細(xì)胞比例較高時(shí)，腫瘤分化較好，表現(xiàn)為不典型“慢進(jìn)慢出”強(qiáng)化方式。本組有31例CC-HCC表現(xiàn)為典型“快進(jìn)快出”強(qiáng)化，6例表現(xiàn)為不典型“慢進(jìn)慢出”強(qiáng)化。除此之外，本組有3例于門靜脈期可見門靜脈充盈缺損，考慮為癌栓形成，2例于肝門區(qū)及腹膜后觀察到結(jié)節(jié)狀軟組織信號(hào)灶，術(shù)后病理證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。門靜脈癌栓形成是HCC的特征性生長模式，門靜脈侵犯是影響CC-HCC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此臨床實(shí)際工作中，雖然門靜脈癌栓及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)率低，但仍需注意觀察。

3.3 鑒別診斷

CC-HCC由于臨床少見，影像醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)缺乏，常常誤診為其他肝臟腫瘤。當(dāng)CC-HCC病灶內(nèi)含有脂肪組織時(shí)，需與其他含脂肝腫瘤相鑒別，如富脂型肝細(xì)胞癌和血管平滑肌脂肪瘤。富脂型肝細(xì)胞癌與CC-HCC的MRI表現(xiàn)類似，鑒別困難，但前者體積一般較CC-HCC小，通常表現(xiàn)出明顯脂肪沉積，在T1WI反相位上呈現(xiàn)彌漫性或局灶性信號(hào)衰減區(qū)，臨床上更常見于非酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎患者[16]。而血管平滑肌脂肪瘤屬于肝臟血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤的一種特殊類型，好發(fā)于中年女性，而CC-HCC好發(fā)于男性，常合并有肝硬化基礎(chǔ)疾病，且血管平滑肌脂肪瘤包膜少見，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)粗大畸形血管及引流靜脈早顯，有助于與CC-HCC進(jìn)行鑒別[17]。此外，CC-HCC還需與不典型肝血管瘤相鑒別，如硬化性血管瘤，后者一般無肝炎或肝硬化病史，好發(fā)于女性，在MRI平掃及增強(qiáng)檢查上，不典型肝血管瘤與CC-HCC部分征象存在重疊，但不典型肝血管瘤的平均ADC值往往高于CC-HCC，這一點(diǎn)對(duì)于區(qū)分其他肝臟惡性腫瘤具有一定的價(jià)值[18]。

綜上所述，CC-HCC在臨床及MRI圖像上具有一定的特征，多表現(xiàn)為肝右葉單發(fā)腫塊，形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，部分瘤內(nèi)可見脂肪信號(hào)，增強(qiáng)以典型快進(jìn)快出強(qiáng)化方式多見且?？梢娂侔訌?qiáng)化，熟悉該病MRI特點(diǎn)并結(jié)合臨床資料，有助于提高診斷準(zhǔn)確率，但確診仍有賴于病理及免疫組織學(xué)檢查。