代玉杰，林俞利，譚汝婷，劉 露，熊大經(jīng)，宋紅梅

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生，四川 成都 610075；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

熊大經(jīng)教授是當(dāng)代著名的中醫(yī)耳鼻咽喉科大家，從事臨床工作及教研50余年，積累了豐富的教學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)，在中醫(yī)耳鼻喉領(lǐng)域造詣?lì)H高，博聞強(qiáng)識(shí)，在繼承祖國醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上提出了“膽肺假說”、“膽主竇竅”學(xué)說、“鼻腔五度辨證”等學(xué)術(shù)思想，得到了廣大中醫(yī)同仁的認(rèn)可。吾有幸跟師于熊老，現(xiàn)簡單論述熊大經(jīng)教授部分學(xué)術(shù)思想。

1 “膽肺假說”

熊大經(jīng)教授之父熊雨田先生（1912-1963）提出了治療鼻淵的經(jīng)驗(yàn)方——吉雷通竅湯，全方歸肝膽經(jīng)者有黃芩、柴胡、薄荷、川芎、龍膽草等，歸肺經(jīng)者有黃芩、薄荷、白芷等，體現(xiàn)熊老先生“膽肺同治”的思想［1］。在此基礎(chǔ)上，熊大經(jīng)教授對(duì)鼻淵發(fā)病的特點(diǎn)進(jìn)行分析，最終提出“膽肺假說”。熊大經(jīng)教授在《素問·氣厥論》所記載的“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵，鼻淵者，濁涕下不止也”啟發(fā)下，通過觀察498例鼻竇炎患者的證型分布，最終證實(shí)其中72.89%的患者恰屬膽腑郁熱型，進(jìn)一步明確了鼻淵與膽的關(guān)系［2］。熊老閱讀諸多古代文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)早已有肺與鼻的關(guān)系的記載。肺主氣司呼吸，亦主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，開竅于鼻。《靈樞·五閱五使》云：“鼻者，肺之官也?！薄吨T病源候論·鼻生瘡候》亦云：“鼻是肺之候，肺氣通于鼻?！?鼻屬肺系，且為肺系之首，其前孔與外界相通，后孔經(jīng)頏顙、咽喉與肺相通，為呼吸之氣出入的通道?！鹅`樞·脈度》曰：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣?！倍鹅`樞·本神》則言：“肺氣虛則鼻塞不利”。熊大經(jīng)教授認(rèn)為肺之經(jīng)氣調(diào)暢則氣道宣通，鼻竅通利，嗅覺靈敏。肺位最高，對(duì)膽腑有制約調(diào)節(jié)作用，而肝膽為升降之樞，對(duì)肺的宣肅有調(diào)控作用，若膽氣郁滯，疏通泄降不及，勢必影響及肺［3］。由此，熊大經(jīng)教授提出“膽肺同主鼻”的觀點(diǎn)，并形成一個(gè)假說——膽肺假說：膽肺功能失調(diào)是引起鼻淵的主要原因，膽腑郁熱是鼻淵的重要證型［4］。

2 “膽主竇竅”學(xué)說

熊大經(jīng)教授在繼承古人醫(yī)學(xué)理論和父輩學(xué)術(shù)思想衣缽基礎(chǔ)上經(jīng)過40年的臨床實(shí)踐，還提出“膽主竇竅”學(xué)說。首先，鼻部及其附屬結(jié)構(gòu)具有“孔小、洞深、竇道狹窄，不易直接窺視”的特點(diǎn)，屬于“竇竅”范疇［5］。其次，鼻竅為孔竅器官，以通為用，喜通惡窒，而膽亦以通為用。另外，現(xiàn)代研究指出竇口鼻道復(fù)合體的引流和通氣障礙是引起鼻竇炎的重要機(jī)制，竇口狹小或阻塞是導(dǎo)致竇腔引流不暢、通氣困難的原因之一。熊大經(jīng)教授認(rèn)為，《辨證錄》所言“腦之竅通于鼻”，即腦居顱內(nèi)，頭面諸竅通于腦，膽上通于腦；腦為精髓之海，下通于頞，頞之下為鼻。宋代《圣濟(jì)總錄·卷一六》如是闡述：“夫腦為髓海，藏于至陰，故藏而不瀉，今膽移邪熱上入于腦，則陰氣不固，而藏者瀉矣，固腦液下滲于鼻，其證濁涕出不已，若水之有淵源也”。膽的功能失調(diào)可循經(jīng)反映于竇竅。熊大經(jīng)教授認(rèn)為竇竅形態(tài)中空類似于膽，同時(shí)，竇竅位于頭面部，屬陽竅，與膽相應(yīng)；另外，竇竅內(nèi)濕潤而潔凈，系于鼻而溢津于鼻，與膽腑藏守精華汁液功能相類。最終凝練出“膽主竇竅”學(xué)說的核心思想：竇竅屬膽，膽和則竇竅通利而司其職，膽腑失調(diào)則竅病叢生［6］。

3 從少陽論治耳鼻喉疾病

熊大經(jīng)教授提出“論治五官（主要指耳鼻咽喉）疾病，當(dāng)從少陽立論”。熊老認(rèn)為肝主疏泄，通而不滯，散而不郁，維持全身氣機(jī)通暢，膽以通降為順，肝膽互為表里，少陽樞機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)如常，則全身氣機(jī)出入升降協(xié)調(diào)［7］。肝膽與五官之關(guān)系密切，足厥陰肝經(jīng)，上循喉嚨，入頏顙之竅，究于畜門 （ 指鼻孔） ；足少陽膽經(jīng)匯于睛明，夾鼻之山根部；肝與鼻梁相應(yīng)，膽與鼻梁兩側(cè)相應(yīng)［8］?！鹅`樞·經(jīng)別》記載：“少陽終者，耳聾……目系絕。”《靈樞·終始》謂：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵……傳為衄蔑瞑目?！庇纱丝梢?，少陽樞機(jī)不利、開合失司可致諸多五官疾病。熊大經(jīng)教授與黃元御“五臟之精氣，開竅于頭上，是謂五官”想法一致，認(rèn)為六腑清陽之氣，五臟精華之血，皆上注于頭面清竅，故精純之血上達(dá)五官之“清道”要暢通，五官自身血絡(luò)要宣通，清竅方能維持正常生理功能。病在五官，治在樞機(jī)，宜求之于少陽：運(yùn)樞機(jī)，升清陽，降濁陰，和清竅。治療方面，熊大經(jīng)教授認(rèn)為耳病應(yīng)“開肺通心，益脾滋腎，總以樞轉(zhuǎn)竅和為宜”，鼻病應(yīng)“膽肺同調(diào)在前，調(diào)脾益胃善后，前后未離少陽”，還提出以“和法——疏利肝膽，和解少陽”治療鼻淵；咽部疾病應(yīng)“和胃利膽，益氣生津，皆為竅通”［9］。故熊老臨床常以利肝膽，調(diào)氣機(jī)，運(yùn)樞機(jī)，通清竅為著眼點(diǎn)治療耳鼻喉疾病。

4 “鼻五度辨證”理論

熊大經(jīng)教授指出，中醫(yī)耳鼻喉科因其“孔小、洞深、竇道狹窄，不能直接窺視”的學(xué)科特征，常規(guī)的四診存在很多盲區(qū)，觀察鼻腔局部的細(xì)微變化，如顏色、形態(tài)、潤燥、分泌物等就顯得格外重要［5］。上世紀(jì)70年代中末期，熊大經(jīng)教授受生物全息論啟發(fā)，借助鼻內(nèi)鏡透徹觀察鼻腔結(jié)構(gòu)，以中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)五行學(xué)說和鼻正常解剖結(jié)構(gòu)、生理病理特點(diǎn)為基礎(chǔ)，整體與局部相聯(lián)系，宏觀與微觀相結(jié)合，最終提出“鼻全息論”之“鼻五度辨證”理論。熊老提出的“鼻全息論”，即鼻甲與鼻甲、鼻甲與臟腑之間發(fā)送和接收各種信息，使得局部和整體的有關(guān)信息相互影響?！鹅`樞·脈度篇》曰：“五臟常內(nèi)閱于上七竅也……”，五官為五臟駐頭面部的開合之樞。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“鼻者，肺之官也；目者，肝之官也；口唇者，脾之官 也；舌者，心之官也；耳者，腎之官也”。熊大經(jīng)教授認(rèn)為，五官諸疾乃五臟失調(diào)之外彰，是臟腑失調(diào)于內(nèi)，氣血失養(yǎng)于竅，經(jīng)絡(luò)失暢于外的表現(xiàn)［10］。而鼻竅屬五官之一，位于顏面中央，為全身臟腑氣血匯集之所，所謂“有諸內(nèi)，必形諸外”，臟腑之虛實(shí)盛衰必將反應(yīng)到鼻腔局部。熊老還提到一個(gè)概念：“鼻全息元”——任何一個(gè)鼻甲，在一定程度上體現(xiàn)了另外鼻甲和各臟腑系統(tǒng)整體信息，從而在鼻甲上都能分別得到臟腑整體的信息，即鼻包含著臟腑部分或全部信息?！端貑枴ち?jié)藏象論》：“天之廣，不可度，地之大，不可量?！迸K腑之深，不可測也，故以鼻之度，合臟之度?！氨俏宥缺孀C”是鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)的局部微觀辨證理論，熊大經(jīng)教授首次將鼻內(nèi)部結(jié)構(gòu)與五臟六腑相對(duì)應(yīng)。鼻分五度，分別為氣、樞、血、肉、髓度；分屬肺、肝膽、心、脾、腎，其中外鼻、鼻尖及鼻前庭應(yīng)脾屬肉度；下鼻甲、下鼻道應(yīng)肺屬氣度；中鼻甲、中鼻道應(yīng)肝膽屬樞度；鼻頂應(yīng)腎屬髓度；鼻中隔、利特爾氏區(qū)應(yīng)心屬血度。五官為五臟之外候，五臟之外候亦可再候五臟，充分體現(xiàn)出局部與整體的統(tǒng)一性［11］。在傳統(tǒng)四診的基礎(chǔ)上，配合使用“五度辨證”，提高臨床辨證的準(zhǔn)確性。熊大經(jīng)教授認(rèn)為，“度”體現(xiàn)的是一種動(dòng)態(tài)平衡。從某個(gè)角度講，陰陽的對(duì)立統(tǒng)一就是度。如果用一種形態(tài)來衡量度適宜的狀態(tài)，那就是自然。熊老提出“五度辨證”的概念，乃為時(shí)時(shí)自醒中醫(yī)鼻科的局部辨證須遵從“道法自然，從陰陽而生”的基本觀點(diǎn)［12］。

5 小 結(jié)

熊大經(jīng)教授結(jié)合多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)劉河間所著論述中有關(guān)“耳聾治肺”的論點(diǎn)，對(duì)前人的理論思想作出升華、擴(kuò)展，還提出了治療耳科疾病之“咽鼓管屬肺，鼓膜屬肝，鼓室屬脾，內(nèi)耳屬心腎”的臟腑辨證原則，這些論述對(duì)于耳科學(xué)說的發(fā)展作出了貢獻(xiàn)［13］。