朱承裕

貴港愛眼醫(yī)院 廣西 貴港 537100

慢性鼻-鼻竇炎(CRS)合并鼻息肉具有十分復(fù)雜的致病因素，臨床研究結(jié)果提示細(xì)菌與變態(tài)反應(yīng)等均可能導(dǎo)致CRS的發(fā)生與發(fā)展，但究其根本總體還是因鼻腔內(nèi)不良結(jié)構(gòu)導(dǎo)致[1]。就目前條件下臨床主張手術(shù)是治療CRS伴息肉的有效治療方法，但目前臨床關(guān)于手術(shù)操作過程中是否保留中鼻甲尚未形成統(tǒng)一的定論[2]。文章就慢性鼻炎鼻竇炎伴鼻息肉手術(shù)中鼻甲的處理研究進(jìn)展做一綜述報(bào)道如下:

一、中鼻甲的解剖結(jié)構(gòu)與生理作用

CRS是因多種病因交互作用導(dǎo)致發(fā)病的，患病率高，嚴(yán)重影響患者身心健康與正常生活，疾病是鼻腔與鼻竇黏膜的炎癥反應(yīng)，臨床癥狀包括頭痛、流涕、嗅覺障礙、鼻塞、部分伴息肉等，明顯困擾患者正常生活、工作、學(xué)習(xí)，甚至可能阻礙社交能力，因此必須早期采取治療措施[3]。有研究提示鼻腔異常解剖結(jié)構(gòu)可較大影響鼻腔內(nèi)疾病與診療效果。中鼻甲是鼻腔與鼻竇的解剖屏障，是呼吸的必要通道，中鼻甲能否發(fā)揮正常功能也決定了能否順暢呼吸、大腦供血供氧[4-5]。中鼻甲是鼻-鼻竇中負(fù)責(zé)連通內(nèi)外、承上啟下的重要結(jié)構(gòu)，位置在于鼻中隔與鼻腔外側(cè)壁間，鼻中隔與鼻道竇口復(fù)合體內(nèi)側(cè)、中、下鼻甲構(gòu)建大三角形結(jié)構(gòu)狀態(tài)[6]。中鼻甲功能是否正常也在較大程度上決定了能否順暢呼吸，可能影響供血供氧效果。解剖學(xué)研究結(jié)果顯示有一層纖毛上皮覆蓋中鼻甲外側(cè)黏膜表面，而其黏膜下層與纖毛叢內(nèi)分布大量漿液腺與分泌細(xì)胞[7]。中鼻甲中分布豐富的可生成抗體的腺體，結(jié)合中鼻道的分泌物可發(fā)揮維持中鼻甲內(nèi)潤澤作用，可吸附吸入空氣中的有害物質(zhì)[8]。中鼻甲與鼻中隔共同形成嗅裂，可維持正常的嗅覺，臨床認(rèn)為中鼻甲是各竇口與中鼻道的首個(gè)保護(hù)器官組織，如果中鼻甲功能遭到破壞，即可導(dǎo)致患者出現(xiàn)鼻塞、頭痛、頭暈等癥狀，嚴(yán)重影響生活；手術(shù)操作中選擇切除還是完整保護(hù)依然存在較大爭議[9]。

二、切除中鼻甲的相關(guān)研究

鼻內(nèi)鏡手術(shù)中如處理中鼻甲操作不當(dāng)即可能導(dǎo)致中鼻道引流不暢、中鼻道狹窄等問題，導(dǎo)致術(shù)后鼻腔沖洗效果不佳、局部用藥不到位，甚至可能引發(fā)芽泡生長、術(shù)腔感染、延長上皮化進(jìn)程等，如病情嚴(yán)重還可能導(dǎo)致粘連中鼻甲情況[10]。有研究提出鼻內(nèi)鏡手術(shù)后發(fā)生鼻腔粘連風(fēng)險(xiǎn)明顯較高，可導(dǎo)致竇腔病變，部分患者甚至可能需要接受二次手術(shù)治療。有研究提出切除部分中鼻甲，可減少鼻息肉生長、減少阻塞的鼻腔黏膜面積，導(dǎo)致復(fù)發(fā)時(shí)間延長，降低內(nèi)鏡評分[11]。有研究認(rèn)為如果中鼻甲存在變異解剖結(jié)構(gòu)，且已出現(xiàn)病變不可逆的情況，影響鼻竇與鼻腔正常通氣與引流，需要給予手術(shù)切除，確保寬敞中鼻道口[12]。有研究認(rèn)為控制多種混合因素后認(rèn)為中鼻甲切除的內(nèi)鏡評分低于中鼻甲保留的患者，切除中鼻甲可減少鼻腔粘連，改善鼻竇引流，增加手術(shù)視野，有利于術(shù)后鼻內(nèi)鏡復(fù)查[13]。

三、主張保留中鼻甲

3.1 保留中鼻甲的優(yōu)勢

有研究提出術(shù)中可盡量保留中鼻甲，維持其生理功能，促進(jìn)恢復(fù)術(shù)后鼻腔正常功能，降低并發(fā)癥、術(shù)后流涕、鼻塞等主觀癥狀風(fēng)險(xiǎn)[14]。

3.2 保留中鼻甲預(yù)防粘連的方法

3.2.1 切除中鼻甲外側(cè)壁

慢性鼻-鼻竇炎患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療時(shí)切除中鼻甲外側(cè)壁，既保護(hù)鼻腔解剖結(jié)構(gòu)，可保證寬敝的中鼻道，可降低粘連風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后換藥、局部沖洗、縮短隨訪時(shí)間。

3.3 縫合中鼻甲與制造粘連帶

研究認(rèn)為中鼻甲-鼻中隔具有簡單的縫合操作，可預(yù)防外漂中鼻甲，鼻甲-鼻中隔縫合操作具有實(shí)用、操作簡單、穩(wěn)定鼻甲位置等特點(diǎn)，從而形成持久開放的中鼻道，預(yù)防復(fù)發(fā)鼻竇炎[15]。

3.4 填塞中鼻道

鼻內(nèi)鏡手術(shù)后堵塞中鼻道可預(yù)防中鼻道粘連。

3.5 保留中鼻甲基板水平骨性結(jié)構(gòu)

有研究認(rèn)為盡可能保留中鼻甲基板水平部可維持穩(wěn)定的中鼻甲，降低粘連與中鼻甲外漂風(fēng)險(xiǎn)，保證穩(wěn)定的中鼻甲支點(diǎn)，也可切除中鼻甲基板水平部[16]。

四、處理方法不同對嗅覺的影響

4.1 影響嗅覺預(yù)后的相關(guān)因素

鼻腔內(nèi)分布豐富的神經(jīng)末梢纖維與嗅覺細(xì)胞，互相交融連接且沒有明顯的界限，呼吸上皮與嗅覺也交融連接，不存在明顯界限；患者的嗅覺程度受到手術(shù)后鼻塞程度、年齡、變應(yīng)性反應(yīng)等因素影響。有研究認(rèn)為患者的嗅覺恢復(fù)程度與CRS病程、患者感受、變態(tài)反應(yīng)等密切相關(guān)；對合并重度嗅覺障礙的患者而言，術(shù)后有超過半數(shù)的患者嗅覺功能未出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，與病程漫長導(dǎo)致嗅上皮不可逆的變化關(guān)系密切。臨床針對是否切除中鼻甲對術(shù)后嗅覺功能的影響尚未統(tǒng)一觀點(diǎn)。

五、處理特殊患者的鼻中甲

臨床針對難治性鼻竇炎鼻息肉患者開展第一次手術(shù)時(shí)通過鼻內(nèi)鏡手術(shù)輔助清理鼻竇鼻腔，進(jìn)行修整操作，有研究認(rèn)為通過鼻內(nèi)鏡下鼻丘徑路額竇開放聯(lián)合切除中鼻甲方法可行性高，可徹底清除病變組織，開放鼻竇，為鼻腔重新構(gòu)建一條引流通道，提高療效，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。臨床針對合并哮喘的CRS合并鼻息肉患者建議采取切除中、上鼻甲的術(shù)式，可在一定程度上改善嗅覺功能。

六、小結(jié)

CRS合并鼻息肉是常見的鼻腔黏膜炎癥疾病，有資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示成年人患病率達(dá)到16.2%，經(jīng)過長時(shí)間的炎癥刺激會(huì)引起鼻腔黏膜水腫、鼻甲增生肥大、鼻竇引流異常，導(dǎo)致臨床癥狀出現(xiàn)，已經(jīng)引起臨床廣泛關(guān)注。臨床主張運(yùn)用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，手術(shù)具有微創(chuàng)、盡量保留正常鼻部黏膜等優(yōu)勢，術(shù)后竇腔瘢痕風(fēng)險(xiǎn)低，可促進(jìn)恢復(fù)鼻腔鼻竇通氣引流功能。

CRS疾病經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療效果樂觀，術(shù)前臨床醫(yī)師需要詳細(xì)詢問患者病史，評估是否合并鼻息肉、能否長期應(yīng)用鼻減充血?jiǎng)?、是否合并慢性變?yīng)性鼻炎、有無前期鼻竇炎手術(shù)史等，加強(qiáng)術(shù)后隨訪與復(fù)查，提高手術(shù)療效。鼻內(nèi)鏡手術(shù)中需要注意如下問題:部分合并中鼻甲息肉、鼻中隔偏曲、異常解剖結(jié)構(gòu)、中鼻甲肥大等情況，術(shù)中需要切除部分中鼻甲，保證清晰手術(shù)野，降低鼻腔側(cè)壁粘連、中鼻甲與鼻中膈粘連風(fēng)險(xiǎn)，明顯改變鼻塞癥狀。鼻內(nèi)鏡手術(shù)的關(guān)鍵在于改善鼻腔鼻竇引流情況，手術(shù)醫(yī)師必須熟悉鼻腔與鼻竇解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中認(rèn)真、仔細(xì)、輕柔操作，準(zhǔn)確清除病變組織，盡可能保留正常的鼻腔、鼻竇內(nèi)黏膜，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)鼻腔鼻竇正常生理功能。CRS最主要的致病因子為鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)不良，中鼻甲主要功能包括維持正常鼻腔鼻竇功能，臨床針對現(xiàn)代鼻內(nèi)鏡手術(shù)中如何處理中鼻甲及術(shù)后療效等問題尚未形成完全統(tǒng)一的意見。臨床中主張切除中鼻甲的觀點(diǎn)認(rèn)為科學(xué)切除中鼻甲可為手術(shù)擴(kuò)充視野，方便手術(shù)操作，有助于提升術(shù)后患者生活質(zhì)量，恢復(fù)嗅覺功能，降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，效果樂觀。而主張保留中鼻甲的觀念則提出手術(shù)中需盡量保留中鼻甲，可最大化降低生成術(shù)腔肉芽風(fēng)險(xiǎn)、阻止復(fù)發(fā)，保留中鼻甲正常的生理功能，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，可以通過中鼻甲縫合方法改進(jìn)中鼻甲粘連問題。臨床仍然需要通過進(jìn)一步研究驗(yàn)證CRS伴息肉手術(shù)中切除中鼻甲的利弊。