龍 旺，王誠喜

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士研究生，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬衡陽醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖南 衡陽 421001）

咳血表現(xiàn)為血液由肺絡(luò)經(jīng)氣管，到口腔而咳出；多為純血鮮紅，間夾泡沫，或痰中帶血，或痰血相兼的癥狀，亦稱為咯血［1］。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為多種疾病都會(huì)引起咳血癥狀出現(xiàn)，尤以呼吸系統(tǒng)疾病臨床多見，比如支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張或肺癌等。

王誠喜教授為湖南省名中醫(yī)，從醫(yī)30余年，在中西醫(yī)方面對呼吸系統(tǒng)疾病有其獨(dú)特的見解及臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其在中醫(yī)治療咳血上有其獨(dú)特的臨床思維。氣為血之帥，腎主先天之精而掌先天之氣，脾胃運(yùn)化水谷精氣與肺吸入自然清氣而成后天之氣。肺脾腎三臟相生相克，協(xié)調(diào)氣機(jī)，若三臟失衡，則易使氣機(jī)上逆，引發(fā)咳嗽、咯血之癥。王誠喜教授認(rèn)為肺脾腎不足是長期咳嗽伴咯血，久病纏綿不愈的重要病機(jī)，因此常從肺脾腎三臟入手治療咳血，用藥也別具一格。

1 病因病機(jī)

肺為嬌臟，處臟腑之上源，故為華蓋之腑；肺葉嬌嫩，通過口鼻與外界直接相通，肺喜潤惡燥、喜清惡濁、不耐寒熱，易受外邪侵?jǐn)_。邪氣侵肺，肺失清肅之功，肺氣上逆，咳嗽作，傷其肺絡(luò)，血溢于外，故而咳血。然咳血除外邪傷肺外，也有內(nèi)傷干肺的病因。咳血并不只關(guān)乎肺，與人體其他臟腑之間聯(lián)系也十分密切。

1.1 四時(shí)邪氣，外侵于肺

《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·四時(shí)氣第十九》中謂“……夫四時(shí)之氣，各不同形，百病之起，皆有所生……”六淫邪氣中風(fēng)為六淫之首，百病之長，常兼合它邪傷人?！端貑枴ぬ庩柮髡摗酚涊d“……傷于風(fēng)者，上先受之……”若風(fēng)兼寒邪則為風(fēng)寒之邪，風(fēng)兼熱邪則為風(fēng)熱之邪，風(fēng)兼燥邪則為風(fēng)燥之邪，風(fēng)兼濕邪則為風(fēng)濕之邪，如果風(fēng)遇火則為風(fēng)火，風(fēng)邪襲人，終歲常在，肺為嬌臟，易受其擾。而外邪所致的咳血中，尤以風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥、風(fēng)火之邪多見。又因四時(shí)邪氣，皆可化火，上灼于肺，肺氣上逆，肅降失司，肺絡(luò)受損，血溢脈外，或見痰中帶血，或見口吐鮮紅血液。

1.2 內(nèi)傷于肺，陰液虧損

唐容川《血證論·咳嗽》道：“血者，火化之陰汁；津者，氣化之水液……水不濟(jì)火，則血傷；血不養(yǎng)氣，則水竭。水竭則津不澤肺……致咳嗽。”唐容川也明確提到：“肺主氣……故咳血屬之于肺?！比艘簧碇畾馀c呼吸之氣皆為肺之所主，肺體喜潤，故肺葉豐腴，肺體常有津液，如若肺內(nèi)津液不足，傷其陰分，血屬陰，陰血內(nèi)耗，陰虛則火盛，火邪內(nèi)生，火性炎上，熱迫血妄行，伴咳而出則咳血［2］。肺為嬌臟，若肺肅降失司，則金不制木，肝火上炎，出現(xiàn)木火刑金，灼傷肺葉，亦作咳血狀。又肺雖主氣，但氣根于腎，若腎偏虛，化氣無源，納氣無根，則易氣短而喘，金水相生，此時(shí)必肺腎兩虛，若一臟津液虧或陰虛火旺，則易熱燔肺絡(luò)而咳血。從經(jīng)絡(luò)走向而言，肺起于中焦，但中焦為脾胃所在，葉天士曾云“脾升則健，胃降則和。”脾胃乃氣機(jī)升降樞紐，若升降失司，則上關(guān)乎肺，上逆作咳。若脾氣虧虛，氣不統(tǒng)血，血不歸經(jīng)，亦可成血證［3］。而隨著生活條件的改善，人們燈紅酒綠、夜夜笙歌、暴飲暴食的生活已在不知不覺中成為一種主流，在無形中一點(diǎn)點(diǎn)侵蝕著我們正常的身體機(jī)能，故筆者隨王誠喜教授侍診過程中，多見于因脾胃內(nèi)傷，升降失司，腎氣不固，肺失清肅，氣機(jī)上逆而發(fā)的咳血之癥。

2 治則治法

2.1 祛邪宜肅降，不宜宣散

咳血多由風(fēng)、寒、燥、火等外邪引動(dòng)，肺失肅降而發(fā)?？v古搏今，眾醫(yī)家認(rèn)為邪不去則血不寧，宣散為動(dòng)，肅降為靜。但過用宣散之品會(huì)使出血加重，肅降之藥才可止血寧血。民國張簡齋先生在他所記載的醫(yī)案中，治療肺病除辨寒熱、虛實(shí)外，尤其注重肺之氣機(jī)，在用藥上也可看出肅降之法貫穿始終［4］。所以臨床治療咳血時(shí)，祛邪應(yīng)以肅降為主，不可過用宣散之品，散其正氣，適得其反。

2.2 止血宜清潤，不宜溫燥

咳血之癥臨床上熱多寒少，因熱為陽邪，其性燔灼趨上，易傷津耗氣，灼傷脈絡(luò)，血溢于外而發(fā)為咳血。而清潤之品用之，就如炎炎酷暑那清風(fēng)拂面，可使熱慢慢褪去而血寧。但也不可過用苦寒，以防傷中而加重咳血［5］。在葉天士治療咳血的醫(yī)案中，即使對于寒邪侵肺，但熱象明顯的病人，也多采用清涼解表法，使邪氣徐徐除之，方藥中多用桑葉、蘇梗清熱解表，杏仁、浙貝宣肺止咳，玉竹、北沙參潤肺生津，從其用藥中不難發(fā)現(xiàn)對于咳血病的治療，在辨證基礎(chǔ)上，不可太過用溫燥之品，因溫燥之品易灼傷肺之津液，所以，咳血患者宜清潤，不宜溫燥，以防燥邪傷陰，使咳血加?。?］。

2.3 治痰宜運(yùn)化，不宜收斂

津血同源，痰為津液病理狀態(tài)。咳血多表現(xiàn)為痰中帶血或痰血相兼，故痰與血的關(guān)系為津液與血液的關(guān)系。而唐容川《血證論·咳血》中也提出“夫咳血之證，未有不與痰為緣者”。有言道：生痰助咳血。若肺中有痰飲實(shí)熱，痰飲壅塞氣道，肺氣失宣，氣郁于內(nèi)，郁而化熱，肺氣上逆，火熱燔灼肺絡(luò)，則出現(xiàn)乃至加重咳血之癥。又有言道：咳血催痰生。肺處上焦，若肺中咳血，上焦陰不制陽，血虛而火盛，火旺則煉結(jié)肺之津液，凝為痰飲之邪。同樣，肺虛而作的咳血，無法正常將津液布澤全身，輸至下焦，金水相生失調(diào)，腎氣無法蒸化水液，津液滯于體內(nèi)，久郁成火，火沸為痰。所以有“失血之人，陰虛火旺，燥氣生痰”之說［7］。若痰熱膠著，清熱化痰便為治血第一要義，切勿收斂，以防邪留于內(nèi)，痰壅于肺，從而加重咳血。

2.4 消瘀宜和養(yǎng)，不宜攻伐

《血證論·吐血》中提及“經(jīng)隧之中，既有瘀血踞住，則新血不能安行……故以去瘀為治血要法。”此外，《血證論》中還指出“瘀血……必亟為清除，以免后來諸患?！庇纱丝梢姡购?，經(jīng)脈中已動(dòng)之血，不能回于脈內(nèi)正常運(yùn)行，則成血瘀，治當(dāng)以消瘀。舊血不去，新血不生，雍塞氣道，阻滯氣機(jī)，久而成瘀，而消瘀之藥宜用和營止血之法，當(dāng)選當(dāng)歸、生地和熟地之品，切不可過于攻伐，傷其正氣。

2.5 固本宜兼顧，不宜獨(dú)取

咳血經(jīng)化痰、攻邪及消瘀后，正氣易受其害；再則，大量或反復(fù)出血后，必然易引起氣血兩虛。但是，補(bǔ)虛之法，不可獨(dú)取其一?！独硖撛b·治虛有三本》中有云：“治虛有三本，肺脾腎是也?！币虼?，在咳血日久后，其正氣虧虛，應(yīng)注重肺脾腎三臟，益腎精，健中州，潤肺金，辨證立法。根據(jù)王誠喜教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)，固本多以脾為主，脾胃為后天之本，重視脾胃功能，咳血造成失血，久而氣隨血虛，氣虛后脾不統(tǒng)血，又會(huì)加重咳血，如此循環(huán)往復(fù)，必成大肉漸消狀。《理虛元鑒·論勞嗽吐血能治不能治大旨》提到“血癥……以大肉不消者，其病輕；大肉漸消者，其病重；若大肉脫盡者，萬無生理。”又道“既消而脾胃猶強(qiáng)，藥食滋補(bǔ)，大肉漸長起，則猶可治?！鼻宕~天士治療多用涼潤之法，但在他醫(yī)案中也記錄了治療肺癆咳血日久癥的扁豆散，方中多用白術(shù)、人參、白扁豆、生姜滋養(yǎng)脾胃之功，輔以半夏、枇杷葉宣肺化瘀，檳榔調(diào)理氣機(jī)，白茅根斂肺止血［8］。由此可見，補(bǔ)脾利肺在眾醫(yī)家治療法則中，都是不可或缺的一環(huán)。而王誠喜教授臨床治則，也多以治脾為本，增強(qiáng)脾胃運(yùn)化之功，再加補(bǔ)腎潤肺之藥，肺脾腎三臟同治，從而達(dá)到固本祛邪之效。

3 驗(yàn)案舉隅

彭某，女，68歲，2020年11月23日初診。反復(fù)咳血10年，再發(fā)5天?；颊呔売?0年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，伴痰中帶血、色淡紅，每次咳血量約2mL，1天約2～3次，自行口服克咳片及云南白藥后咳血緩解，遂未行進(jìn)一步系統(tǒng)治療。但癥狀仍易反復(fù)，5天前因受寒后咳嗽癥狀加重，伴咳吐鮮紅色血色痰，每次咳血量約3mL，一天約10次左右，休息及口服克咳片及云南白藥后未見明顯好轉(zhuǎn)。查肺部CT提示雙肺多樣性病變（以右肺上葉為主），性質(zhì)待定（肺TB？其他）；右肺下葉部分病變內(nèi)小囊狀透亮影，考慮輕度支擴(kuò)可能。咳血約3mL、色鮮紅，伴頭暈、面色潮紅，精神欠佳，神疲乏力，納寐差。既往無肺結(jié)核、下肢靜脈血栓、肝炎病史，無高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病病史。子女及配偶體健，無家族遺傳病史。生活作息規(guī)律，無煙酒史。查胸廓對稱無畸形，肋間隙正常，雙肺呼吸動(dòng)度均等，右肺叩診成濁音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。舌質(zhì)紅有齒痕、苔薄而少，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷為咳血。證屬脾氣虧虛，陰虛肺熱。治以健脾益氣，滋陰潤肺，寧絡(luò)止血。方用百合寧血湯加減。百合30g，北沙參15g，黨參20g，白術(shù)15g，生地黃20g，熟地黃20g，浙貝母10g，當(dāng)歸15g，甘草5g，白芍15g，白及20g，白茅根20g，三七粉10g，法半夏10g，陳皮10g，黃芩10g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚兩次溫服。二診，咳嗽較前明顯好轉(zhuǎn)，偶有咳痰，咳白稀痰，痰中帶血較前改善，每次約2mL，1天3～4次，現(xiàn)偶有痰中帶血，精神好轉(zhuǎn)，納食增加。效不更方，在原方上加茯苓20g健脾利濕，繼服14劑。三診，基本不咳，未訴咯血，精神可，偶有頭暈乏力之癥，納可，夜寐欠安，二便調(diào)。原方去白及、白茅根、三七粉，加黃芪30g、阿膠10g補(bǔ)氣養(yǎng)血。服藥后諸癥明顯改善，隨診1年癥狀控制良好。

按：患者以咳血為主癥，結(jié)合病史及輔助檢查，西醫(yī)診斷考慮為支氣管擴(kuò)張癥，歸屬中醫(yī)“血證之咳血”范疇。王誠喜教授認(rèn)為本病反復(fù)發(fā)作，病程日久，傷其氣之根本，病位在肺，土（脾）為金（肺）之母，水（腎）為金（肺）之子，肺病日久易涉及脾、腎兩臟。再則患者為老年女性，天癸已竭，脾胃虛弱，肺本受邪，土不生金，肺脾兩虛，營衛(wèi)之氣不足，易受外邪所侵，從而使病情反復(fù)，且患者年老體衰，腎精損，母（肺）病及子（腎），致使腎陰無力上滋肺陰，虛火獨(dú)旺，上燔肺絡(luò)，迫血妄行，溢于脈外，而發(fā)咳血。故辨為脾氣虧虛，陰虛肺熱之證。方用自擬方百合寧血湯加減，方中生、熟地同用滋補(bǔ)肺腎之陰，百合、北沙參滋潤肺陰，浙貝清熱化痰止咳，當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血斂肺止咳，黨參、白術(shù)補(bǔ)脾益氣，白茅根、白及、三七粉止血，黃芩清降虛火，法夏、陳皮理氣燥濕化痰，佐以甘草調(diào)和諸藥。全方共奏健脾益氣，滋陰潤肺，寧絡(luò)止血之功。在王誠喜教授用藥中，多用北沙參，因北沙參較南沙參而言，其甘淡性涼，清養(yǎng)肺胃之功較強(qiáng)，對肺胃陰虛有熱患者較為適用，此方中生地黃與熟地黃同用，生地黃用以截?cái)嘀?，因出血后血容量不足，生地黃可以滋陰止血，迅速補(bǔ)足津液，維持血容量，防治疾病轉(zhuǎn)入厥陰；而熟地黃味厚性溫，為陰中之陽藥，入肝腎而功專養(yǎng)血滋陰，王誠喜教授用熟地治療咳血，乃采用金水相生之理，用熟地補(bǔ)腎益精，益腎納氣，熟地又有養(yǎng)血之功，可配合生地快速調(diào)整人體機(jī)能，當(dāng)然，方中也加了陳皮以防治熟地礙胃，健脾理氣，入肺脾二經(jīng)，引藥直達(dá)病所。而三七粉和當(dāng)歸的運(yùn)用合理的解釋了止血不留瘀的治療原則。故恩師王誠喜教授在用藥上步步為營，整體兼顧，取得較好療效。