費(fèi)永光，岑瑞祥

(1.赤壁市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖北 赤壁 437300；2.鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院/湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科)

慢性肥厚性鼻炎(chronic hypertrophic rhinitis，CHR)是由于長期炎癥刺激導(dǎo)致鼻黏膜、黏膜下或骨質(zhì)肥厚增生為特點(diǎn)的鼻腔慢性炎癥，通常以下鼻甲肥厚為特征，阻礙鼻腔通氣引流，導(dǎo)致鼻塞、嗅覺下降、流涕和頭痛等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響患者生活質(zhì)量，保守治療無效者常需手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方法主要包括微波、冷凍、激光及下鼻甲部分切除術(shù)等，這些術(shù)式均由前鼻鏡進(jìn)行，具有術(shù)野不清、正常鼻腔功能損傷大、并發(fā)癥多及恢復(fù)慢等缺點(diǎn)[1]。隨著功能性鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用以及鼻微創(chuàng)外科的發(fā)展，鼻科醫(yī)師意識(shí)到去除病變的同時(shí)保護(hù)正常鼻甲結(jié)構(gòu)和生理功能同樣重要[2]。下鼻甲黏膜下黏膜或骨質(zhì)切除效果較可靠[3]，Passali等[4]認(rèn)為此手術(shù)方法應(yīng)作為下鼻甲的首選術(shù)式。改良鼻內(nèi)鏡下改良下鼻甲成形術(shù)(即橫行切口的黏骨膜下鼻甲骨部分切除術(shù))具有易于縫合止血、下鼻甲術(shù)后不易反彈、對(duì)下鼻甲黏膜損傷小的優(yōu)點(diǎn)，近年來逐漸受到青睞[5]。我們運(yùn)用鼻內(nèi)鏡下改良下鼻甲成形術(shù)和傳統(tǒng)的下鼻甲部分切除術(shù)對(duì)CHR的術(shù)后臨床療效進(jìn)行比較，以期指導(dǎo)CHR的臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2017年6月至2020年9月在赤壁市人民醫(yī)院耳鼻喉科進(jìn)行手術(shù)治療并在術(shù)后6個(gè)月返院復(fù)查的CHR患者，共80例，其中男53例，女27例；年齡23～65歲，平均45歲。所有患者經(jīng)使用藥物治療無效且符合CHR的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，術(shù)前所有病人均經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡和鼻部CT檢查，結(jié)果提示下鼻甲骨內(nèi)移高拱和(或)骨性增生，且均不伴有顯著的黏膜肥厚。排除變應(yīng)性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻竇炎、鼻息肉、鼻腔或鼻竇腫瘤。將患者按數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組：A組和B組，每組各40例，A組進(jìn)行鼻內(nèi)窺鏡改良下鼻甲成形術(shù)(即黏骨膜下鼻甲骨成形術(shù))，B組進(jìn)行下鼻甲部分切除術(shù)(外折下鼻甲加切除部分肥厚黏膜)。兩組年齡、性別、體重、BMI、病程時(shí)間、鼻腔血管收縮劑使用時(shí)間等一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法

兩組均取仰臥位局麻手術(shù)，均系同一醫(yī)師操作。A組患者進(jìn)行改良下鼻甲成形術(shù)，手術(shù)方法如下：鼻內(nèi)鏡(德國KARLSTORZ O鏡)下1%丁卡因+1/20 000腎上腺素混合液行鼻黏膜表面麻醉3次，同時(shí)1%丁卡因+1/20 000腎上腺素混合液再于下鼻甲黏膜下、黏骨膜下浸潤麻醉，共20min。小球刀于下鼻甲內(nèi)側(cè)面中部作長約2cm的橫行切口，切透黏骨膜下，鈍性分離黏骨膜，暴露下鼻甲骨質(zhì)，如骨質(zhì)增生肥厚則剪除部分下緣下鼻甲骨質(zhì)，約占整個(gè)下鼻甲骨二分之一或者三分之一部分；如下鼻甲骨高拱則行骨折外移，并適情剪除下鼻甲骨下緣，不超過三分之一。復(fù)位好黏膜，持針器夾住細(xì)針尾巴側(cè)向進(jìn)針，5-0微橋縫線間斷縫合切口1至2針。B組患者進(jìn)行下鼻甲部分切除術(shù)，手術(shù)方法如下：鼻內(nèi)鏡下1%丁卡因+1/20 000腎上腺素混合液表面麻醉3次，下鼻甲外折后，鼻甲剪(德國KARLSTORZ O°鏡)將鼻甲肥厚游離緣切除。

兩組患者術(shù)后均行Merocel高膨脹止血海綿(美國Medtronic-Xomed公司)，雙側(cè)鼻腔填塞，24～36h取出。術(shù)后48h內(nèi)酌情給予雙氯芬酸鈉(50mg/粒，湖北東信藥業(yè))塞肛止痛。1周內(nèi)禁止劇烈活動(dòng)。2個(gè)月內(nèi)配合桉檸蒎腸溶軟膠囊(切諾，北京九和藥業(yè))口服、生理性海鹽水鼻炎噴劑(鼻朗，浙江朗柯生物)，鼻腔干燥及結(jié)痂者給予鼻腔沖洗或用油劑滴鼻[7]，如小兒魚肝油滴劑，具體用法參照說明書。

1.3 療效判定

術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月返院復(fù)查，進(jìn)行鼻內(nèi)窺鏡和鼻部CT檢查以評(píng)估手術(shù)療效[8]。治愈：鼻內(nèi)鏡下觀察下鼻甲上皮化，形態(tài)正常，鼻腔通暢，鼻塞消失；好轉(zhuǎn)：下鼻甲上皮化，輕微鼻塞；無效：下鼻甲仍大，鼻腔黏膜肥厚，鼻塞癥狀不緩解。治愈和好轉(zhuǎn)為有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組恢復(fù)情況比較

A組術(shù)后鼻腔通氣時(shí)間、黏膜恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后藥物治療時(shí)間和病情恢復(fù)時(shí)間均短于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和拔除膨脹海綿時(shí)間兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

表2 兩組恢復(fù)情況比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的比較

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率A組少于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩種術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)的比較[n(%)，n=40]

2.3 手術(shù)療效的評(píng)價(jià)

術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月A組有效率均高于B組(P均<0.05)，提示鼻內(nèi)鏡下改良下鼻甲成形術(shù)治療CHR的效果顯著優(yōu)于下鼻甲成形術(shù)。見表4。

表4 兩種術(shù)式對(duì)CHR的療效比較[n(%)，n=40]

3 討 論

根據(jù)臨床癥狀、病史、鼻內(nèi)鏡檢查、1%麻黃素液收縮效果、鼻腔CT檢查可確診CHR。本研究患者術(shù)前均進(jìn)行了鼻內(nèi)鏡和鼻腔CT檢查，鼻內(nèi)鏡可以了解鼻腔局部結(jié)構(gòu)，對(duì)黏膜形態(tài)的判斷有清楚的掌握，鼻竇CT可以了解鼻腔竇腔及下鼻甲骨質(zhì)及軟組織情況，為手術(shù)提供了前期的感性認(rèn)識(shí)。

CHR主要以下鼻甲減容術(shù)來恢復(fù)鼻腔通氣引流目的，以此演變的手術(shù)方式很多，如下鼻甲骨折外移術(shù)、下鼻甲部分切除術(shù)、下鼻甲黏膜下黏膜或骨質(zhì)切除術(shù)、下鼻甲射頻消融術(shù)、聚焦超聲刀下鼻甲成形術(shù)等。但無論選擇哪種術(shù)式，都要需遵循以下原則[9]：①解除鼻阻塞，恢復(fù)正常鼻阻力；②保護(hù)鼻黏膜，恢復(fù)正常鼻甲形態(tài)；③手術(shù)簡單易行；④減少術(shù)后并發(fā)癥。

對(duì)于不伴有顯著黏膜肥厚的鼻炎患者，傳統(tǒng)的下鼻甲成形術(shù)是切除部分下鼻甲骨及其外側(cè)黏膜，將下鼻甲內(nèi)側(cè)黏膜向外側(cè)覆蓋裸露骨面。該術(shù)式可較大程度保留下鼻甲內(nèi)側(cè)黏膜表層不受損傷的同時(shí)縮小下鼻甲體積，治療鼻塞療效肯定。但具有破壞下鼻甲結(jié)構(gòu)的完整性；術(shù)中術(shù)后出血量較多等缺點(diǎn)。而且下鼻甲切除體積難以準(zhǔn)確掌握，若切除過少，達(dá)不到通氣引流的目的；若切除過多，將影響鼻腔的溫度濕度調(diào)節(jié)、鼻周期、清潔及免疫功能，引發(fā)鼻腔干燥、結(jié)痂、感染及鼻出血等并發(fā)癥，且不符合鼻微創(chuàng)外科的理念，即盡可能地保留鼻黏膜和腺體功能，以減少對(duì)鼻纖毛黏液系統(tǒng)清除功能的影響[2]。

鼻內(nèi)鏡下改良下鼻甲成形術(shù)，該術(shù)式有以下特點(diǎn)[10-11]：①術(shù)野清晰，避免鼻黏膜過多損傷，利于術(shù)后恢復(fù)；②下鼻甲前中部切口，易于縫合止血；③局限于下鼻甲黏骨膜下操作，有效保護(hù)黏膜完整性，最大限度減少對(duì)黏膜及其分布血管、神經(jīng)和腺體的損傷；④對(duì)高拱下鼻甲骨外移，避免其自行復(fù)位，減少術(shù)后鼻塞反彈的可能性。A組患者通過對(duì)傳統(tǒng)的下鼻甲成形術(shù)的術(shù)式改良，更容易暴露下鼻甲骨整體，對(duì)下鼻甲黏膜或黏膜下腺體組織損傷小的同時(shí)縮小下鼻甲體積，增寬氣流通道。下鼻道增寬可能與鼻甲黏膜下血竇充盈減少或切口攣縮有關(guān)，這樣可有效減少鼻甲黏膜的損傷[12]。研究表明，對(duì)CHR伴有鼻中隔偏曲，鼻竇炎、鼻息肉的患者同期進(jìn)行改良下鼻甲成形術(shù)的效果亦優(yōu)于傳統(tǒng)的下鼻甲成形術(shù)[5]。A組患者術(shù)中下鼻甲內(nèi)側(cè)面橫行切口操作簡便，容易縫合，加上填塞材料的壓迫，術(shù)后幾無出血。術(shù)后部分患者有暫時(shí)性分泌物增多，考慮為鼻腔黏液纖毛運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能下降，口服桉檸蒎腸溶軟膠囊可以促進(jìn)粘液纖毛運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能恢復(fù)，促使鼻腔分泌物早期排出。

本研究結(jié)果中顯示A組術(shù)后鼻腔通氣時(shí)間、黏膜恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后藥物治療時(shí)間和病情恢復(fù)時(shí)間均短于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率A組低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月總有效率均高于B組(P均<0.05)，也證實(shí)了改良下鼻甲成形術(shù)的療效。此外，B組術(shù)后6個(gè)月有效率較術(shù)后3個(gè)月略有下降，可能原因是B組患者沒有剪除下鼻甲骨性結(jié)構(gòu)，鼻甲黏膜組織再次增厚。

結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及我們的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，在行改良下鼻甲成形術(shù)手術(shù)時(shí)要注意以下幾點(diǎn)[10-12]：①下鼻甲內(nèi)側(cè)黏骨膜層做囊袋狀分離時(shí)，盡量徹底暴露下鼻甲骨，以利于囊袋內(nèi)有足夠空間進(jìn)行操作；②術(shù)中盡量保護(hù)下鼻甲黏膜完整性，避免誤傷；③有條件時(shí)采用可吸收縫線縫合切口，避免術(shù)后拆線的痛苦；④術(shù)后結(jié)合口服、噴鼻藥物治療可促進(jìn)創(chuàng)面盡快恢復(fù)。改良下鼻甲成形術(shù)相比于傳統(tǒng)的下鼻甲成型術(shù)不足之處為：手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，需要術(shù)者具有一定的鼻內(nèi)鏡操作技巧與經(jīng)驗(yàn)。

綜上，鼻內(nèi)鏡下改良鼻甲成形術(shù)的術(shù)野清晰、出血少、恢復(fù)快，有效保護(hù)鼻腔黏膜生理功能，對(duì)CHR的療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的下鼻甲成形術(shù)，值得臨床推廣。