劉 歡，左丹妮，楊卓君，趙慧華

國家衛(wèi)生健康委員會(huì)于2019年7月出臺(tái)了《健康中國行動(dòng)(2019—2030年)》，文件指出我國是世界上老年人口最多的國家，60歲及以上老年人口達(dá)到了2.49億[1]。全球最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2015年我國癌癥新發(fā)病例數(shù)占了全球癌癥新發(fā)病例的近四分之一[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有超過50%的癌癥病人為老年人，隨著疾病篩查和治療水平的提高[3]，全世界癌癥幸存者的數(shù)量在逐年增加[4]。共病(multimorbidity，comorbidity或multiple chronic conditions)是指兩種或兩種以上慢性非傳染性疾病共存于同一個(gè)病人體內(nèi)[5]，老年癌癥幸存者(確診時(shí)≥60歲)是共病的高危人群[6]。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的建立，老年癌癥病人的健康相關(guān)生活質(zhì)量成為新的研究熱點(diǎn)。共病是生活質(zhì)量的獨(dú)立預(yù)測因子，有研究發(fā)現(xiàn)老年癌癥病人的共病狀態(tài)與健康相關(guān)生活質(zhì)量之間存在強(qiáng)相關(guān)性[7]，并且有研究證實(shí)共病是老年癌癥病人生活質(zhì)量低的最主要影響因素[8]。然而，目前很少有研究利用老年癌癥幸存者的概括性樣本來了解個(gè)體的共病狀況，以及與健康相關(guān)的生活質(zhì)量的關(guān)系[9]。因此，本文從老年癌癥共病病人健康相關(guān)生活質(zhì)量的定義、影響因素、評估工具及研究現(xiàn)狀展開綜述，以期為我國開展老年癌癥共病病人健康相關(guān)生活質(zhì)量的研究提供參考，進(jìn)一步提高老年癌癥病人健康相關(guān)生活質(zhì)量。

1 健康相關(guān)生活質(zhì)量的定義

健康相關(guān)生活質(zhì)量(health-related quality of life，HRQOL)是指個(gè)體對與生活目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)及所關(guān)心事物有關(guān)生活狀態(tài)的體驗(yàn)[10]。作為一種健康狀態(tài)評估手段，具體來說包括生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、社會(huì)適應(yīng)能力和對生活狀態(tài)的總體感受等，從多個(gè)角度評估了病人的健康狀況，反映出積極或消極因素。醫(yī)學(xué)研究中提到的生活質(zhì)量一般指健康相關(guān)生活質(zhì)量[11]，健康相關(guān)生活質(zhì)量不僅評估了疾病現(xiàn)狀，還考慮到了疾病的預(yù)后，是一種能更全面評估癌癥共病病人健康狀況的指標(biāo)[12]。

2 老年癌癥共病病人健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響因素

2.1 一般人口學(xué)因素 老年癌癥共病病人的一般情況，如年齡和經(jīng)濟(jì)水平會(huì)對生活質(zhì)量產(chǎn)生不同程度的影響。高齡被認(rèn)為是生活質(zhì)量的危險(xiǎn)因素[13]，可能與高齡癌癥病人共病數(shù)量更多、用藥負(fù)擔(dān)更大有關(guān)。有研究顯示，老年癌癥共病病人的經(jīng)濟(jì)困難情況非常普遍[14]，醫(yī)療支出龐大如藥物和定期復(fù)查的費(fèi)用，導(dǎo)致健康相關(guān)生活質(zhì)量下降[9]。

2.2 生理因素

2.2.1 疾病因素 共病數(shù)量、癌癥類型及分級、確診年限、是否發(fā)生轉(zhuǎn)移及疾病相關(guān)癥狀都是影響癌癥共病病人健康相關(guān)生活質(zhì)量的重要因素。Heide等[9]在德國開展的一項(xiàng)一千多樣本量的隊(duì)列研究顯示，老年癌癥病人在確診后合并的共病數(shù)量與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，低發(fā)病率癌癥類型和高生活質(zhì)量之間存在明顯正相關(guān)，隨著癌癥確診年限的延長生活質(zhì)量也得到了提高，無轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的癌癥早期與較高的生活質(zhì)量相關(guān)，乳腺癌幸存者、子宮內(nèi)膜癌幸存者疾病負(fù)擔(dān)最重，前列腺癌幸存者疾病負(fù)擔(dān)最輕，并且發(fā)現(xiàn)在乳腺癌幸存者中，疲勞和睡眠障礙等造成的癥狀負(fù)擔(dān)是影響健康相關(guān)生活質(zhì)量的最主要影響因素。

2.2.2 治療因素 治療方式、時(shí)長和就診次數(shù)也是影響老年癌癥共病病人健康相關(guān)生活質(zhì)量的重要因素。Heide等[9]研究顯示，侵入性小的治療方式對老年癌癥共病病人的身體健康和生活質(zhì)量都有積極影響，有過放射治療的癌癥病人表現(xiàn)更低的生活質(zhì)量。老年癌癥幸存者接受化療后自我報(bào)告出現(xiàn)了更多的神經(jīng)病變癥狀，由此嚴(yán)重影響了他們的生活質(zhì)量[15]。有研究結(jié)果表明，老年癌癥共病病人在確診后6個(gè)月內(nèi)就診次數(shù)多直接降低了他們的健康相關(guān)生活質(zhì)量[16]。

2.3 心理因素 2019年由美國Eton等[16]開展的一項(xiàng)大樣本前瞻性研究顯示，癌癥共病病人由于疾病的復(fù)雜性，在經(jīng)歷疾病的各種痛苦體驗(yàn)時(shí)常遭受巨大的心理壓力，抑郁和心理痛苦得分較高，有心理疾病診斷的病人生活質(zhì)量更差。其次，病人在面對這些負(fù)性體驗(yàn)時(shí)所采取的應(yīng)對策略也很重要，缺乏疾病自我管理經(jīng)驗(yàn)的病人表現(xiàn)更低的生活質(zhì)量。

2.4 社會(huì)因素 Eton等[16]的研究顯示社會(huì)支持度和生活質(zhì)量之間有顯著相關(guān)性，社會(huì)支持度低的病人表現(xiàn)較低的生活質(zhì)量。自我效能是指人們對自己實(shí)現(xiàn)目標(biāo)所需能力的信心，疾病管理的自我效能有助于改善病人疾病癥狀，有較多研究[16-17]發(fā)現(xiàn)自我效能感低的病人生活質(zhì)量更差。

文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)僅僅針對老年癌癥共病病人健康相關(guān)生活質(zhì)量影響因素的研究較少，以上研究結(jié)果均來自于國外，國內(nèi)還沒有學(xué)者開展相關(guān)研究，但國內(nèi)外對于包括患癌癥在內(nèi)的老年慢性病共病病人健康相關(guān)生活質(zhì)量影響因素的研究已經(jīng)較為成熟，國內(nèi)集中研究糖尿病共病、冠心病共病生活質(zhì)量的影響因素[18-23]。

3 老年癌癥共病病人健康相關(guān)生活質(zhì)量測評工具

EORTC QLQ-C30是1993年歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)開發(fā)的一種用綜合、模塊化方法來評估癌癥病人生活質(zhì)量的重要評價(jià)量表，研究的樣本量達(dá)到16 151，被證明可以用于測量評定所有類型癌癥病人生活質(zhì)量中有共性的部分[24]。QLQ-C30包含9個(gè)項(xiàng)目量表，共30個(gè)條目：5個(gè)功能量表(軀體、角色、認(rèn)知、情感和社會(huì))；3個(gè)癥狀量表(疲乏、疼痛和惡心嘔吐)；1個(gè)全球健康和生活質(zhì)量量表，除此之外還包括幾個(gè)單項(xiàng)的癥狀測量(便秘、睡眠障礙、呼吸困難、食欲、腹瀉和經(jīng)濟(jì)水平)。第1條～第28條采用4級評分法：無、有點(diǎn)、相當(dāng)和非常，分別對應(yīng)評分1分、2分、3分和4分，而第29、30條采用的是7級評分法，根據(jù)病人的回答情況計(jì)1～7分[25]。2000年我國王建平等[26]將QLQ-C30引入到我國試用，信效度檢驗(yàn)均良好[27]。國內(nèi)外均已有學(xué)者將其應(yīng)用于老年癌癥共病病人健康相關(guān)生活質(zhì)量的研究中，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年癌癥共病病人的生活質(zhì)量總體水平中等偏下，共病數(shù)量越多生活質(zhì)量越差[7,9]。

目前比較常用的已報(bào)告用于整個(gè)癌癥病人生活質(zhì)量測定量表體系還有1993年由美國結(jié)局、研究和教育中心(CORE)[28]開發(fā)的癌癥治療功能評價(jià)系統(tǒng)(Functional Assessment of Cancer Therapy，F(xiàn)ACT)和近幾年由萬崇華等[29]研發(fā)的癌癥病人生命質(zhì)量測定量表體系(Quality of Life inStruments for Cancer Patient，QLICP)，但這兩種量表還沒有見應(yīng)用于癌癥共病病人生活質(zhì)量評估的報(bào)告，其對于共病病人的適用性和有效性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

除此之外，目前對于包括癌癥共病在內(nèi)的老年慢性病共病健康相關(guān)生活質(zhì)量的測評量表已經(jīng)發(fā)展的較為成熟，其中最常用的是歐洲生命質(zhì)量學(xué)會(huì)研發(fā)的歐洲五維健康量表(EuroQol five-dimensional questionnaire，EQ-5D)，EQ-5D是一種可用于描述和評估健康狀態(tài)的HRQOL通用測量工具，由5個(gè)維度組成(行動(dòng)能力、自我照顧、日?；顒?dòng)、疼痛和焦慮抑郁)，已經(jīng)被廣泛用于老年慢性病共病病人的生活質(zhì)量研究[30-32]。此外，EQ-5D-5L量表[17]、SF-12[33]、SF-36[34-35]量表也已經(jīng)被逐漸應(yīng)用到慢性病共病病人健康相關(guān)生活質(zhì)量的研究中。

4 老年癌癥共病對健康相關(guān)生活質(zhì)量影響的研究現(xiàn)狀

4.1 國外老年癌癥共病對健康相關(guān)生活質(zhì)量影響的研究現(xiàn)狀 共病對老年癌癥病人的健康相關(guān)生活質(zhì)量有重要影響。一篇2016年發(fā)表在ACancerJournalforClinicians雜志上的文章表明，共病直接降低了老年癌癥病人的療效、存活率和生活質(zhì)量[6]。一項(xiàng)2016年發(fā)表的關(guān)于食管癌術(shù)后診斷的共病是否影響病人生活質(zhì)量恢復(fù)的5年前瞻性隊(duì)列研究顯示[36]，共病組和健康組在QLQ-C30量表的各個(gè)功能板塊得分均有降低，但共病病人隨著時(shí)間的推移，生活質(zhì)量惡化的可能性并沒有顯著增加。一項(xiàng)探索乳腺癌共病幸存者生活質(zhì)量的研究顯示，共病對生活質(zhì)量有負(fù)面影響，但生活質(zhì)量會(huì)隨著確診后時(shí)間的延長而增加[37]。一項(xiàng)針對癌癥共病病人的大規(guī)模人群調(diào)查結(jié)果顯示，無論癌癥類型如何，與社會(huì)人口學(xué)和癌癥特征相比，共病更好地解釋了癌癥病人在生理和情感功能、疼痛和疲勞癥狀方面的差異，強(qiáng)調(diào)共病加重了癌癥病人的癥狀負(fù)擔(dān)，降低了生活質(zhì)量[38]。

4.2 國內(nèi)老年癌癥共病對健康相關(guān)生活質(zhì)量影響的研究現(xiàn)狀 國內(nèi)關(guān)于共病的研究起步較晚，目前國內(nèi)學(xué)者還聚焦在研究共病狀態(tài)對慢性病病人的健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響，如糖尿病共病健康相關(guān)生活質(zhì)量[18]、冠心病共病健康相關(guān)生活質(zhì)量[19-21]以及由此探索出來的護(hù)理模式對老年共病病人健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響研究[39-41]，并且證實(shí)共病會(huì)顯著降低老年慢性病病人的生活質(zhì)量[42-43]，但關(guān)于老年癌癥共病病人生活質(zhì)量的研究還比較少。鄭州大學(xué)的李思思等[44]首先開始探索共病對老年癌癥病人生活質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)老年癌癥共病發(fā)病率較高，共病對癌癥病人的臨床診斷、生存期和治療方式的選擇都有重要影響。

5 小結(jié)

共病病人的數(shù)量隨著人口老齡化而增加，對于老年癌癥病人可能由于癌癥治療的因素，在癌癥診斷后可能還會(huì)并發(fā)更多的慢性病[6]。由于老年人共病數(shù)量多、功能受損和存在多重用藥等非癌癥因素，造成老年癌癥病人生活質(zhì)量低下，這類群體經(jīng)常報(bào)告需要長期的支持來管理復(fù)雜的健康狀況[45]。盡管共病和癌癥之間有著密切的關(guān)系，但在如何記錄、解釋和管理老年癌癥共病護(hù)理問題上的臨床指南和共識(shí)還非常有限。有證據(jù)表明，在被診斷為癌癥的病人中，由于癥狀負(fù)擔(dān)增加，病人的存活率和生活質(zhì)量較差，因此大部分臨床試驗(yàn)和循證指南都將其作為排除標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致關(guān)于老年癌癥共病的研究較少，臨床醫(yī)生幾乎找不到證據(jù)來幫助治療這部分人群[46]。這不僅阻礙了我們研究癌癥及其治療的長期影響，還會(huì)使共病對老年癌癥病人造成更深遠(yuǎn)的致殘影響。癌癥共病對癌癥本身和其他共存慢性病的治療決策和治療結(jié)果都有重大影響[45]，但大多數(shù)癌癥治療指南都沒有考慮癌癥和共存慢性病之間相關(guān)影響的復(fù)雜關(guān)系。隨著內(nèi)外科的日益?？苹t(yī)護(hù)人員往往不善于管理癌癥個(gè)體中共存其他疾病的病人，這可能會(huì)對病人的健康相關(guān)生活質(zhì)量產(chǎn)生潛在的負(fù)面影響。總而言之，我國關(guān)于共病對老年癌癥病人生活質(zhì)量影響的研究較少，未來需要進(jìn)一步探索我國老年癌癥共病模式及健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響因素，以期為其治療和護(hù)理提供管理依據(jù)，從而提高健康相關(guān)生活質(zhì)量。同時(shí)，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該更多地意識(shí)到共病對老年癌癥病人健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響，提供必要的心理支持，以提高老年病人的共病自我管理能力。