腦血管畸形主要是因?yàn)槟X部在發(fā)育過程中出現(xiàn)障礙導(dǎo)致血管數(shù)量甚至結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常的疾病[1]。發(fā)病年齡10～40歲[2]，在新生兒和嬰幼兒期發(fā)病雖屬罕見，但它是引起嬰幼兒顱內(nèi)自發(fā)出血致死、致殘的主要原因之一，嬰兒期腦血管畸形出血主張積極手術(shù)治療[3]。作為傳統(tǒng)治療方法，外科手術(shù)切除不僅手術(shù)風(fēng)險較高，并且術(shù)后病人的神經(jīng)功能受損的幾率較大,而血管內(nèi)栓塞治療療效確切、微創(chuàng)、并發(fā)癥少[4]，對于嬰幼兒期腦血管畸形出血，選擇血管內(nèi)治療無疑更具優(yōu)勢。圍術(shù)期制訂各項(xiàng)細(xì)致的護(hù)理措施是關(guān)鍵，能預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)術(shù)前再出血，確保手術(shù)順利，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本科于2020年11月收治1例腦血管畸形行血管內(nèi)栓塞治療的嬰幼兒，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 病例介紹

患兒，男，1歲，2020年10月30日無明顯誘因出現(xiàn)哭鬧不安，隨后出現(xiàn)肢體抽搐，持續(xù)數(shù)分鐘后逐漸停止，伴有意識障礙。送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT檢查示“腦室出血，雙側(cè)腦室鑄形”，并行左側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)。于11月5日轉(zhuǎn)至本院，以“腦室出血”收入本科。患兒意識模糊，雙側(cè)瞳孔直徑2.5 mm，對光反射靈敏，左側(cè)腦室引流管可見血性腦脊液，頸強(qiáng)直，四肢活動尚可。

2 治療過程

入院后給予德巴金300 mg鹽水稀釋后持續(xù)靜脈泵入，控制癲癇發(fā)作。11月8日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.4 ℃，考慮顱內(nèi)感染可能，次日拔出腦室外引流管，物理降溫及抗感染治療后體溫恢復(fù)正常。積極完善各項(xiàng)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備工作，于11月10日在全身麻醉下行全腦血管造影術(shù)，術(shù)中證實(shí)為左大腦后動脈供血區(qū)腦血管畸形，遂行腦血管畸形血管內(nèi)栓塞術(shù)，手術(shù)順利，歷時2.5 h，術(shù)畢送入神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)。術(shù)后患兒意識清楚，生命體征平穩(wěn)，給予抗感染、抗癲癇、脫水及營養(yǎng)支持治療。術(shù)后1周復(fù)查顱腦核磁共振成像(MRI)示腦積水、間質(zhì)性腦水腫，分別于11月17日全身麻醉下行左側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)，11月27日全身麻醉下行腦室腹腔分流術(shù)。經(jīng)積極診治，患兒病情明顯好轉(zhuǎn)，于12月23日痊愈出院。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 積極預(yù)防術(shù)前再出血的發(fā)生 ①在癲癇癥狀控制后，應(yīng)密切觀察意識、瞳孔及生命體征情況，警惕再出血的發(fā)生[5]。患兒持續(xù)以德巴金300 mg加鹽水50 mL稀釋，調(diào)節(jié)2 mL/h泵入，觀察有無癲癇發(fā)作，動態(tài)調(diào)節(jié)泵速。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)下，每隔4 h觀察并記錄意識、瞳孔及生命體征的變化。11月8日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.4 ℃，考慮為外院的腦室外引流置管引起顱內(nèi)感染，協(xié)助醫(yī)師拔除腦室外引流管，并給予物理降溫及抗感染治療后體溫穩(wěn)定在正常范圍。入院后至手術(shù)前患兒未再次出現(xiàn)癲癇發(fā)作，拔除腦室外引流管后，意識障礙無加重，雙側(cè)瞳孔大小及對光反射無改變。②保持病室環(huán)境安靜，光線柔和，溫度適宜22～24 ℃，囑其家屬務(wù)必做到關(guān)門輕、說話輕、走路輕，勿激惹患兒引起哭鬧不安，減少再出血的風(fēng)險。③患兒母乳喂養(yǎng)，觀察排便是否通暢，避免排便用力。特別是拔除腦室外引流管后，同時注意觀察患兒有無惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，避免再出血?；純好咳兆孕信跑洷銉纱?，無惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。經(jīng)采取以上護(hù)理措施密切觀察及積極干預(yù)，患兒術(shù)前無再出血的發(fā)生。

3.1.2 細(xì)化術(shù)前準(zhǔn)備工作 除常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，還須做到：①介入護(hù)士應(yīng)積極參與術(shù)前討論[6]，了解患兒的治療方案及潛在的危險性,對可能發(fā)生的術(shù)中顱內(nèi)出血等并發(fā)癥做好應(yīng)急準(zhǔn)備。②與麻醉醫(yī)師詳細(xì)溝通，了解到患兒全身麻醉術(shù)中需行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。在危重新生兒的救治過程中，有創(chuàng)血壓能夠及時、準(zhǔn)確地反映血壓變化，為臨床上的病情評估和用藥方式提供可靠的保障[7]。按麻醉醫(yī)師要求，在導(dǎo)管室準(zhǔn)備好具備連接有創(chuàng)血壓監(jiān)測壓力傳感器的心電監(jiān)護(hù)儀、小兒呼吸回路等。③與介入醫(yī)生詳細(xì)溝通，準(zhǔn)備好合適型號的導(dǎo)管、導(dǎo)絲、栓塞材料，并準(zhǔn)備好搶救藥品及特殊藥品(如肝素鈉、魚精蛋白、罌粟堿)等。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 精確計(jì)算給藥劑量，控制液體總?cè)肓?全身麻醉后予留置導(dǎo)尿，行Seldinger經(jīng)皮穿刺成功，根據(jù)患兒體重精確計(jì)算肝素使用量，給予患兒全身肝素化。靜脈通路液體以輸液泵控制為15 mL/h，動脈輸注液體控制滴速為每分鐘20滴。術(shù)中加強(qiáng)巡視尿量變化及心電監(jiān)護(hù)各參數(shù)，謹(jǐn)防液體輸入過多過快引起患兒心力衰竭。術(shù)畢計(jì)算動靜脈總?cè)胍后w量為187 mL，尿量為120 mL，確認(rèn)無循環(huán)負(fù)荷過重情況發(fā)生。為避免增加腎臟負(fù)擔(dān)，術(shù)中使用低濃度320的碘對比劑威斯派克，盡可能減少超選擇造影的次數(shù)，造影劑總用量控制為42 mL。

3.2.2 預(yù)防腦血管痙攣 患兒血管管徑小，術(shù)中導(dǎo)管、導(dǎo)絲等介入材料對血管壁的機(jī)械刺激極易引起腦血管痙攣。于術(shù)前將動脈輸注的百特鹽水放入恒溫箱至37 ℃后使用，應(yīng)用加溫液體和沖洗液是預(yù)防腦血管痙攣發(fā)生的一個重要環(huán)節(jié)[8]。另外，術(shù)前遵醫(yī)囑備好以1 mL鹽水稀釋的罌粟堿針4 mg，術(shù)中密切觀察血管影像，一旦發(fā)現(xiàn)血管痙攣的跡象，立即使用罌粟堿對抗腦血管痙攣。由于準(zhǔn)備充分，醫(yī)師將微導(dǎo)管順利送至病變部位，患兒術(shù)中未發(fā)生血管痙攣。

3.2.3 熟悉術(shù)中配合步驟，盡可能縮短手術(shù)時間 患兒年齡幼小，若手術(shù)時間長，不但增加麻醉風(fēng)險，導(dǎo)管、導(dǎo)絲等異物在血管內(nèi)的長時間停留也會增加血栓栓塞性并發(fā)癥的風(fēng)險。介入護(hù)士要知曉手術(shù)進(jìn)程，熟悉配合步驟，當(dāng)微導(dǎo)管超選至畸形團(tuán)顯影后，依次協(xié)助醫(yī)生抽吸溶劑DMSO、已提前震蕩至無鉭沉淀的ONYX膠。醫(yī)師注射DMSO時注意計(jì)時，以防發(fā)生心臟毒性反應(yīng)[6]。注射ONYX膠時保證患兒處于絕對安靜的麻醉狀態(tài)，待膠彌散至供血動脈及畸形團(tuán)內(nèi)，緊盯術(shù)中影像及心電監(jiān)護(hù)儀各參數(shù)變化，高度警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生。因術(shù)中護(hù)理配合緊密，患兒開始麻醉至手術(shù)結(jié)束歷時2.5 h，手術(shù)順利，無顱內(nèi)出血及血栓栓塞性并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 加強(qiáng)生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征的監(jiān)測 密切觀察患兒意識、瞳孔及生命體征變化，同時注意四肢活動、癲癇發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。患兒麻醉蘇醒后意識即轉(zhuǎn)為清楚，雙側(cè)瞳孔2 mm等大等圓，生命體征平穩(wěn)，四肢活動正常，未見癲癇再次發(fā)作?；純簾o法表訴頭痛癥狀，應(yīng)特別注意觀察患兒行為表現(xiàn)，哭鬧、體態(tài)和動作是小兒疼痛存在與否的有效指證[9]。經(jīng)觀察，患兒術(shù)后未見異常行為表現(xiàn)。

3.3.2 保持各管路通暢 ①選擇管徑2 mm的鼻氧管以0.5 L/min低流量給氧，增加通氣量，改善術(shù)后腦水腫，降低顱內(nèi)壓。母乳喂養(yǎng)或飲水時，暫停給氧，以防嗆咳。②由于外周靜脈穿刺困難，患兒于入院后第2天已行右上肢經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)。術(shù)后需繼續(xù)德巴金靜脈泵入，以及使用高滲性脫水藥物等。妥善固定PICC外露導(dǎo)管，每日觀察局部情況，每周進(jìn)行維護(hù)1次。③患兒于術(shù)后1周再次行腦室外引流術(shù)，為防止患兒自行抓脫引流管，雙手套以襪子。保持腦室外引流管的通暢，維持腦室外引流管的懸掛高于頭皮切口平面12～15 cm。每日觀察并記錄引流液的性質(zhì)及量?；純耗X脊液為黃色清亮液體，每日引流量為108～180 mL。于10 d后拔除。

3.3.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 經(jīng)密切觀察3～7 d，患兒術(shù)后未出現(xiàn)腦血管痙攣、顱內(nèi)出血、過度灌注綜合征等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。于術(shù)后1周雙眼出現(xiàn)“落日征”，復(fù)查MRI示腦積水、間質(zhì)性腦水腫，積極采取措施行腦室腹腔分流術(shù)后，注意觀察分流管有無阻塞的情況。檢查患兒頭圍、前囟有無變大，有無張力增高，并定時按壓分流泵保持通暢[10]。同時注意觀察患兒有無惡心、嘔吐、腹脹等?；純耗X室腹腔分流管通暢，未出現(xiàn)腹脹等癥狀。

4 小結(jié)

對于嬰幼兒期腦血管畸形出血的積極治療方案，大部分報告為外科手術(shù)切除血管畸形團(tuán)，罕見報告采取血管內(nèi)治療方法。本例患兒行血管內(nèi)栓塞畸形團(tuán)后無任何手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，這與優(yōu)秀護(hù)理團(tuán)隊(duì)的緊密配合息息相關(guān)。但是，腦出血后周圍組織水腫對腦組織的損害也影響著病人的轉(zhuǎn)歸[11]。腦水腫是主要的繼發(fā)性損傷因素，當(dāng)血腫破入腦室可致繼發(fā)性腦積水，患兒術(shù)后1周出現(xiàn)腦水腫及腦積水。因此，圍術(shù)期根據(jù)患兒生理特點(diǎn)及出血后病情的演變制定各項(xiàng)細(xì)致的護(hù)理措施，能保證血管內(nèi)治療的順利進(jìn)行，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。同時，不可忽視腦出血后繼發(fā)性腦損害的觀察，以便采取及時的治療及對癥護(hù)理。術(shù)后1年復(fù)診，患兒恢復(fù)良好。