魯顯玉，王志羽，邢鳳梅，汪鳳蘭，景麗偉，張小麗

華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，河北唐山，063210

慢性病共病是指2種或2種以上慢性病共存于同一個(gè)體的現(xiàn)象[1]。據(jù)報(bào)道，中國(guó)老年慢性病共病的患病率高達(dá)65.14%[2]。有研究顯示，共病較單個(gè)疾病增加了患者失能和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[3]。2018年中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)老年人口失能率高達(dá)26.6%[4]。失能老年人不僅給自身和家庭的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，而且逐漸升高的失能率和照顧負(fù)擔(dān)給社會(huì)帶來了長(zhǎng)期的挑戰(zhàn)和壓力[5]。Choi等研究表明衰弱與失能之間存在顯著的關(guān)聯(lián)[6]，而衰弱是與年齡相關(guān)的生理儲(chǔ)備和多器官系統(tǒng)功能下降導(dǎo)致對(duì)健康狀況急性變化的反應(yīng)能力受損的一種復(fù)雜的臨床狀態(tài)[7]。相關(guān)研究表明，衰弱是導(dǎo)致糖尿病患者日常活動(dòng)能力受損的危險(xiǎn)因素，發(fā)生衰弱的糖尿病患者有更高的失能風(fēng)險(xiǎn)[8]。既往研究顯示，良好的社會(huì)支持能有效緩解老年人的衰弱程度[9]。也有研究指出，社會(huì)支持較高的失能老年人的身心狀況更好[10]。然而，社會(huì)支持是否在共病老年人衰弱與失能之間存在中介效應(yīng)尚未見報(bào)道。因此，本研究通過了解共病老年人社會(huì)支持、衰弱和失能現(xiàn)狀，探討社會(huì)支持在共病老年人衰弱與失能間的中介作用，為制定改善共病老年人健康狀況的有效措施提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

于2020年10月-2021年5月，采用便利抽樣法，在河北省唐山市路北區(qū)中隨機(jī)整群抽取1個(gè)社區(qū)(團(tuán)結(jié)里社區(qū))，用《國(guó)際疾病分類ICD-10應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè)》的慢性病劃分標(biāo)準(zhǔn)[11]，篩選經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院診斷患有兩種及以上慢性病的社區(qū)老年人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60周歲；②社區(qū)內(nèi)常住居民(居住時(shí)間≥6個(gè)月)；③知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神障礙、意識(shí)障礙、語(yǔ)言溝通障礙者；②阿爾茨海默癥及嚴(yán)重認(rèn)知障礙無法配合者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表。包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、個(gè)人月收入、居住情況、被照顧情況等。

1.2.2 疾病相關(guān)資料調(diào)查表。包括共病種類、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、服藥種類、跌倒次數(shù)(近1年)等。

1.2.3 領(lǐng)悟社會(huì)支持評(píng)定量表(perceived social support scales, PSSS)。由Zimet等編制[12]，姜乾金翻譯漢化，共12個(gè)條目，3個(gè)維度(家人支持、朋友支持、其他支持)，采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，總分為12-84分；12-36分為低支持狀態(tài)，37-60分為中度支持狀態(tài)，61-84分為高支持狀態(tài)；該量表的Cronbach's alpha系數(shù)為0.922。

1.2.4 失能量表。采用美國(guó)學(xué)者Lawton和Brody于1969年制定的日常生活活動(dòng)能力量表(activities of daily living, ADL)[13]，共14個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)內(nèi)容完成程度分4級(jí)，評(píng)分為1-4分，總分14-56分，14分為身體功能完全正常；15-21分為輕度失能；≥22分為重度失能。

1.2.5 衰弱量表。采用Gobbens等編制，奚興等漢化的Tilburg衰弱評(píng)估量表(Tilburg frailty indicator, TFI)[14]，包括3個(gè)維度(身體方面、心理方面、社會(huì)方面)，共15個(gè)條目，量表每一條目均采用0，1計(jì)分法；得分范圍為0-15 分，≥5分為衰弱，分?jǐn)?shù)越高表示衰弱程度越重；該量表Cronbach's alpha系數(shù)為0.747。

1.3 研究方法

由研究者本人在老年人社區(qū)體檢時(shí)集中問卷調(diào)查，對(duì)于身體條件不能參與社區(qū)體檢的老年人進(jìn)行電話訪談；調(diào)查前向研究對(duì)象說明研究的目的和意義，征得其同意；調(diào)查時(shí)，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，對(duì)于存在閱讀障礙的老年人，由研究者本人陳述問卷內(nèi)容，根據(jù)老年人的回答代其填寫；問卷填寫結(jié)束及時(shí)檢查問卷填寫情況，補(bǔ)充漏填內(nèi)容。本次調(diào)查共發(fā)放問卷463份，回收有效問卷454份，有效回收率98.05%。本研究已通過華北理工大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(審批號(hào)：2021107)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì)描述；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(%)描述，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)和方差分析；回歸分析采用多元線性回歸分析；相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析；采用AMOS 23.0分析社會(huì)支持在衰弱與失能之間的中介效應(yīng)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 共病老年人的一般情況

454例調(diào)查對(duì)象中，年齡范圍在60-92歲，平均年齡為(75.42±7.73)歲；男性266例(58.60%)，女性188例(41.40%)；文化程度在高中及以上者101例(22.25%)；婚姻狀態(tài)為已婚且配偶尚在者286例(63.00%)；個(gè)人月收入在3000元以下者170例(37.44%)；醫(yī)療費(fèi)用支出中有經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)者198例(43.61%)；居住情況中獨(dú)居者83例(18.30%)；被照顧情況中需要他人提供照顧者95例(20.93%)；近1年內(nèi)發(fā)生跌倒者76例(16.74%)；服藥種類在3種及以下者316例(69.60%)。

2.2 共病老年人社會(huì)支持、衰弱及失能現(xiàn)狀

本次調(diào)查結(jié)果顯示，共病老年人社會(huì)支持得分為(57.90±7.17)分，失能得分為(15.67±2.91)分，衰弱得分為(3.35±2.15)分。454例共病老年人中衰弱患病率為27.53%(125例)，其中男性63例，女性62例；失能發(fā)生率為31.30%(142例)，其中輕度失能114例(25.10%)，重度失能28例(6.20%)。

2.3 共病老年人衰弱組與無衰弱組水平比較

以共病老年人是否衰弱進(jìn)行分組，將454例共病老年人分為衰弱組和無衰弱組，衰弱組共125例，其中輕度失能53例(42.40%)，重度失能21例(16.80%)，失能得分為(17.66±3.65)分；無衰弱組共329例，其中輕度失能61例(18.50%)，重度失能7例(2.10%)，失能得分為(14.92±2.13)分；將衰弱組與無衰弱組失能得分進(jìn)行比較，t=8.40(P<0.001),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 一般資料及疾病相關(guān)資料對(duì)共病老年人失能的影響

采用t檢驗(yàn)和方差分析對(duì)共病老年人一般資料和疾病相關(guān)資料中各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示：年齡(F=3.366,P<0.001)、婚姻狀況(F=2.449,P=0.004)、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)(F=2.122,P=0.015)、居住情況(F=3.003,P<0.001)、被照顧情況(F=35.026,P<0.001)、跌倒次數(shù)(F=8.056,P<0.001)及服藥種類(F=1.933,P=0.029)為共病老年人失能的主要影響因素。

2.5 共病老年人社會(huì)支持、衰弱與失能之間的關(guān)系

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：社會(huì)支持與衰弱呈負(fù)相關(guān)(r=-0.575，P<0.001)，即社會(huì)支持水平越高發(fā)生衰弱的可能性越低；衰弱與失能呈正相關(guān)(r=0.489，P<0.001)，即衰弱程度越重發(fā)生失能的可能性越大。見表1。

表1 社會(huì)支持、衰弱與共病老年人失能的相關(guān)性分析

2.6 共病老年人失能影響因素的多因素分析

以共病老年人失能總分為因變量，單因素分析的變量為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示：年齡、被照顧情況、Tilburg衰弱量表的身體維度和心理維度及領(lǐng)悟社會(huì)支持量表的家庭支持維度是共病老年人失能的主要影響因素，可解釋變異量的65.4%。見表2。

表2 共病老年人失能影響因素的多元線性回歸分析

2.7 社會(huì)支持在衰弱與失能之間的中介效應(yīng)分析

中介效應(yīng)分析顯示，社會(huì)支持在衰弱與失能之間存在部分中介效應(yīng)(P<0.05),社會(huì)支持的中介效應(yīng)值為a·b=-1.92×0.06 =-0.1152，共病老年人衰弱對(duì)失能的直接效應(yīng)值為0.78，衰弱對(duì)失能的總效應(yīng)值為0.6648，中介效應(yīng)對(duì)總效應(yīng)的貢獻(xiàn)率Effect M=0.1152/0.6648=17.33%。見圖1。

圖1 社會(huì)支持在衰弱與失能之間的中介效應(yīng)模型

3討論

3.1 共病老年人社會(huì)支持處于中等水平且衰弱與失能發(fā)病率較高

領(lǐng)悟社會(huì)支持是個(gè)體對(duì)自身被外界支持程度的主觀感受與評(píng)價(jià)，作為一種重要的外部資源在一生中積極地影響成人的健康和幸福感[15]。本次調(diào)查結(jié)果顯示：共病老年人社會(huì)支持得分為(57.90±7.17)分，處于中等水平，低于崔雪琴對(duì)冠心病患者的研究結(jié)果[12]，分析其原因可能是慢性病共病反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的特點(diǎn)使共病老年人在生活和康復(fù)治療中社會(huì)活動(dòng)減少容易產(chǎn)生社會(huì)隔離[16-17]，所以感受到來自他人的支持減少。

衰弱不僅是健康老齡化的重要挑戰(zhàn)，也是患者、家人和社會(huì)的巨大負(fù)擔(dān)[18]。本研究調(diào)查結(jié)果顯示：共病老年人衰弱發(fā)病率為27.53%，高于余靜雅等對(duì)成都社區(qū)老年人衰弱(9.30%)的調(diào)查結(jié)果[19]，分析其原因是由于本研究調(diào)查對(duì)象為疾病處于穩(wěn)定狀態(tài)共病老年人，但身體健康狀態(tài)仍較普通社區(qū)老年人差；另外，共病是指患有2種及2種以上慢性疾病，共病的疊加也是衰弱發(fā)生發(fā)展的促進(jìn)因素[20]，所以共病老年人更容易引發(fā)衰弱。

研究表明，我國(guó)城鄉(xiāng)老年人進(jìn)入中度和重度失能的概率均會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)和初始健康狀態(tài)惡化呈遞增趨勢(shì)[21]。也有研究顯示，慢性病、失能是威脅老年健康的危險(xiǎn)因素[22]。本研究結(jié)果顯示，共病老年人失能發(fā)生率高達(dá)31.30%，高于閆偉等對(duì)我國(guó)老年人失能(26.60%)的調(diào)查結(jié)果[4]，提示共病老年人較普通老年人更易發(fā)生失能。這可能是共病老年人長(zhǎng)期處于慢性疾病的身體狀態(tài)參加體育鍛煉能力受限，長(zhǎng)期缺乏體育鍛煉增加了失能的風(fēng)險(xiǎn)[23]。除此之外，慢性疾病的折磨、服用藥物及醫(yī)療費(fèi)用支出無形之中增加了共病老年人疾病負(fù)擔(dān)，對(duì)共病老年人身心健康造成不利影響。

3.2 年齡、被照顧情況、Tilburg衰弱量表的身體維度和心理維度及領(lǐng)悟社會(huì)支持量表的家庭支持維度顯著影響共病老年人失能

高齡老年人更容易發(fā)生失能的風(fēng)險(xiǎn)，這與老年人身體機(jī)能隨年齡增長(zhǎng)逐漸衰退，日常生活能力逐漸降低有關(guān)。衰弱是與失能密切相關(guān)的老年綜合癥，本次調(diào)查將共病老年人按照是否發(fā)生衰弱分為衰弱組和無衰弱組，衰弱組失能得分顯著高于無衰弱組，提示衰弱共病老年人更容易發(fā)生失能，且衰弱的身體維度和心理維度顯著影響共病老年人失能得分；身體素質(zhì)是共病老年人日?；顒?dòng)、實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值、安享晚年的不可或缺因素；因此，身體狀況較好的共病老年人發(fā)生失能的可能性較低。相關(guān)研究表明，老年心理健康影響老年健康行為，進(jìn)而影響身體狀況[24]。受傳統(tǒng)文化的影響，中國(guó)老年人多以居家養(yǎng)老為主，家庭是共病老年人生活的直接環(huán)境；家庭支持越高的共病老年人能夠感受的關(guān)懷和照顧越多對(duì)其身心健康產(chǎn)生積極影響。與此同時(shí)，生活中不需要他人照顧的共病老年人身體狀態(tài)較好，能夠經(jīng)常鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)的同時(shí)降低了失能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 社會(huì)支持在共病老年人衰弱和失能之間起部分中介效應(yīng)

Zhang等提出衰弱是老年人日后跌倒、偶發(fā)失能和疾病惡化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，需要特別注意照顧衰弱和衰弱前期的老年人[25]。因此，衰弱不僅直接影響共病老年人失能而且通過共病老年人領(lǐng)悟社會(huì)支持能力間接影響失能。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、共病老年人家屬應(yīng)重視共病老年人的社會(huì)支持狀況，給予共病老年人更多的支持，改善共病老年人的身心健康狀態(tài)，進(jìn)而提高共病老年人晚年生活質(zhì)量。

綜上所述，共病老年人失能患病率較高，且衰弱共病老年人更容易失能，年齡、被照顧情況、Tilburg衰弱量表的身體維度和心理維度及領(lǐng)悟社會(huì)支持量表的家庭支持維度是共病老年人失能的主要影響因素。共病老年人社會(huì)支持處于中等水平，有待提高。共病老年人社會(huì)支持與衰弱、衰弱與失能之間存在相關(guān)性，且社會(huì)支持在衰弱與失能之間存在部分中介作用，提示社區(qū)醫(yī)療工作者可以從“社會(huì)支持”視角著手，降低衰弱對(duì)共病老年人失能的影響，從而降低共病老年人失能的發(fā)生率，提高共病老年人生活質(zhì)量。