鄭金龍，張 靜

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種呼吸系統(tǒng)中常見(jiàn)的以持續(xù)氣流受限為特征的疾病[1]。COPD可引起肺功能進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響病人的勞動(dòng)力和生活質(zhì)量，從而造成巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。世界銀行/世界衛(wèi)生組織的研究報(bào)告指出，至2020年，COPD將位居世界經(jīng)濟(jì)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。ATS指南建議[2]對(duì)有嚴(yán)重低氧血癥的COPD病人進(jìn)行長(zhǎng)期氧療。家庭長(zhǎng)期氧療(Long-TermOxygenTherapy，LTOT)是COPD病人氧療的重要方式之一，即讓病人平均每天吸入濃度為25%～29%、流量為1～2 L/min 的氧氣15 h以上，可延長(zhǎng)COPD慢性低氧血癥病人的預(yù)期壽命，糾正因病程進(jìn)展而導(dǎo)致的重度低氧血癥，延緩疾病進(jìn)展，并提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量[1,3-4]。因此越來(lái)越多的COPD病人采用LTOT，但COPD病人家庭氧療期間，依從性、不良反應(yīng)等安全管理問(wèn)題逐漸顯現(xiàn)。本文總結(jié)COPD病人家庭氧療的現(xiàn)狀和現(xiàn)有安全管理措施，旨在更好地保證病人家庭氧療安全，維護(hù)病人健康。

1 家庭氧療安全

家庭長(zhǎng)期氧療安全是指臨床醫(yī)生應(yīng)采用互動(dòng)、共享的決策方法，通過(guò)考慮生理、生活方式和治療偏好，針對(duì)病人的病情、體質(zhì)、氣道阻塞程度等做出全面評(píng)估和檢測(cè)，選擇適合的氧療濃度、氧療時(shí)間、給氧方式等，預(yù)防不良反應(yīng)，為病人達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)的目的[5]。

2 COPD病人家庭氧療安全問(wèn)題

2.1 COPD病人對(duì)家庭氧療知識(shí)認(rèn)知不足 由于對(duì)COPD疾病認(rèn)識(shí)的不足，缺乏家庭氧療知識(shí)，病人很難堅(jiān)持長(zhǎng)期家庭氧療。段獻(xiàn)榮等[6]對(duì)110名COPD家庭氧療病人的問(wèn)卷調(diào)查中顯示,81.3%的COPD病人無(wú)法從醫(yī)院外的途徑獲得家庭氧療知識(shí),因此，在一定程度上影響COPD病人對(duì)氧療知識(shí)的掌握, 從而影響COPD病人堅(jiān)持長(zhǎng)期家庭氧療。Takayama等[7]的一個(gè)病例中，1名84歲的COPD男性病人因慢性阻塞性肺疾病在家中進(jìn)行氧療，由于氧療知識(shí)的缺乏，在家里將氧氣瓶連接到導(dǎo)尿管后，因心搏驟停被帶到急診室。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，63%的病人沒(méi)有認(rèn)識(shí)到長(zhǎng)期家庭氧療在COPD治療管理中的重要性[8]。

2.2 COPD病人對(duì)家庭氧療依從性缺乏 家庭氧療的COPD病人缺乏依從性, 嚴(yán)重影響病人疾病的康復(fù)及生活質(zhì)量[9]。段獻(xiàn)榮等[6]的調(diào)查結(jié)果顯示，老年COPD病人家庭氧療中發(fā)現(xiàn)76.5%的病人依從性較差。周旭玲等[10]對(duì)148例COPD病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),僅有10.81%病人堅(jiān)持長(zhǎng)期家庭氧療,65.54%病人完全未開(kāi)展長(zhǎng)期家庭氧療, 23.65%病人每日吸氧時(shí)間<15 h。影響COPD病人依從性的因素如下。

2.2.1 文化程度 文化程度與依從性存在正相關(guān)。陳婷[11]在對(duì)160份針對(duì)COPD病人家庭氧療的研究問(wèn)卷中發(fā)現(xiàn)，受教育程度越高的COPD病人，家庭氧療的依從性越高。周旭玲等[10]的研究中發(fā)現(xiàn)，高學(xué)歷的COPD病人家庭氧療的依從性高，與高學(xué)歷病人理解能力與獲取信息的能力較強(qiáng)、更重視自我保健有關(guān)。

2.2.2 治療中的舒適程度 COPD病人也可能經(jīng)歷使用氧氣的副作用，如鼻腔干燥、鼻出血、頭暈、味覺(jué)和嗅覺(jué)的喪失，從而影響病人堅(jiān)持家庭氧療的依從性[8]。郭亞麗[12]對(duì)58例COPD家庭氧療的病人研究中，發(fā)現(xiàn)5.2%的病人依從性差是因?yàn)槲踹^(guò)程中產(chǎn)生的不適感。目前使用的吸氧管大多數(shù)為一次性塑料膠管,質(zhì)地偏硬,壓迫面部皮膚，有塑料異味,長(zhǎng)期吸氧刺激鼻腔,令病人感覺(jué)干燥和脹痛不適,甚至損傷鼻黏膜,使病人難以堅(jiān)持長(zhǎng)時(shí)間的氧療。研究指出，經(jīng)氧氣筒或制氧機(jī)提供的氧氣通常是干燥的，即便經(jīng)充分加溫加濕后，仍很難符合生理特性濕度與溫度。因此，患有慢性鼻炎史的病人使用鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)更易損傷病變處的黏膜，誘發(fā)疾病的發(fā)生，引起病人氧療的不適感[13]。另外，每天大于15 h的家庭氧療限制了病人的日?；顒?dòng)，病人的精神和心理產(chǎn)生巨大的壓力，對(duì)長(zhǎng)時(shí)間的家庭氧療產(chǎn)生厭煩情緒，降低了病人家庭氧療的依從性[14]。

2.2.3 經(jīng)濟(jì)條件 COPD病人家庭氧療的依從性與家庭經(jīng)濟(jì)條件密切相關(guān)。孫春榮[9]對(duì)191例COPD家庭氧療的病人進(jìn)行調(diào)查, 由于受經(jīng)濟(jì)條件的影響, 只有46.5%病人進(jìn)行了長(zhǎng)期家庭氧療。Earnest等[15]研究中發(fā)現(xiàn)，便攜式的氧氣供應(yīng)設(shè)備成了51%病人的高負(fù)擔(dān)。還有部分病人是農(nóng)民, 經(jīng)濟(jì)收入相對(duì)不高, 家庭氧療費(fèi)用不能納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，從而影響病人家庭氧療的依從性[16]。

2.2.4 疾病嚴(yán)重程度 疾病的嚴(yán)重程度會(huì)對(duì)COPD病人家庭氧療的依從性產(chǎn)生不利影響。COPD在其晚期是一種使人衰弱的疾病，會(huì)導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯下降。有研究報(bào)告，功能狀態(tài)差的病人與抑郁和感覺(jué)輕微支持有關(guān)，這可能轉(zhuǎn)化為不充分的依從性[8]。根據(jù)Earnest的研究結(jié)果，主要是呼吸困難癥狀可能會(huì)影響依從性。一些參與者可以看出，無(wú)論他們是否使用氧氣，他們的感覺(jué)幾乎沒(méi)有差別。但是，在癥狀緩解方面卻立即受益[8,15]。

2.3 存在不良反應(yīng) 大多數(shù)人認(rèn)為氧氣對(duì)人體是“好東西”，氧療有益無(wú)害，氧氣給的越多治療效果越好。實(shí)際上氧療也會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，甚至可以危及病人生命。有研究結(jié)果表明，COPD病人病死率的升高與高氧血癥相關(guān)，PaO2異常升高與住院病死率呈劑量依賴相關(guān)性[17]。

2.4 其他因素 COPD病人家庭氧療安全還會(huì)受疾病嚴(yán)重程度、家庭與社會(huì)的支持、海拔高度等因素的影響。陳婷[11]在對(duì)COPD病人家庭氧療的研究調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，影響老年 COPD 病人進(jìn)行家庭氧療的因素包括病人疾病嚴(yán)重程度、家庭與社會(huì)的支持等方面。高海拔地區(qū)COPD病人發(fā)生低氧血癥、支氣管痙攣、肺動(dòng)脈高壓、心臟失代償和睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)較高。護(hù)理人員應(yīng)考慮更多更具體的干預(yù)措施，如優(yōu)化家庭氧療、吸氣肌訓(xùn)練等，提高COPD病人家庭氧療效果[18]。

3 家庭氧療安全管理措施

3.1 醫(yī)務(wù)人員健康宣教 COPD病人長(zhǎng)期在家自行完成家庭氧療，脫離醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督，病人吸氧隨意性強(qiáng)，執(zhí)行率和依從性較低，往往達(dá)不到預(yù)期效果。因此，醫(yī)務(wù)人員的健康宣教起到了關(guān)鍵的作用。Kim等[19]的一項(xiàng)橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)，53.3%的醫(yī)生采用開(kāi)處方的模式對(duì)COPD病人進(jìn)行家庭氧療教育收到了良好的效果。Dogan等[20]發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員的健康教育在COPD病人氧療實(shí)踐的作用，通過(guò)發(fā)放健康教育手冊(cè)、向病人說(shuō)明戒煙的重要性以及氧療的注意事項(xiàng)等方式進(jìn)行干預(yù)，隨訪6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)健康教育能提高病人的依從性及改善病人的肺功能。

3.2 應(yīng)用移動(dòng)監(jiān)測(cè)技術(shù) 移動(dòng)監(jiān)測(cè)技術(shù)已經(jīng)能夠改變家庭醫(yī)療保健服務(wù)的模式。Anisbed等[21]的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，對(duì)觀察組22名COPD家庭氧療病人實(shí)施6個(gè)月的移動(dòng)監(jiān)測(cè)干預(yù)，研究發(fā)現(xiàn)使用移動(dòng)設(shè)備可以改善決策過(guò)程和診斷適宜性，并提供對(duì)多個(gè)醫(yī)療數(shù)據(jù)源的即時(shí)訪問(wèn)。有學(xué)者為COPD病人設(shè)計(jì)了一個(gè)eHealth平臺(tái)，病人使用該應(yīng)用完成癥狀日記，然后用無(wú)線脈搏血氧儀測(cè)量他們的血氧飽和度等。Arostegui等[22]開(kāi)發(fā)了一款應(yīng)用程序(PrEveCOPD)，用于預(yù)測(cè)COPD病人短期進(jìn)展中的不良事件和并發(fā)癥。展示了如何將臨床預(yù)測(cè)措施總結(jié)為簡(jiǎn)單易用的工具，可以用來(lái)估計(jì)短期死亡率和重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)入院的風(fēng)險(xiǎn)?？偠灾?，很明顯，健康移動(dòng)監(jiān)測(cè)技術(shù)除了方便、便宜和互動(dòng)性外，還為COPD病人家庭氧療安全的長(zhǎng)期管理提供了不同的策略。

3.3 醫(yī)務(wù)人員的干預(yù) 定期隨訪和誠(chéng)懇的醫(yī)患溝通對(duì)LTOT依從性有積極影響。COPD病人良好的家庭護(hù)理計(jì)劃是病人對(duì)家庭氧療持積極態(tài)度的基石，從而提高其療效[23]。政府層面也可借鑒瑞典模式，對(duì)家庭氧療的COPD病人由政府組織登記，臨床氧療專科護(hù)士進(jìn)行跟蹤隨訪、效果反饋，以優(yōu)化家庭氧療管理[1,24]。此外，醫(yī)患之間真正的關(guān)系和溝通是促進(jìn)LTOT依從性的重要因素。參與LTOT的臨床醫(yī)生需要意識(shí)到與病人一起參與，以促進(jìn)他們對(duì)氧氣的使用。他們應(yīng)該進(jìn)行多次示范，并要求病人重復(fù)演示，以便病人掌握這種操作[8,25]。

4 小結(jié)

研究證明，長(zhǎng)期家庭氧療(LTOT)是治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)伴靜息低氧血癥病人的基礎(chǔ)模式。正確地使用家庭氧療，已經(jīng)明確顯示可以提高低氧COPD病人的生存率。LTOT的依從性在45%～70%，每天使用15 h以上被廣泛認(rèn)為是有效的。雖然有研究探討了病人對(duì)家庭氧療的依從性水平，但很少有人建議或評(píng)估有助于增強(qiáng)依從性的干預(yù)措施。筆者總結(jié)了影響COPD病人LTOT安全管理的因素，并強(qiáng)調(diào)了新的策略和干預(yù)可能被證明是有益的，旨在為長(zhǎng)期家庭氧療的COPD 病人的研究提供參考依據(jù)。缺乏足夠的COPD病人使用氧標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)是一個(gè)巨大的空白，需要研究者去填補(bǔ)這些空白，以提高家庭氧療的有效性和控制長(zhǎng)期使用的成本。