蔡紅蓮

目前，我國(guó)已進(jìn)入快速人口老齡化時(shí)期。根據(jù)第七次人口普查[1]顯示：我國(guó)60歲及以上人口為2.64億人，占總?cè)丝?8.70%，與2010年相比，升高了5.4%。其中，失能、半失能老年人口數(shù)量龐大。據(jù)第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查[2]顯示：全國(guó)失能、半失能老年人口約4 063萬(wàn)人，占總體老年人口的18.3%。由于我國(guó)主要以居家和社區(qū)養(yǎng)老為主，其中居家失能老年人由于病情復(fù)雜，病程周期長(zhǎng)，照護(hù)難度大等原因，使得傳統(tǒng)醫(yī)療模式或養(yǎng)老模式無(wú)法滿足其特殊需求。而未滿足需求牽動(dòng)著老年人的情緒與行為，影響其生活質(zhì)量，甚至?xí)黾铀劳鲲L(fēng)險(xiǎn)[3-4]。本文綜述失能老年人的概念及測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)、居家失能老年人評(píng)估工具、未滿足需求和影響因素等方面，為我國(guó)居家失能老年人照護(hù)模式發(fā)展提供需求依據(jù)。

1 失能老年人的概念及測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的國(guó)際機(jī)能、殘疾和健康分類(ICF)，將人體功能分為3個(gè)層次：身體、整體人、社會(huì)環(huán)境中的整體人。失能(disability)即包括1個(gè)及以上層次的損傷、活動(dòng)限制和參與限制[5]。失能老年人即為不同程度喪失生活自理能力，需要他人照顧的老年人[6]。其國(guó)際測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)以日常生活活動(dòng)能力(ADL)為主，包含吃飯、穿衣、上下床、如廁、室內(nèi)活動(dòng)、洗澡6項(xiàng)指標(biāo)，1項(xiàng)或2項(xiàng)“做不了”定義為輕度失能，3項(xiàng)或4項(xiàng)“做不了”定義為中度失能，5項(xiàng)或6項(xiàng)“做不了”定義為重度失能[7]。其中，輕度失能與中度失能的老年人統(tǒng)稱為半失能老年人[8]。我國(guó)對(duì)失能老年人的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)存在差異，根據(jù)民政行業(yè)制定的《老年人能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》，從日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與4個(gè)維度，將老年人能力分為4個(gè)等級(jí)，0級(jí)為能力完好，3級(jí)為重度失能[9]。

2 居家失能老年人未滿足需求評(píng)估工具

目前，對(duì)于居家失能老年人未滿足需求的評(píng)估沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)工具。大部分學(xué)者編制以評(píng)估居家失能老年人的需求程度為主的問(wèn)卷，如社區(qū)居家失能老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷[10]、居家失能老年人健康管理需求評(píng)估問(wèn)卷[11]。該類工具僅體現(xiàn)居家失能老年人對(duì)各項(xiàng)照護(hù)項(xiàng)目的需求程度和頻率，無(wú)法直觀了解項(xiàng)目的被滿足情況，而未滿足需求工具可彌補(bǔ)上述不足，同時(shí)可指導(dǎo)社區(qū)、醫(yī)護(hù)人員以及家庭照顧者針對(duì)未滿足的需求開展進(jìn)一步照護(hù)計(jì)劃。對(duì)于居家失能老年人的未滿足需求研究包含基礎(chǔ)生活活動(dòng)能力(BADL)和工具性生活活動(dòng)能力(IADL)2個(gè)部分[12]。1997年，Allen等[13]開展失能老年人未滿足需求研究中，制定未滿足需求指數(shù)(Unmet needs index)，將日常生活活動(dòng)的各項(xiàng)能力通過(guò)流程圖回答4個(gè)問(wèn)題，最終判斷為“無(wú)需求”“已滿足需求”和“未滿足需求”3個(gè)評(píng)估等級(jí)。2018年，陳申[14]引用Barthel指數(shù)評(píng)定表和功能活動(dòng)問(wèn)卷中文版(Functional Activities Questionnaire，F(xiàn)AQ)20個(gè)條目，整合同類型條目，最終17個(gè)條目結(jié)合未滿足需求指數(shù)，各條目分為“是否獲得了幫助”“是否需要更多的幫助”“是否出現(xiàn)過(guò)相關(guān)的不良事件”3部分，自行編制成未滿足需求評(píng)估表，應(yīng)用于居家失能老年人群體。其中，Barthel指數(shù)評(píng)定表為評(píng)估日常生活活動(dòng)功能的經(jīng)典量表，F(xiàn)AQ中文版評(píng)定者間信度為0.80，與LADL表相關(guān)系數(shù)為0.72[14]。雖然所引用的2種評(píng)估工具信效度均良好，但仍應(yīng)對(duì)自制量表進(jìn)行嚴(yán)格的信效度檢驗(yàn)，形成可推廣量表。同時(shí)該自制量表涉及問(wèn)題跳轉(zhuǎn)、調(diào)查方式轉(zhuǎn)換(問(wèn)卷和訪談)、調(diào)查對(duì)象轉(zhuǎn)換(居家失能老年人和家庭照顧者)，評(píng)估執(zhí)行較為復(fù)雜，今后應(yīng)用中需對(duì)評(píng)估者開展標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。

3 居家失能老年人的未滿足需求

3.1 個(gè)人護(hù)理需求 居家失能老年人由于機(jī)能受損，如廁、沐浴和服藥管理的需求通常難以被滿足。賴粼等[15]對(duì)失能老年人開展質(zhì)性研究，長(zhǎng)期臥床或大小便失禁的老年人報(bào)告，獨(dú)自完成如廁和沐浴任務(wù)艱難，需要家庭照顧者幫助。Beach等[16]對(duì)1 366名失能老年人開展研究，其中43%的受訪者報(bào)告由于未滿足如廁的需求導(dǎo)致衣物濕透或弄臟，而用藥錯(cuò)誤也是老年人自我管理未得到保障的重要方面，亟需遵醫(yī)服藥監(jiān)督。

3.2 移動(dòng)/活動(dòng)需求 居家失能老年人雖然行動(dòng)不便，但他們?nèi)匀豢释M(jìn)行室內(nèi)外活動(dòng)，希望通過(guò)適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)鍛煉提升自理能力。Chen等[17]對(duì)中國(guó)華東地區(qū)失能老年人的研究表明，46.1%和73.1%的失能老年人對(duì)椅子/床轉(zhuǎn)移和上下樓梯的需求沒(méi)有得到滿足。失能老年人沒(méi)有照顧者的幫助，不得不長(zhǎng)時(shí)間保持同一靜止?fàn)顟B(tài)或同一空間，增加了發(fā)生壓力性損傷的概率。而室外活動(dòng)的需求更難以得到滿足，部分居家失能老年人將外出視為一種挑戰(zhàn)，由于對(duì)周圍環(huán)境的定向力缺乏容易導(dǎo)致迷路等危險(xiǎn)情況[18]。一部分失能老年人懷念和渴望以前運(yùn)動(dòng)的感覺，而受到身體狀況限制，故對(duì)體育運(yùn)動(dòng)的需求強(qiáng)烈[18]。

3.3 輔助設(shè)備需求 Berardi等[19]將失能調(diào)查(Canadian Survey on Disability，CSD)的45 443名失能老年人納入研究，結(jié)果顯示37%的失能老年人對(duì)輔助設(shè)備的需求未能滿足。其中，未滿足需求較多的輔助設(shè)備為助聽器、衛(wèi)生間輔助設(shè)備(升降馬桶座/衛(wèi)生間扶手)及支持性輔助設(shè)備(治療枕/調(diào)節(jié)床)。該類輔助設(shè)備與眼鏡、拐杖及矯正器等常見輔助設(shè)備相比，具有需求量偏小、價(jià)格偏高、技術(shù)復(fù)雜的特點(diǎn)，導(dǎo)致失能老年人無(wú)法輕易取得或更換。此外，由于視聽覺或認(rèn)知障礙的影響，部分失能老年人被禁止駕駛交通工具，且大部分失能老年人將交通視為持續(xù)性未滿足需求，沒(méi)有他人駕駛車輛的情況下，其出行距離受到阻礙，有研究也報(bào)告坐車出行為未滿足需求較高項(xiàng)目[17,20-21]。

3.4 社交溝通需求 除生理需求外，居家失能老年人對(duì)精神需求也未得到滿足。Turcotte等[18]研究表明，大部分失能老年人在接受居家照顧時(shí)未滿足需求以社交活動(dòng)為主。Chen等[17]結(jié)果表明，超過(guò)50%的失能老年人對(duì)社會(huì)互動(dòng)方面的需求未得到滿足。當(dāng)前大多數(shù)家庭規(guī)模較小，故居家失能老年人常表達(dá)孤獨(dú)的體驗(yàn)，而社交活動(dòng)雖有益于居家失能老年人緩解負(fù)性情緒，但獲得活動(dòng)信息并參與其中是另一個(gè)困境[18]。Rivera等[20]對(duì)352名失能老年人開展隊(duì)列研究，顯示失能老年人對(duì)社交活動(dòng)是一種持續(xù)增加的動(dòng)態(tài)需求。此外，培養(yǎng)興趣愛好也可以緩解失能老年人情緒問(wèn)題，而研究發(fā)現(xiàn)超過(guò)半成失能老年人在興趣愛好的培養(yǎng)和發(fā)展方面也存在巨大需求缺口[17]。

3.5 衛(wèi)生保健需求 居家失能老年人在衛(wèi)生保健方面的需求較為基礎(chǔ)。與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的需求沒(méi)有得到完全滿足，需要特別的支持來(lái)調(diào)節(jié)失能老年人的健康飲食。部分失能老年人被節(jié)制飲食，而另一部分失能老年人存在吞咽困難的問(wèn)題，進(jìn)食量少，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體無(wú)法正常供應(yīng)能量，體重降低，影響失能程度[17]。同時(shí)，居家失能老年人希望可以通過(guò)長(zhǎng)期康復(fù)訓(xùn)練有效提升行動(dòng)能力，而在沒(méi)有專業(yè)人員指導(dǎo)的情況下，居家失能老年人和照顧者沒(méi)有支撐其自主開展康復(fù)訓(xùn)練的知識(shí)儲(chǔ)備和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；另一方面，部分居家失能老年人對(duì)康復(fù)訓(xùn)練帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所顧慮，故康復(fù)訓(xùn)練需求無(wú)法得到滿足[15]。

3.6 信息支持需求 大部分居家失能老年人在健康信息方面存在未滿足需求。由于居家失能老年人文化程度有限和健康素養(yǎng)較低，且目前醫(yī)療行業(yè)偏向智能互聯(lián)網(wǎng)化發(fā)展，導(dǎo)致居家失能老年人信息獲取的渠道狹窄，一項(xiàng)質(zhì)性研究中該群體反映自己沒(méi)有得到相關(guān)疾病和藥物的信息，只能通過(guò)無(wú)互動(dòng)性媒體(電視)自行操作[15]。此外，權(quán)利信息和服務(wù)信息也有較大需求[22]。

4 居家失能老年人需求未滿足的影響因素

4.1 個(gè)人因素 居家失能老年人需求未滿足受到年齡、失能程度、患慢性病情況和經(jīng)濟(jì)水平的影響。①年齡：楊茜等[23]對(duì)瀘州市387名居家失能老年人調(diào)查結(jié)果顯示，年齡與需求呈正相關(guān)。年齡過(guò)大的個(gè)體在活動(dòng)能力方面極其有限，因此需求長(zhǎng)期沒(méi)有機(jī)會(huì)得到滿足，形成不良后果[16]。②失能程度：未滿足需求隨著老年人的ADL和IADL失能情況的惡化而增加[17,24]。由于失能等級(jí)能夠反映老年人日常生活活動(dòng)能力水平，因此失能等級(jí)越高的老年人對(duì)照護(hù)的需求越大[25]。其中，中、重度失能老年人部分未滿足需求比例約為輕度失能老年人群體的2倍[26]。③患慢性病情況：一項(xiàng)獨(dú)居失能老年人未滿足需求的研究顯示，患有2種及以上慢性病的研究對(duì)象的照料未滿足感是無(wú)慢性病群體的2.476倍[27]。慢性病需要長(zhǎng)期且專業(yè)的護(hù)理，居家失能老年人的照顧人員和照顧設(shè)備無(wú)法完全滿足其在慢性病管理方面的需求。④經(jīng)濟(jì)水平：居家失能老年人的個(gè)人收入與其未滿足需求呈負(fù)相關(guān)[23]。一項(xiàng)社會(huì)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)來(lái)源不夠用的失能老年人其完全未滿足需求是經(jīng)濟(jì)來(lái)源夠用群體的5倍[26]。究其原因，居家失能老年人生活自理能力低下，經(jīng)濟(jì)能力較好的個(gè)體醫(yī)養(yǎng)需求大多通過(guò)聘請(qǐng)專業(yè)護(hù)理員等方式得到滿足，故兩者的需求滿足度產(chǎn)生較大差距。

4.2 家庭與社會(huì)因素 居家失能老年人的生活時(shí)常需要家庭的支持與幫助，無(wú)照顧者的居家失能老年人與有照顧者的群體相比，更易報(bào)告需求未滿足概率[28]。其中，未滿足需求與照顧者的關(guān)系、收入呈現(xiàn)顯著負(fù)相關(guān)，即照顧者與居家失能老年人的關(guān)系越親近，其未滿足需求越少；而照顧者收入越多，其未滿足需求越少[17]。同時(shí)，照顧者的身體狀況也與居家失能老年人未滿足需求密切相關(guān)，照顧者的身體狀況較差，則被視為需求未得到滿足的概率是健康狀況良好的2倍[29]。照顧者的文化程度也是影響居家失能老年人的需求的影響因素之一，研究發(fā)現(xiàn)大部分照顧者文化程度較低，且基礎(chǔ)護(hù)理技能薄弱，導(dǎo)致居家失能老年人表達(dá)醫(yī)療設(shè)備使用需求未滿足[11]。此外，社會(huì)歧視對(duì)居家失能老年人的醫(yī)療需求產(chǎn)生影響。Temple等[30]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于過(guò)去12個(gè)月內(nèi)報(bào)告被歧視或排斥情況的居家失能老年人，醫(yī)療保健需求未得到滿足的概率明顯較高，由此可見，提高失能老年人的社會(huì)地位，減少社會(huì)偏見是失能老年人心理精神護(hù)理的關(guān)鍵。

5 展望

5.1 開發(fā)居家失能老年人未滿足需求評(píng)估工具 目前，居家失能老年人評(píng)估大部分以需求程度為研究主題，對(duì)于未滿足需求的評(píng)估工具較少。而未滿足需求是居家失能老年人個(gè)體體驗(yàn)，應(yīng)將質(zhì)性與量性研究方法相結(jié)合，編制適合中國(guó)老齡化趨勢(shì)、醫(yī)養(yǎng)發(fā)展方向的本土評(píng)估工具。

5.2 開展居家失能老年人照顧者培訓(xùn) 研究表明，照顧者是影響居家失能老年人需求未滿足的主要因素之一，故提升照顧者的認(rèn)知和護(hù)理技能有助于提高照顧質(zhì)量。2016年起，我國(guó)積極推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，首先將社區(qū)和機(jī)構(gòu)作為開展重點(diǎn)。當(dāng)前居家失能老年人基數(shù)大，應(yīng)聯(lián)合社區(qū)和機(jī)構(gòu)的專業(yè)性，針對(duì)照顧者的長(zhǎng)期護(hù)理情況開展康復(fù)訓(xùn)練、設(shè)備使用、日常飲食、生活養(yǎng)老等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合技能培訓(xùn)。

5.3 增加居家失能老年人社會(huì)支持 居家失能老年人在社會(huì)中為弱勢(shì)群體，多種疾病的治療，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，應(yīng)合理保障居家失能老年人醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)益，完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度。此外，由于居家失能老年人社會(huì)價(jià)值的流失，社會(huì)對(duì)該群體的關(guān)注度和認(rèn)可度偏低。應(yīng)積極宣揚(yáng)愛老敬老、濟(jì)弱扶弱的中國(guó)傳統(tǒng)美德，同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和相關(guān)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)應(yīng)加速拓展上門項(xiàng)目，為居家失能老年人及照顧者提供支持性服務(wù)。