關寧笑，姚卓婭，劉芳麗，李 燁，劉子薇，李 蕊

老年癡呆是一種神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病,其特征是進行性記憶力喪失和自理能力減退， 給病人、家庭和社會造成了沉重負擔[1]。據(jù)報告全球每3秒出現(xiàn)1例癡呆癥病人，截至2018年，全世界癡呆病人為5 000萬例，且預測到2050年將達到15.2億例[2]?；疾÷孰S年齡呈指數(shù)增長，而我國癡呆癥病人數(shù)量約占全球癡呆癥總人口的25%[3]。由于步態(tài)和平衡障礙、行為障礙和頻繁使用精神藥物等原因，老年人發(fā)生髖部骨折風險更高[4-6]，占老年人骨折的23.79%[7]，且術后1年的死亡率高達39%[8]。面對高發(fā)生率、高死亡率等問題，需要醫(yī)務人員制訂計劃并采取措施。首先充分了解病人的護理需求，加強病人圍術期的護理，對促進病人健康結局、改善醫(yī)療保健及降低社會資源消耗具有重要意義。本文通過對老年癡呆并髖部骨折病人圍術期的主要需求及滿足需求的干預方法進行綜述，以期為我國護士護理其病人制定干預方案提供參考。

1 相關概念及目標

1.1 老年癡呆并髖部骨折相關概念及目標 老年癡呆是一種由神經(jīng)退行性變引起的臨床綜合征，其特點是認知障礙和獨立生活困難，而髖部骨折是老年人常見的一種損傷，常因骨骼脆弱而發(fā)生。預防老年癡呆癥和護理老年癡呆癥病人已成為衛(wèi)生和社會護理的優(yōu)先事項。同時癡呆癥也是髖部骨折的危險因素；因此，髖部骨折手術已成為老年癡呆病人最常進行的手術之一[9]?！绑y部骨折”一詞通常指兩種損傷:股骨頸骨折和股骨轉子間(大轉子和小轉子之間)骨折，大多數(shù)髖關節(jié)轉子間(和轉子下)骨折采用微創(chuàng)復位或滑動髖關節(jié)螺釘(鋼板-螺釘裝置)固定[10]。而股骨頸骨折主要發(fā)生于老年髖部骨折，約占老年人髖部骨折的一半。髖部骨折的手術治療應在24～48 h內非急診進行。術前管理的目的是回顧病情，描述疾病的嚴重程度，最重要的是確定病情是否得到及時改善，其目標是使病人盡快進行手術，減少疼痛及并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)務人員采取以人為主的護理措施，重視病人的心理感受，加強心理護理。

1.2 圍術期及目標 圍術期是圍繞手術的一個全過程[11]，圍術期指從手術前評估到手術和手術護理，直至術后3 d，包括病人進入麻醉室、外科手術、麻醉后恢復室和出院到外科病房或家中。在這期間，癡呆病人會出現(xiàn)心理癥狀的增加、住院時間的延長以及術后效果不佳[12-13]等問題。因此，本文探索圍術期環(huán)境中，接受手術的癡呆癥病人護理需求，并確定醫(yī)務人員為癡呆癥病人及其家庭成員提供的具體護理策略，為提供科學有效的護理措施奠定證據(jù)基礎。

1.3 護理需求及目標 需求是人對所需要的一種要求，取得滿足后可消除或減少痛苦及不安，保持良好的自我感受。護理需求是病人需要護理人員所提供的護理服務內容的具體要求[14]，是護理工作者開展精準延續(xù)護理工作的基礎，基于需求的護理更能體現(xiàn)出針對性、專業(yè)性、個體化。

1.4 圍術期健康評估 認知功能是晚期癡呆癥病人進行有效健康評估的主要障礙，這會影響醫(yī)務人員在術前、術中和術后評估癡呆病人的健康狀況[15-16]，并且還會出現(xiàn)術后并發(fā)癥檢測不足的狀況。因此，醫(yī)務人員需要建立有效的評估策略，避免此類情況的發(fā)生。

1.4.1 術前評估 有效的術前評估是手術必不可少的先決條件，當術前評估在一定的時間下完成時，這對病人身體和心理狀況并不是最佳了解時機[16-17]，因為醫(yī)生根據(jù)他們的直覺和經(jīng)驗做出決定，病人患有癡呆癥的事實可能會忽略，這給病人和醫(yī)務人員造成了潛在危險[17]，病人也可能錯失最佳治療時機。當病人確診為癡呆時，外科醫(yī)生在術前評估后，將改變麻醉計劃，以支持病人的個人需求[18]。

1.4.2 術中評估 有研究探討了不同類型的麻醉在癡呆病人中的應用，分析了兩種不同的方法:全身麻醉(local analgesia,LA)和局部麻醉(regional analgesia,RA)，對于接受髖關節(jié)手術的癡呆病人和非癡呆病人，全身麻醉的術后并發(fā)癥和死亡率相似，沒有明顯證據(jù)表明哪種麻醉對癡呆病人更安全[19]。在其他研究中，局部麻醉廣泛用于白內障等手術，但如果病人被診斷為癡呆癥，并且難以溝通和遵守指示，則通常會重新考慮這種做法[17]。由于癡呆病人的認知能力下降，眼科醫(yī)生對其進行白內障手術時會選擇在病人清醒時使用人工晶狀體[20]。而在腹腔鏡膽囊切除術，癡呆病人可能會不配合，導致危險狀況的發(fā)生[17]。因此，癡呆病人進行手術前，醫(yī)務人員會優(yōu)先考慮術前和術中使用LA或RA下對其進行手術，防止病人在手術過程中出現(xiàn)其他狀況。

1.4.3 術后評估 臨床護士通常認為他們缺乏為癡呆癥病人完成適當術后評估的技能[18]。有報告顯示，臨床護士參加了癡呆癥的基本培訓，并在從事臨床工作時鍛煉了技能，但關于癡呆癥的基本知識不包括在他們的本科教育中，他們需要額外的培訓[15-16]。 醫(yī)護人員面臨的挑戰(zhàn)之一是術后并發(fā)癥的早期識別。醫(yī)院病房繁忙的特點、藥物管理或傷口護理等任務，都可能會影響護士發(fā)現(xiàn)病人病情細微的變化。這提示我們需要系統(tǒng)地學習理論知識，并將其運用到臨床工作中。

2 老年癡呆并髖部骨折的治療

在治療癡呆并髖關節(jié)骨折病人時，醫(yī)生不僅要關注髖部骨折的治療，還要兼顧癡呆的治療。由于癡呆的發(fā)病年齡主要集中在60歲以上，因此癡呆癥并髖部骨折病人主要以老年病人為主。有髖關節(jié)疼痛和跌倒病史的癡呆癥病人，應盡快進行髖部X線檢查，必要時行髖關節(jié)3D重建CT。一旦確診為髖部骨折應盡早收治入院，建立相關綠色就醫(yī)通道，并盡快由相關醫(yī)生進行評估和干預。

2.1 老年癡呆癥的治療 老年癡呆不但影響病人的生活質量，而且還給照護者造成負擔。目前，尚無有效的治療藥物，且藥物治療費用高、療程長。藥物治療主要有中醫(yī)治療和西醫(yī)治療，中醫(yī)治療主要通過化痰、活血、補腎等方面來治療老年癡呆癥。張利成[21]采用中醫(yī)辨證療法治療老年癡呆癥，結果顯示，中醫(yī)辨證治療老年癡呆病人可以提高自理能力,減少不良反應,具有較高的應用價值。西醫(yī)治療主要通過提升膽堿的功能，確保神經(jīng)營養(yǎng)來治療老年癡呆癥。非藥物治療主要目的是改善病人的認知功能，抑制和逆轉早期部分關鍵性病理過程，延緩癡呆進展，提高病人的日常生活能力，改善其生活質量，減少并發(fā)癥。Haussmann等[22]研究顯示，美金剛胺和乙酰膽堿酯酶抑制劑對老年癡呆癥病人有積極的結果。而國內開展的非藥物療法主要包括認知訓練、音樂療法、懷舊療法、游戲療法等。合適的非藥物替代療法可有效管理癡呆病人的行為問題，改善其認知和情緒狀態(tài)，最終提高病人的生活質量。

2.2 髖部骨折的治療 老年髖部骨折病人損傷后1～2年內發(fā)病率和死亡率較高。對老年癡呆并髖部骨折病人來說，目前的首選治療方案仍然是盡早手術治療，以減少病人的臥床時間，減少墜積性肺炎、壓瘡、心腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生。有研究顯示，24～48 h之內進行手術，恢復效果最佳，延遲的手術治療可能會導致惡性循環(huán)，導致不良結果[23]。因此，對老年癡呆并髖部骨折病人應先評估骨折情況，選擇最佳的治療方案。

3 老年癡呆并髖部骨折病人的主要護理需求及干預方法

3.1 疼痛管理的需求 髖部骨折術后會出現(xiàn)很多并發(fā)癥，疼痛是最常見之一。有研究顯示，術后疼痛與麻醉藥效消失、傷口愈合和長期臥床等有關[24]。疼痛管理是治療老年髖部骨折的基本措施，同時可以避免相應并發(fā)癥的發(fā)生，如術后譫妄[25-26]。盡管有證據(jù)顯示，癡呆病人存在疼痛，但此類病人常?？刂撇焕硐隱27-28]。Jensen-Dahm等[24]探討了伴有和不伴有癡呆的髖部骨折病人術后疼痛治療的管理，發(fā)現(xiàn)兩組病人的疼痛藥物處方相同，但癡呆病人術后前2～3 d阿片類藥物和對乙酰氨基酚的總劑量較低；這項研究還發(fā)現(xiàn)，老年癡呆病人在接受鎮(zhèn)痛藥物治療時，其劑量不是固定和程序化的。朱瑋瑋等[29]查閱中英文數(shù)據(jù)庫，納入12篇文獻，提取55條證據(jù)，最終形成26條最佳證據(jù)，6個維度，為老年癡呆病人疼痛的評估和管理提供證據(jù)支持。癡呆病人不能準確表達疼痛程度，僅為按需鎮(zhèn)痛。Morrison等[30]在一項隊列研究中，針對髖部骨折病人(59例無癡呆，38例癡呆)鎮(zhèn)痛藥物的使用量進行了評估，發(fā)現(xiàn)后者使用鎮(zhèn)痛藥物的劑量僅為前者的1/3，這與Lintula等[31]的研究結果一致。因此，醫(yī)護人員及照顧者應充分重視癡呆病人的疼痛相關問題,降低術后譫妄的發(fā)生率，減輕家庭和社會的負擔。

3.2 認知功能管理的需求 隨著病情的發(fā)展，老年癡呆病人的記憶力逐漸下降，可采取相應的措施強化其記憶力，改善病人的認知功能。沈志梅等[32]采用創(chuàng)造性故事療法對輕度老年癡呆病人進行干預，結果顯示創(chuàng)造性故事療法可有效改善輕度老年癡呆病人的認知功能，從而提高生活質量。Toh等[33]研究顯示，認知刺激療法可以改善老年癡呆病人的認知功能。因此，提示在臨床工作中應注意老年癡呆病人的情緒變化，采取相應的措施進行處理，延緩病情的進展。

3.3 手術與藥物相關知識的需求 病人及家屬對手術的錯誤認知，導致病人錯過最佳手術時間，不利于術后康復。Baek等[34]在1項骨質疏松癥并發(fā)髖部骨折的研究中，調查了病人及家屬對疾病知識的了解程度，結果顯示病人及家屬對疾病知識了解程度將會影響病人的診斷和治療。而老年癡呆是漸進性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病[35]，一旦確診，病人需長期服用藥物進行干預，雖然藥物不能夠逆轉疾病，但是可以延緩疾病的進展，改善病人的生活質量[36]。因此，醫(yī)務人員應加強手術及藥物相關知識的健康教育，來滿足病人對疾病知識的需求。

3.4 心理護理的需求 髖部骨折會增加病人的痛苦，Hestdal等[37]從病人的角度，深入了解老年髖部骨折病人術前痛苦的主觀體驗。得出了3個觀點：①“家屬在場，并給予信任和希望，感到安全”；②“護士給予關心,便會感到安全”；③“感到孤獨和憤怒”。由于癡呆病人認知能力下降、生理性的不適及自理能力和活動能力受到限制，病人容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、沮喪等不良情緒。因此，醫(yī)務人員及家屬在圍術期給予病人生理和心理多方面的護理支持，改善其負性情緒，積極配合治療。

3.5 滿足病人護理需求的干預方法

3.5.1 多學科模式的干預措施 為老年癡呆合并髖部骨折病人制訂特定的護理干預計劃，增加病人的信心，鼓勵其自主地參與到自身的護理工作中。李艷蕊等[38]在一項研究中組建多學科團隊構建老年癡呆髖部骨折病人干預方案，結果顯示，ACTED康復護理模式應用于老年癡呆髖部骨折術后病人,能顯著改善其運動功能并提高康復效率。Williams等[39]采用隨機對照試驗對62例病人實施多學科康復方案，結果顯示，與對照組相比，干預組的日常生活擴展活動量表(NEADL)有中等程度的改善，組間調整后的平均差為3.0(Cohen′s d 0.63)，自我效能感和心理健康有更大改善的趨勢。因此，對老年癡呆并髖部骨折術后病人實施多學科干預，有利于提高病人術后運動功能恢復及康復效率。

3.5.2 多模式的外科康復護理 宋宏暉等[40]采用回顧性病例對照研究探討圍術期加速康復外科(ERAS)管理模式對高齡髖部骨折病人的護理效果。結果顯示，對于高齡髖部骨折病人,圍術期實施ERAS管理模式可縮短臥床時間,有效減輕術后疼痛,降低術后肺部感染發(fā)生率,促進髖關節(jié)功能恢復,改善生活質量。張燕等[41]采用循證方法構建高齡髖部骨折病人譫妄護理管理方案，結果顯示，此方案有助于降低高齡髖部骨折病人譫妄發(fā)生率，減少病人譫妄持續(xù)時間,增加病人總體睡眠時間,減少非計劃性拔管的發(fā)生。

4 臨床護士使用的護理策略

4.1 環(huán)境資源 積極的氛圍是促進病人參與護理過程的重要因素，醫(yī)務人員的目標是使病人護理環(huán)境盡可能保持安靜，并試圖將病人的注意力從護理活動中轉移出來，讓其平靜下來，如在交流過程中保持眼神交流或使用適當?shù)恼Z氣來緩解手術帶來的壓力和不安。Krupic等[16]發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)造一個熟悉的環(huán)境對癡呆病人是有益的，例如將個人物品帶入圍術期環(huán)境，會給癡呆癥病人帶來安慰。對于手術程序，外科醫(yī)生強調了通過熟悉的人，如親密的家庭成員或護理人員帶到麻醉室甚至手術室來支持癡呆癥病人治療的重要性。支持護理人員為病人提供信心和安慰以及確保病人處于舒適的位置等策略對于創(chuàng)造安全的環(huán)境也很重要。

4.2 機械和藥物約束 約束的使用與癡呆病人情緒變化所提供的護理情況有關，使用身體約束或鎮(zhèn)靜劑等藥物約束，增加了病人的安全性。然而，病人和他們的家庭成員發(fā)現(xiàn)這種措施是羞辱性的，并且是病人-護士沖突的主要來源。醫(yī)務人員認識到，使用約束會給病人、家庭成員和工作人員帶來情緒困擾，但也有人擔心，如果不使用約束，病人可能會對自己造成傷害。Evans等[42]發(fā)現(xiàn)，身體約束可造成病人神經(jīng)損傷、身體功能減退、肌肉耗損等問題，還可能增加醫(yī)院感染、壓瘡、靜脈血栓等并發(fā)癥的出現(xiàn)，甚至會導致病人窒息和死亡。有研究顯示，如不約束，病人可能會在手術后過早移動或移除靜脈管線和導管[43]，給病人造成二次損傷帶來痛苦。Hynninen等[18]研究顯示，使用約束仍然是一種常見的做法，主要原因是保證病人的安全。此外，醫(yī)療機構缺少病人身體約束相關規(guī)章制度,病人身體約束使用和去除的時機有待明確,身體約束相關問題需進一步研究。

4.3 將家庭成員納入護理過程 有研究顯示，家庭成員參與病人的護理過程，不僅可以提高家屬的照顧能力,同時還可以減少癡呆癥病人被虐待事件的發(fā)生,提高病人的生存質量。家庭成員通常是病人的監(jiān)護人，并在需要時提供信息，在醫(yī)院處理日常事務并參與決策過程[15]。當家庭成員不在時，與病人的互動更可能不足。因此，家庭成員希望在住院期間與醫(yī)務人員就治療進行積極溝通。在圍術期護理過程中安排一名照顧者，如親密的家庭成員或護理人員，因為他們更加了解病人的生活習慣。此外，家屬在向病人提供安慰和支持的同時，還可以發(fā)現(xiàn)他們病情的細微變化，及時向醫(yī)務人員報告。

4.4 護理人員的培訓和教育 臨床護士認識到，通過對老年癡呆并髖部骨折病人圍術期護理軌跡的進一步了解，可以為他們提供必要的技能，充分地管理潛在壓力，減輕病人和醫(yī)務人員的圍術期護理負擔。Hu等[44]建議修訂術后護理程序，便于早期識別和積極干預。需要制定循證和以癡呆為重點的指南，以使醫(yī)務人員能夠滿足圍術期癡呆病人的需求。建議進行具體培訓，以提高醫(yī)務人員的溝通技巧，和病人及家屬建立良好的信任關系，提高癡呆病人術后護理的質量，促進病情改善。

5 小結

髖部骨折是老年癡呆病人的一種嚴重并發(fā)癥，給病人及家屬身心健康和社會都帶來了沉重的負擔。目前癡呆護理的關鍵要素是圍術期健康評估，應給予病人疼痛護理、手術及藥物知識教育及心理護理，制定干預方案，加強多學科模式干預，優(yōu)化護理人員?？谱o理，鼓勵病人及家屬參與全過程，滿足病人及家屬的護理需求，促進病情的改善。同時，響應“健康中國2030”規(guī)劃綱要，預防老年癡呆并發(fā)癥的發(fā)生，從而避免和改善并發(fā)癥給老年癡呆病人帶來的危害。