段文華

（丹東市中醫(yī)院綜合外科，遼寧 丹東 118001）

外傷等原因?qū)е鹿沁B續(xù)性中斷，骨質(zhì)發(fā)生分離或完全斷裂稱(chēng)為骨折。四肢骨折是骨科常見(jiàn)疾患，發(fā)生原因包括交通意外、暴力打擊、高處墜落、跌傷等[1]。四肢骨折的主要臨床表現(xiàn)包括患側(cè)肢體局部紅腫、疼痛、活動(dòng)受限等，嚴(yán)重骨折可能同時(shí)伴隨神經(jīng)或局部血管損傷，患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)治療，否則不但可能加重骨折損傷，還可能造成不可逆神經(jīng)損傷，以后影響正常生活，降低患者生活質(zhì)量。目前臨床上治療四肢骨折主要通過(guò)手術(shù)治療。但由于骨折區(qū)軟組織損傷、手術(shù)二次損傷以及術(shù)后靜脈淋巴回流受阻可引起肢體疼痛及腫脹[2]。此外，因?yàn)榛颊邔?duì)骨折發(fā)生發(fā)展預(yù)后并發(fā)癥等相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)了解并不全面，所以術(shù)后患者自我護(hù)理能力尚有不足，恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)對(duì)骨折患者術(shù)后的恢復(fù)具有積極意義，良好的護(hù)理干預(yù)有助于患者更好的恢復(fù)。四肢骨折患者術(shù)后肢體腫脹可影響局部血液循環(huán)，不利于骨折愈合，甚至有發(fā)生骨筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致肢體功能受損[3]。因此術(shù)后給予有效的護(hù)理干預(yù)減輕患者肢體腫脹及疼痛，在臨床上具有重要意義。常規(guī)護(hù)理干預(yù)主要為監(jiān)測(cè)患者生命體征，包括體溫、脈搏、心率、血壓等，觀察患者術(shù)后刀口區(qū)域有沒(méi)有紅腫、滲出、感染等，如有異常及時(shí)匯報(bào)給值班醫(yī)師，但這種常規(guī)護(hù)理缺乏針對(duì)性，優(yōu)質(zhì)護(hù)理是以患者為中心，依據(jù)患者具體年齡、性別、病程、并發(fā)癥等制訂一對(duì)一護(hù)理方案，將情緒、飲食、生命體征監(jiān)測(cè)、骨折術(shù)后康復(fù)鍛煉等護(hù)理措施進(jìn)行具體化細(xì)節(jié)化，進(jìn)而取得最佳的護(hù)理效果。本研究旨在探討優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)四肢骨折術(shù)后肢體腫脹患者康復(fù)效果的影響。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年3月至2019年3月期間于我院骨科就治的四肢骨折患者作為觀察對(duì)象，所有觀察對(duì)象都存在肢體腫脹，均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為四肢骨折，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：DDSZYY2020005）。排除合并內(nèi)臟出血、嚴(yán)重肝腎功能異常、急性心肌梗死、慢性心力衰竭、腦出血、腦梗死、伴有精神或意識(shí)障礙，無(wú)法正常與人交流溝通及不愿接受觀察者，共有82例患者入選本觀察，均由相同醫(yī)師施行手術(shù)治療，按照入選順序?qū)⒂^察對(duì)象分為對(duì)照組及觀察組。對(duì)照組41例患者中男性患者與女性患者比例為24∶17；年齡28～69歲，平均年齡為（49.40±11.80）歲；骨折部位：股骨干骨折15例，脛腓骨干骨折的患者有12例，肱骨干骨折9例，尺橈骨干骨折5例。骨折原因：高處墜落15例，車(chē)禍意外18例，摔傷6例，重物砸傷2例。觀察組41例患者中男性患者與女性患者比例為25∶16；年齡26～68歲，平均年齡為（48.60±11.20）歲；骨折部位：股骨干骨折13例，脛腓骨干骨折的患者有13例，肱骨干骨折9例，尺橈骨干骨折6例。骨折原因：高處墜落14例，車(chē)禍意外20例，摔傷4例，重物砸傷3例。兩組患者一般臨床資料對(duì)比經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括健康教育，術(shù)后預(yù)防感染，生命體征監(jiān)測(cè)，術(shù)后創(chuàng)口護(hù)理，日常生活指導(dǎo)等[4-5]。

1.2.2 觀察組 患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加用優(yōu)質(zhì)護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 健康宣教 術(shù)前詳細(xì)向患者及家屬介紹骨折發(fā)生發(fā)展過(guò)程、手術(shù)基本原理和注意事項(xiàng)、術(shù)后需注意的事項(xiàng)等，讓患者對(duì)疾病有準(zhǔn)確的認(rèn)知，能更好配合醫(yī)護(hù)人員診療工作。護(hù)理人員提前了解患者年齡、性別、心理狀態(tài)以及受教育程度，有選擇的描述患者術(shù)后可能出現(xiàn)的肢體腫脹及疼痛等原因，告知患者如何避免血栓形成等，提高患者認(rèn)知及配合度。對(duì)有疑問(wèn)的患者，盡量耐心解答其問(wèn)題，消除其顧慮及緊張情緒，降低其緊張、焦慮、不安的心情，讓患者對(duì)疾病有充分認(rèn)知，對(duì)治療有信心。

1.2.2.2 心理護(hù)理 骨折患者因遭受生理及經(jīng)濟(jì)雙重壓力，且術(shù)后需靜養(yǎng)多日，患者容易出現(xiàn)焦慮、急躁情緒，影響患者后期恢復(fù)情況。護(hù)理人員應(yīng)提前了解患者性格，多與患者溝通，關(guān)注患者情緒變化，如發(fā)現(xiàn)患者存在抑郁、焦慮傾向，耐心開(kāi)導(dǎo)，并借助家屬朋友一起幫助患者重拾信心，讓患者更好配合治療。入科后向患者告知骨折相關(guān)知識(shí)，了解患者心理動(dòng)態(tài)，緩解患者不良情緒，向患者告知術(shù)后腫脹是正常現(xiàn)象，使患者維持良好心態(tài)，樹(shù)立康復(fù)信心[6]。

1.2.2.3 環(huán)境護(hù)理 保持病房環(huán)境舒適、整潔、安靜，定期更換床單，緩解緊張的情緒[7]。

1.2.2.4 傷口護(hù)理 定時(shí)監(jiān)測(cè)患者術(shù)區(qū)情況，查看有無(wú)滲出、紅腫、感染等情況。如發(fā)現(xiàn)局部有異常，立即向醫(yī)師匯報(bào)，并遵醫(yī)囑給予恰當(dāng)?shù)奶幹?。如患者出現(xiàn)術(shù)后腫脹，可給予患側(cè)冰敷消腫止痛，對(duì)術(shù)區(qū)傷口可適當(dāng)加壓包扎避免出現(xiàn)滲出及流血，但也應(yīng)注意包扎力度，避免出現(xiàn)血流不暢。

1.2.2.5 疼痛護(hù)理 患者術(shù)后均有疼痛，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，耐心詢問(wèn)患者疼痛性質(zhì)、規(guī)律、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻次，根據(jù)患者其他生命體征、理化檢查及面部表情等對(duì)患者疼痛性質(zhì)做出準(zhǔn)確判斷?？赏ㄟ^(guò)轉(zhuǎn)移注意力及放松肌肉的方式來(lái)減輕疼痛[8]，引導(dǎo)患者通過(guò)與人聊天、聽(tīng)音樂(lè)、看書(shū)、看影視劇等方式轉(zhuǎn)移注意力。指導(dǎo)患者放松心情，以腹式呼吸及嘆氣等調(diào)整患者呼吸節(jié)律，平復(fù)心情，減少手術(shù)切口張力，避免術(shù)區(qū)肌肉組織過(guò)于緊張，降低患者疼痛不適。如以上方式均無(wú)法緩解患者疼痛不適，可報(bào)告值班醫(yī)師，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予適當(dāng)口服鎮(zhèn)痛藥物治療，并對(duì)患者服藥后臨床表現(xiàn)做好監(jiān)測(cè)。

1.2.2.6 體位護(hù)理 如患者為上肢出現(xiàn)骨折，建議患者保持上臂自然下垂，腕關(guān)節(jié)背伸30°，肘關(guān)節(jié)屈曲60°，前壁保持中立位，拇指對(duì)掌位以及手半握拳，應(yīng)用三角巾懸吊固定；如患者下肢出現(xiàn)骨折，輔助其將髖關(guān)節(jié)屈曲15°以及外展20°，踝關(guān)節(jié)背伸90°，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，足尖保持向上；對(duì)于鎖骨骨折患者，在平臥睡眠時(shí)，應(yīng)放置棉墊保持肩胛區(qū)略高，讓兩肩呈后伸狀態(tài)；對(duì)于肱骨外骨折患者，當(dāng)患者需仰臥時(shí)，囑患者輕微抬高頭部，讓患側(cè)肢體抬高，同軀干部分保持同一水平線，避免肩關(guān)節(jié)后伸或前屈；對(duì)于股骨粗隆間骨折或股骨頸骨折患者，囑患者將患側(cè)肢體保持外展中立位。

1.2.2.7 消腫護(hù)理 患者采取舒適體位，適當(dāng)抬高患側(cè)肢體，有助于減少血流瘀滯，指導(dǎo)患者正確擺放體位后，對(duì)患側(cè)肢體予以冷敷，每次10～15 min，每日3次，連續(xù)2 d。第3天開(kāi)始，對(duì)患側(cè)局部予以熱敷，敷料溫度控制在50 ℃，每次15～20 min，每日3次，連續(xù)2 d[9]。術(shù)后第2天開(kāi)始以腫脹處為中心點(diǎn)進(jìn)行局部按摩，每次20 min左右。術(shù)后第3天開(kāi)始患肢腫脹部位使用紅外線照射燈照射治療，每次30 min，每日3次，連續(xù)3 d。

1.2.2.8 飲食護(hù)理 因?yàn)榛颊吖钦凼中g(shù)治療中會(huì)流失部分血液，加上創(chuàng)傷后體內(nèi)會(huì)有高代謝應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后各種引流會(huì)進(jìn)一步加重液體流失，因此患者術(shù)后經(jīng)常會(huì)伴有營(yíng)養(yǎng)不良；護(hù)理人員需根據(jù)患者飲食情況，結(jié)合患者理化檢查指標(biāo)，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，如患者確實(shí)屬于營(yíng)養(yǎng)失衡，應(yīng)針對(duì)患者實(shí)際情況，為其制訂合理的飲食計(jì)劃，幫助患者改善營(yíng)養(yǎng)水平，提高免疫力。具體措施為指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)食富含鈣質(zhì)和維生素的食物，以清淡、粗纖維、低脂肪為主，避免辛辣油膩的食物[10-11]。

1.2.2.9 康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理 術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)的肌肉收縮和放松訓(xùn)練，被動(dòng)或主動(dòng)進(jìn)行抬高患肢及肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)等，逐漸進(jìn)行負(fù)重鍛煉[12]?；颊咝g(shù)后因患側(cè)肢體活動(dòng)不利，需要靜養(yǎng)恢復(fù)，長(zhǎng)時(shí)間不能自主翻身，可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬局部肌肉組織萎縮，應(yīng)指導(dǎo)患者在適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行合理的功能鍛煉；比如下肢骨折患者術(shù)后6 h可以適當(dāng)進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)；上肢骨折患者，術(shù)后6 h可指導(dǎo)其腕關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)，4～5次/d，每次20～30個(gè)，每個(gè)可停留5～10 s；術(shù)后48 h，可引導(dǎo)患者未被固定的肢體進(jìn)行旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，4～5次/d，每次10～20個(gè)，每個(gè)動(dòng)作保持5～10 s。護(hù)理人員通過(guò)認(rèn)真的指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的早期功能鍛煉，既有助于患者骨折后功能恢復(fù)，又可以避免患者關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮，具有重要的臨床價(jià)值。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者肢體腫脹程度 分別于術(shù)后3 d及術(shù)后1周對(duì)患者肢體腫脹程度進(jìn)行評(píng)估[7]。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者肢體可見(jiàn)輕微腫脹，皮紋仍存在為Ⅰ級(jí)；患者肢體可見(jiàn)明顯腫脹，皮紋消失，皮溫高，但未見(jiàn)張力性水泡為Ⅱ級(jí)；患者肢體腫脹程度嚴(yán)重，皮溫高，可見(jiàn)張力性水泡為Ⅲ級(jí)。

1.3.2 兩組患者肢體疼痛程度 分別于術(shù)后3 d及術(shù)后1周使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估肢體疼痛程度，引導(dǎo)患者在一條10 cm直線上畫(huà)出自己的疼痛感對(duì)應(yīng)位置，其中1～3分為輕度、4～6分為中度、7～10分為重度，總分10分。分?jǐn)?shù)越高，提示肢體疼痛感越劇烈。

1.3.3 護(hù)理滿意度 采用本院自制護(hù)理滿意度問(wèn)卷調(diào)查對(duì)患者的護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷滿分為100分，其中分值＞90分為非常滿意、80分≤分值＜90分為較滿意、分值＜80分為不滿意。滿意度=（非常滿意例數(shù)+較滿意例數(shù)）/各組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將本次觀察所得數(shù)據(jù)納入SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料使用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)檢測(cè)，計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)檢測(cè)，當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肢體腫脹程度比較 術(shù)前兩組患者肢體腫脹程度對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后3 d時(shí)對(duì)照組患者正常8例，Ⅰ級(jí)腫脹19例，Ⅱ級(jí)腫脹10例，Ⅲ級(jí)4例；觀察組患者正常15例，Ⅰ級(jí)腫脹16例，Ⅱ級(jí)腫脹8例，Ⅲ級(jí)2例，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1周時(shí)對(duì)照組患者正常22例，Ⅰ級(jí)腫脹13例，Ⅱ級(jí)腫脹4例，Ⅲ級(jí)2例；觀察組患者正常31例，Ⅰ級(jí)腫脹8例，Ⅱ級(jí)腫脹2例，Ⅲ級(jí)0例，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者肢體疼痛程度比較 術(shù)前對(duì)照組患者VAS評(píng)分為（5.80±1.30）分；觀察組患者VAS評(píng)分為（5.70±1.30）分，經(jīng)t檢驗(yàn)，對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后3 d時(shí)對(duì)照組患者VAS評(píng)分為（4.60±1.10）分；觀察組患者VAS評(píng)分為（3.30±0.90）分，經(jīng)t檢驗(yàn)，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1周時(shí)對(duì)照組患者VAS評(píng)分為（2.60±0.60）分；觀察組患者VAS評(píng)分為（1.70±0.40）分，經(jīng)t檢驗(yàn)，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)理滿意度為92.68%（38/41），其中不滿意3例，較滿意20例，非常滿意18例；對(duì)照組護(hù)理滿意度為78.05%（32/41），其中不滿意9例，較滿意17例，非常滿意15例；經(jīng)χ2檢驗(yàn)，觀察組的護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，P＜0.05。

3 討論

四肢骨折是骨科常見(jiàn)疾患，肢體腫脹是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生原因包括：①術(shù)后創(chuàng)口內(nèi)出血，血液外滲到周?chē)M織。②手術(shù)創(chuàng)口包扎過(guò)緊，血液流通不暢。③不正確的康復(fù)鍛煉或者過(guò)度鍛煉導(dǎo)致肢體腫脹。④下肢靜脈血栓后患者也可能出現(xiàn)肢體腫脹的臨床表現(xiàn)[13]。術(shù)后有效的護(hù)理干預(yù)有助于緩解肢體腫脹及疼痛，促進(jìn)恢復(fù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理是以常規(guī)護(hù)理為基礎(chǔ)，將患者作為中心服務(wù)原則，實(shí)施護(hù)理責(zé)任制，目的是提高整體護(hù)理服務(wù)水平的護(hù)理模式。本研究中，將心理干預(yù)、環(huán)境護(hù)理、鎮(zhèn)痛護(hù)理、腫脹護(hù)理、飲食護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理等優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)策略貫穿于觀察組整個(gè)護(hù)理過(guò)程，觀察組患者術(shù)后3 d及1周的腫脹程度均較對(duì)照組患者明顯下降，VAS疼痛評(píng)分均較對(duì)照組明顯下降，組間對(duì)比亦存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)可加速緩解肢體腫脹癥狀時(shí)間，減輕疼痛程度，有助于避免張力性水泡發(fā)生。分析原因考慮優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)中，護(hù)理人員對(duì)患者詳細(xì)告知了骨折患者出現(xiàn)腫脹的發(fā)生機(jī)制，提高告知了患者術(shù)后可能出現(xiàn)腫脹的表現(xiàn)，降低患者對(duì)腫脹本身的焦慮情緒，并提高患者對(duì)出現(xiàn)腫脹后的處理能力，讓患者提前有心理預(yù)知，出現(xiàn)腫脹后可以非常積極的配合醫(yī)護(hù)治療，不僅可以有效改善腫脹同時(shí)可以降低患者負(fù)性情緒。面對(duì)治療期間患者存在的疑慮，護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真傾聽(tīng)，并耐心解答，讓患者感受到醫(yī)護(hù)的關(guān)心和愛(ài)護(hù)。對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行包扎時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)范操作，既要保證不出現(xiàn)滲血、滲漏，又要避免過(guò)度加壓，對(duì)患側(cè)肢體組織造成二次傷害，或出現(xiàn)壓迫血管，引起局部組織缺血缺氧甚至壞死等嚴(yán)重后果。針對(duì)患者出現(xiàn)疼痛表現(xiàn)情況，護(hù)理人員要提前告知術(shù)后可能出現(xiàn)疼痛情況，讓其心理有準(zhǔn)備，降低術(shù)后出現(xiàn)疼痛時(shí)患者的恐慌感，同時(shí)盡量跟患者進(jìn)行溝通，轉(zhuǎn)移患者注意力，分散其疼痛感覺(jué)，并密切關(guān)注患者疼痛性質(zhì)、強(qiáng)度，如有必要，向值班醫(yī)師匯報(bào)，可給予鎮(zhèn)痛藥物對(duì)癥治療?；颊哌M(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者規(guī)范動(dòng)作，并囑咐患者不要操之過(guò)急，以免出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)量過(guò)大導(dǎo)致患側(cè)肢體再次出現(xiàn)拉傷等情況，最終影響患者術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果提示，經(jīng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)后，觀察組的護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，結(jié)果說(shuō)明優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)提高護(hù)理滿意度有積極的意義，分析原因可能是由于通過(guò)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，讓患者感受到人文關(guān)懷，并且術(shù)后腫脹及疼痛程度的減輕也是提高患者護(hù)理滿意度的重要原因。

綜上所述，四肢骨折術(shù)后肢體腫脹患者接受優(yōu)質(zhì)護(hù)理，可明顯緩解肢體腫脹癥狀，減輕疼痛，有助于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。