孔怡琳 張玉佩*

（1 廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院），廣東 廣州 510006；2 暨南大學中醫(yī)學院，廣東 廣州 510632）

肝癌是全球最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，2020年流行病學調(diào)查顯示原發(fā)性肝癌在全球的新發(fā)病例數(shù)約90.6萬，死亡病例數(shù)約為83萬，其中東亞地區(qū)原發(fā)性肝癌發(fā)病率最高，2020年世界人口標化發(fā)病率為17.8/10萬，整體來看，肝癌的發(fā)病率和病死率一直居高不下，并呈現(xiàn)低齡化的趨勢[1]。相關(guān)研究顯示，臨床上大量肝癌患者的腸道菌群多樣性和豐度明顯發(fā)生變化，放射菌門明顯增加，牙殖菌等多個菌屬在腸道中大量繁殖以及產(chǎn)生內(nèi)毒素的革蘭陰性菌比例也增加；進一步的研究還發(fā)現(xiàn)，腸道菌群失衡可通過激活Toll樣受體4（TLR4）、調(diào)控代謝物水平、產(chǎn)生內(nèi)毒素、誘發(fā)細菌移位和小腸細菌過度增長等機制參與肝癌的病理過程[2]。最新研究表明，腸道微環(huán)境紊亂尤其是腸道菌群失調(diào)與肝癌的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，未來可能成為防治肝癌和改善相關(guān)并發(fā)癥的重要靶點[3]。

祖國醫(yī)學無肝癌這一病名，根據(jù)其證候表現(xiàn)和臨床特點可歸屬于“積聚”“脅痛”“臌脹”“肝癖”“癥瘕”和“黃疸”等疾病范疇。中醫(yī)理論認為肝癌發(fā)病部位在肝，但與脾密切相關(guān)，中醫(yī)脾的功能與現(xiàn)代醫(yī)學胃腸道的生理功能存在相關(guān)性。在肝癌發(fā)病過程中，各種致病因素導(dǎo)致機體脾虛日久，運化失調(diào)，產(chǎn)生氣虛、陰虛、濕熱、痰濕、血瘀等證候表現(xiàn)，隨著病程的進展，最后瘀毒互結(jié)于肝脾二臟而發(fā)展為肝癌。脾病及肝、肝病及脾是中醫(yī)肝脾相關(guān)理論的重要內(nèi)容，與現(xiàn)代醫(yī)學“腸-肝軸”學說存在相契合之處，因此筆者結(jié)合國內(nèi)外研究進展，以中醫(yī)肝脾相關(guān)理論和現(xiàn)代醫(yī)學“腸-肝軸”學說為切入點，探討肝癌瘀毒病機與腸道微環(huán)境紊亂的內(nèi)在關(guān)系，初步揭示肝癌中醫(yī)病機的現(xiàn)代科學內(nèi)涵，以供大家參考。

1 腸-肝軸是參與肝癌及并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的重要媒介

肝癌的現(xiàn)代發(fā)病機制復(fù)雜，目前尚不能以單一機制或發(fā)病學說進行闡釋，其發(fā)病過程可能為多因素、多途徑或多層次共同作用或協(xié)同作用產(chǎn)生的結(jié)果。目前80%的原發(fā)性肝癌是由乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）等引起的慢性感染、肝纖維化和肝硬化進展而來[4]。1998年加拿大學者Marshall首次提出“腸-肝軸”學說，腸-肝軸在腸道菌群紊亂相關(guān)肝病發(fā)展中的作用受到了廣泛關(guān)注，腸道與肝臟之間的交叉對話機制是維持肝臟代謝和腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的關(guān)鍵，二者相互影響，互為因果。人體胃腸道內(nèi)存在大量的腸道微生物，包括需氧菌、厭氧菌、病毒等組成的正常微生物群，被稱為機體的“第二器官”。在生理功能下，腸道菌群處于動態(tài)平衡狀態(tài)，機體各項功能正常；病理狀態(tài)下，胃腸道微生態(tài)發(fā)生紊亂，腸黏膜通透性增加，菌群移位，機體消化與免疫功能受損，腸道中的細菌及其代謝產(chǎn)物通過肝門靜脈有腸入肝，進而導(dǎo)致各類疾病的發(fā)生[5]。在遺傳學上，腸道與肝臟擁有共同的胚胎學起源，在結(jié)構(gòu)和功能上相互協(xié)調(diào)，相互影響。當各種致病因素引起腸道黏膜屏障受損，腸道內(nèi)的有害菌群代謝產(chǎn)物經(jīng)門靜脈系統(tǒng)大量進入肝臟，激活肝臟內(nèi)庫普弗（Kupffer）細胞和肝細胞等，釋放過量的炎性介質(zhì)，引起肝臟炎癥的發(fā)生；另外，肝臟受損后，Kupffer細胞吞噬能力下降、免疫蛋白合成減少以及肝硬化期出現(xiàn)血流動力學發(fā)生改變，也會造成腸道的功能受損[6]。

腸道微生物及其代謝產(chǎn)物通過腸-肝循環(huán)，與宿主相互作用，在肝臟炎癥、慢性纖維化、肝硬化以及肝癌的發(fā)生發(fā)展中擔當重要角色[7]。最新研究表明，腸道微生物可通過多種途徑促進肝癌的發(fā)展，當腸道通透性增高導(dǎo)致肝臟慢性暴露于細菌的病原相關(guān)分子模式之中，從而激發(fā)肝臟的慢性炎癥，最終促進肝癌的發(fā)展，因此調(diào)節(jié)腸道菌群可能是防治肝癌的一個新靶點，鑒于肝癌和肝硬化患者通常存在嚴重的腸道微生態(tài)紊亂，可能導(dǎo)致某些患者的免疫治療失敗，因而調(diào)節(jié)腸道菌群對于肝癌及其并發(fā)癥的防治作用可能比其他腫瘤更有積極意義[8]。上述證據(jù)表明腸-肝軸是參與肝癌發(fā)生發(fā)展重要媒介，腸道菌群紊亂及其產(chǎn)生的有毒代謝產(chǎn)物可能是HBV致癌的協(xié)同因素，即腸道菌群失衡產(chǎn)生的大量毒性產(chǎn)物通過“腸-肝軸”引起肝細胞癌變局部微環(huán)境的形成，進而導(dǎo)致肝癌的發(fā)生和發(fā)展。從“腸-肝軸”整合醫(yī)學的觀點來看，HBV或HCV通過機體免疫系統(tǒng)引起的慢性肝炎、肝硬化或肝癌，并對腸道微環(huán)境產(chǎn)生負面影響，出現(xiàn)消化不良、食欲減退，腹脹、腹瀉和腹水等胃腸道微環(huán)境失衡或消化系統(tǒng)失調(diào)的癥狀，而失衡的腸道微環(huán)境進而通過吸收、代謝、免疫及神經(jīng)內(nèi)分泌等多途徑反向影響炎性、硬化和癌變狀態(tài)下的肝臟，故腸道微環(huán)境紊亂與肝癌的發(fā)生發(fā)展存在密切關(guān)系。

2 肝癌瘀毒病機的特點及演變規(guī)律

中醫(yī)對肝癌病因病機的認識具有獨到之處，縱觀古今各家之論，臟腑功能失調(diào)、六淫邪毒侵襲、氣血津液虧虛、情志內(nèi)傷，內(nèi)外合邪皆可出現(xiàn)瘀毒互結(jié)的證候表現(xiàn)。肝癌的病理性質(zhì)可概括為本虛標實、虛實夾雜。具體來講，即瘀毒阻滯為標，氣血虧虛為本。瘀毒是肝癌致病和進展的關(guān)鍵誘發(fā)因素，具有隱匿性、復(fù)雜性、轉(zhuǎn)移性、兇險性和復(fù)發(fā)性等諸多特點。在肝癌發(fā)生發(fā)展及病理演變過程中，瘀毒熾盛貫穿于本病始終，即使在肝癌發(fā)病的后期，正虛邪盛仍是其發(fā)病的重要特點。瘀和毒在肝癌的發(fā)病過程中相互影響、相互膠著，相互轉(zhuǎn)化，瘀中有毒，毒中有瘀，是為“瘀毒互結(jié)”，瘀與多種毒邪可互結(jié)，如燥毒、熱毒、火毒、濕毒、寒毒等，而表現(xiàn)出不同的臨床證候；瘀毒互結(jié)經(jīng)過長期的病理過程，瘀越重而毒越烈，毒越深，量變轉(zhuǎn)化為質(zhì)變，最終形成肝癌。國醫(yī)大師徐經(jīng)世教授對肝癌的認識具有獨到的見解，他提出肝癌的中醫(yī)病機為正虛為本，邪實為標；其病程演變主要有以下特點，即早期多表現(xiàn)為正虛邪實，木旺土虛；病程遷延日久累及下焦，則出現(xiàn)水不涵木的病理表現(xiàn)。正氣虧虛是肝癌病機的發(fā)病關(guān)鍵，治療應(yīng)遵循“扶正祛邪，分期論治”的治療原則，病初應(yīng)“調(diào)和中州，培土達木”為主，病至后期則累及下元，治療則應(yīng)“滋水涵木，濡養(yǎng)下元”；同時強調(diào)飲食生活起居和情志調(diào)護，做到精神內(nèi)守，從而使邪去正安[9]。

瘀毒即是肝癌的致病因素，又是肝癌的病理產(chǎn)物。肝癌發(fā)病部位與肝脾兩臟密切相關(guān)，在肝癌發(fā)展初期，邪毒損傷肝臟及其他臟腑經(jīng)絡(luò)和氣血津液，引起氣滯、血瘀、痰凝、濕濁、濕熱、氣血瘀滯、痰濁內(nèi)阻、火郁熱毒等證候表現(xiàn)，導(dǎo)致機體組織氣血敗壞和功能障礙，致使邪毒積久于肝脾二臟而成瘀毒；瘀毒滯留體內(nèi)有進一步損傷臟腑經(jīng)絡(luò)和氣血津液，導(dǎo)致新的氣滯、血瘀、痰濕，而又進一步加重臟腑氣血津液的損傷，如此惡性循環(huán)，則形成毒盛聚結(jié)的病理狀態(tài)。當肝癌病變進入中晚期時，機體會出現(xiàn)消化不良、食欲減退，腹脹、腹瀉和腹水等以脾虛為主的消化道癥狀，是瘀毒在脾的證候表現(xiàn)。中醫(yī)名家劉鐵軍教授針對肝癌的治療提出了“臟毒腑穢”學說，即采用“通腑除穢法”可以調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)，切斷腸-肝循環(huán)，使得人體陰陽平和，實現(xiàn)緩解肝癌的癥狀和體征的目的；通腑除穢法通過對人體機能盛衰的判斷和觀察大便性狀的改變，予以不同劑量的通腑藥物，以通為補，以瀉代清，通腑祛邪，除穢排毒，使得機體腑氣通暢，氣機調(diào)和，以期為中醫(yī)藥防治肝癌提供理論基礎(chǔ)和臨床佐證[10]。綜合來看，在肝癌發(fā)病過程中，肝與脾生理上相生相克，病理上相互影響，肝病可傳脾，脾病可及肝，中醫(yī)肝脾相關(guān)理論與現(xiàn)代醫(yī)學“腸-肝軸”學說具有異曲同工之妙。

3 腸道微環(huán)境紊亂與肝癌瘀毒病機的相關(guān)性

3.1 腸源性炎癥代謝產(chǎn)物可能是肝癌瘀毒病機的現(xiàn)代發(fā)病學基礎(chǔ) 肝癌發(fā)生發(fā)展過程中，其腸道微環(huán)境中存在的大量的內(nèi)毒素、炎性細胞、炎性因子、趨化因子等，它們對肝癌進展及其并發(fā)癥的產(chǎn)生具有重要作用。腸道中70%的血液經(jīng)門靜脈由腸入肝，肝臟作為抵御腸源性代謝產(chǎn)物的第一道屏障，也是暴露于腸源性毒素最多的器官[11]。在生理上，肝門靜脈血液主要依靠腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈供應(yīng)，腸道中的代謝產(chǎn)物匯集在靜脈血管中，經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)入肝臟，來源于腸道的靜脈血含有大量腸道菌群代謝產(chǎn)物和其他吸收成分，是維持腸道免疫功能正常的重要因素，但一旦腸黏膜受到損傷或腸道通透性發(fā)生變化，腸內(nèi)細菌微生物會大量滲入肝臟部位，引發(fā)炎癥或免疫障礙，進而引發(fā)一系列肝臟疾病的發(fā)生。研究表明內(nèi)毒素（主要為LPS）是來源于腸道細菌的代謝產(chǎn)物，經(jīng)門靜脈由腸入肝后，可以和肝組織上的TLR4結(jié)合，啟動一系列信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和級聯(lián)反應(yīng)，活化核因子κB（NF-κB），引起腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素1（IL-1）、白細胞介素6（IL-6）等炎性因子的合成和釋放，并促進致癌物誘導(dǎo)或加速肝癌的發(fā)生；進一步的研究發(fā)現(xiàn)外周血中LPS循環(huán)水平在肝癌動物模型中的表達明顯升高，然而在應(yīng)用抗生素后，可以改善腸道內(nèi)菌群的多樣性及外周血LPS的含量，可防止腫瘤的過度生長和增殖；研究還發(fā)現(xiàn)低劑量的抗生素引起的腸道菌群失調(diào)可以通過促進IL-6的過表達、NF-κB激活、ATAT3發(fā)生磷酸化以及LPS含量的升高來加速肝癌的不斷進展[12]。研究發(fā)現(xiàn)，肝癌患者腸道菌群中大腸埃希菌和其他革蘭陰性細菌豐度增高，而乳酸桿菌、雙歧桿菌豐度降低，研究結(jié)果提示肝癌患者腸道益生菌會減少，革蘭陰性菌等有害桿菌有大量增加[13]。研究還表明，臨床上肝癌患者會出現(xiàn)小腸G-需氧菌的過度生長，引起腸黏膜通透性增高，屏障功能減弱，而G-需氧菌的大量繁殖與內(nèi)毒素的產(chǎn)生關(guān)系密切，當機體處理內(nèi)毒素血癥的能力下降時，肝癌的并發(fā)癥會加重[14]。綜上所述，以內(nèi)毒素為代表的腸源性炎癥產(chǎn)物與肝癌瘀毒病機中的痰濁、瘀血、濕濁、熱毒相似，影響著機體的正常生理功能，可誘導(dǎo)或促進肝癌的發(fā)生，而肝癌形成后又可加重這些上述代謝產(chǎn)物的生成，故從中醫(yī)角度來看，腸源性炎癥代謝產(chǎn)物可能是肝癌瘀毒病機的現(xiàn)代發(fā)病學基礎(chǔ)之一。

3.2 腸道膽汁酸代謝產(chǎn)物可能是肝癌瘀毒病機的協(xié)同參與因素 膽汁酸作為一種生理洗滌劑，可以促進脂類物質(zhì)的消化吸收，但過量的膽汁酸可能還是潛在的致癌因素。當機體膽汁酸代謝紊亂或蓄積時，會引起膽汁淤積性肝硬化甚至肝癌。研究表明，在肝癌動物模型中，腸道內(nèi)的梭狀芽胞桿菌會增多，進而影響膽汁的分泌與代謝，其通過影響CXC趨化因子配體16（CXCL16）的表達并活化NKT細胞產(chǎn)生γ干擾素（IFN-γ），從而促進肝癌細胞的生長[15]。另外，膽汁酸可通過激活PLA2，加快花生四烯酸釋放和脂氧合酶的代謝，促使肝細胞中產(chǎn)生過量的活性氧（ROS），而過量的ROS可以直接激活NF-κB誘導(dǎo)細胞發(fā)生損傷，進而促進肝癌的發(fā)生[16]。在胸腺嘧啶DNA糖苷酶（TDG）敲除基因鼠中，肝臟TDG的缺失會引起法尼醇X受體和小異源二聚體伴侶的調(diào)節(jié)失調(diào)，從而促進肝癌的發(fā)生[17]。研究亦發(fā)現(xiàn)，膽汁酸在腸道微生物群作用下產(chǎn)生的脫氧膽酸、石膽酸等次級膽汁酸，也易導(dǎo)致肝損傷并誘導(dǎo)肝臟各類腫瘤的發(fā)生[18]。脫氧膽酸（DCA）作為一種特異的腸道細菌代謝產(chǎn)物，是衰老相關(guān)性分泌表型的觸發(fā)因子，通過抑制DCA生成可以抑制肥胖小鼠體內(nèi)的肝癌，而給予治療組小鼠包含DCA的高脂飲食，則會導(dǎo)致其肝癌進展加速[19]。從中醫(yī)病因病機角度來分析，肝癌的發(fā)生發(fā)展與機體的臟腑功能失調(diào)、氣血郁滯、瘀毒熾盛存在密切關(guān)系，并受體內(nèi)外各種因素的影響，在肝臟內(nèi)發(fā)生痰瘀搏結(jié)而發(fā)展成為肝癌。膽汁酸及其次級代謝產(chǎn)物與中醫(yī)的熱（火）、痰、瘀、濕、毒等病理因素具有相關(guān)性，其可能也是肝癌瘀毒病機的現(xiàn)代科學內(nèi)涵之一。

3.3 扶正化瘀法是防治肝癌進展及減輕并發(fā)癥的重要防治策略 中藥抗腫瘤具有調(diào)節(jié)腸道菌群、協(xié)同抗癌藥物、增加機體免疫力、抑制炎性因子表達及促進益生菌活性等作用[20]。目前臨床上對于肝癌及其并發(fā)癥的防治策略，多采用扶正補虛、化瘀解毒的中醫(yī)治法。國醫(yī)大師朱良春教授善用扶正化瘀法治療原發(fā)性肝癌及其術(shù)后復(fù)發(fā)病例，并創(chuàng)立了扶正消癥湯，該方主要由蟲類藥組成，輔以扶正補虛之藥，其辨證策略為須攻不傷正，并關(guān)注陰陽氣血之調(diào)燮，尤其側(cè)重補益脾胃[21]。冉氏[22]采用具有扶正益氣、活血化瘀功效的中醫(yī)正肝方治療30例肝癌患者，發(fā)現(xiàn)本方可有效改善患者的肝功能，調(diào)節(jié)腸道菌群中雙歧桿菌和乳酸桿菌的數(shù)量，提高機體免疫功能，臨床治療效果顯著。采用健脾活血方對肝癌裸鼠模型干預(yù)后，結(jié)果顯示本方對肝癌裸鼠具有一定的增加體質(zhì)量和抑制腫瘤生長的作用[23]?，F(xiàn)代研究還表明，在扶正化瘀治法方藥中有很多中藥單體具有調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)的作用。研究發(fā)現(xiàn)，黃芩苷能調(diào)節(jié)腸道微生物群的結(jié)構(gòu)，減少腸道內(nèi)毒素的產(chǎn)生及TNF-α、IL-6等炎性介質(zhì)的分泌，具有緩解炎癥的作用[24]。靈芝孢子提取物可以調(diào)節(jié)腸道菌群，豐富與免疫活性相關(guān)的菌屬，降低與免疫抑制相關(guān)的菌屬，促進T細胞分化，具有抗腫瘤的效果[25]。研究還發(fā)現(xiàn)人參皂苷Rg3、Rh1可以通過調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，發(fā)揮抗腫瘤和抗炎的作用[26]。綜上所述，中醫(yī)藥在防治肝臟腫瘤進展及其并發(fā)癥方面具有較好的優(yōu)勢和特點，其中腸道微環(huán)境已成為中醫(yī)藥防治腫瘤的新靶標，這為中醫(yī)藥防治肝癌的研究開辟了新的方向和領(lǐng)域，值得進一步關(guān)注。

4 結(jié)語

胃腸道微生態(tài)系統(tǒng)是人體整個微生態(tài)系統(tǒng)的重要組成部分，它參與了機體的生理、生化、病理和免疫等各個環(huán)節(jié)的調(diào)控和代謝過程，對人體的生長、發(fā)育和健康至關(guān)重要。目前肝癌瘀毒病機與腸道微生態(tài)關(guān)系的研究尚處于探索階段，隨著代謝組學、16S rDNA和宏基因組學等測序技術(shù)的迅速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，為我們深入研究腸道微環(huán)境提供了有力的技術(shù)平臺，并為闡明腸道微生物的結(jié)構(gòu)功能、代謝產(chǎn)物與中醫(yī)證型之間的對應(yīng)關(guān)系，揭示肝癌瘀毒病機的現(xiàn)代科學內(nèi)涵，探尋其共同的、客觀的和微觀的物質(zhì)基礎(chǔ)提供可靠的實驗依據(jù)。中醫(yī)藥具有多成分、多靶點、多途徑和整體調(diào)控的作用，在防治肝癌及其并發(fā)癥方面具有獨特的優(yōu)勢，未來將圍繞中醫(yī)復(fù)方抗肝癌的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)及作用靶標開展深入的研究，為篩選和開發(fā)出更適用于臨床治療肝癌的中藥制劑奠定良好的基礎(chǔ)。