黃金印 劉 巍 李秋萍 鐘嘉玲 劉正嫻 溫慶輝 趙偉華 羅襯銀*

（1 東莞市謝崗醫(yī)院檢驗科，廣東 東莞 523590；2 東莞市謝崗醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523590；3 東莞市人民醫(yī)院檢驗科，廣東 東莞 523059）

人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）具有普遍感染性，高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）屬于臨床上常見感染病毒之一，會對女性生殖系統(tǒng)產(chǎn)生極大的威脅，如不予以及時有效的治療，隨著感染周期的延長，甚至可能引發(fā)生殖系統(tǒng)腫瘤，嚴重威脅女性的生殖功能以及生命健康安全[1-2]。相關(guān)研究報道顯示，高危型人乳頭瘤病毒的持續(xù)感染是導(dǎo)致宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌發(fā)生及發(fā)展的主要致病因素，高危型HPV持續(xù)感染會對女性陰道微生態(tài)狀況造成影響，并促使患者機體內(nèi)的感染情況加劇[3-5]。迄今為止，關(guān)于高危型HPV持續(xù)感染的具體機制尚不明確，且關(guān)于高危型HPV和女性陰道微生態(tài)狀況之間的關(guān)系尚未有統(tǒng)一的結(jié)論，陰道微生態(tài)異常是否會引起高危型HPV感染情況的持續(xù)惡化，改善陰道微生態(tài)狀況是否有利于HPV感染轉(zhuǎn)歸有待進一步研究證實。鑒于此，本文通過研究陰道微生態(tài)狀況與持續(xù)性高危型HPV感染及轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性，以期為臨床持續(xù)性高危型HPV感染的防治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月于東莞人民醫(yī)院及東莞市人民醫(yī)院謝崗院區(qū)（東莞市謝崗醫(yī)院）婦科門診就診且自愿接受HPV篩查及陰道微生態(tài)檢測的育齡期女性作為研究對象。將其按照高危型HPV感染狀態(tài)的差異分成高危型HPV持續(xù)感染組200例、一過性感染組100例以及正常對照組100例，檢測其陰道微生態(tài)狀況并進行對比。以多因素Logistic回歸分析明確高危型HPV持續(xù)性感染的相關(guān)影響因素。此外，以隨機數(shù)字表法將持續(xù)感染組患者分為觀察組和對照組，每組各100例。本次研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有受試者均為育齡期女性，性生活規(guī)律。②TCT檢查未出現(xiàn)上皮內(nèi)病變和惡性病變。③入組前7 d內(nèi)未接受過陰道藥物治療和陰道沖洗。④入組前3 d內(nèi)無性生活。本研究排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前7 d內(nèi)接受過抗生素類藥物治療。②妊娠期或哺乳期女性。③TCT檢查出現(xiàn)上皮內(nèi)病變和惡性病變。④意識障礙或合并精神疾病者。⑤正參與其他研究者。⑥研究期間因故退出或失訪者。

1.2.2 研究方法與觀察指標(biāo)

1.2.2.1 高危型HPV檢測 采用通用引物多重PCR擴增，擴增產(chǎn)物通過多功能流式熒光雜交分型檢測儀進行檢測，同時檢測27種型別，包括高危型HPV17種（16、18、26、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、82），低危型HPV10種（6、11、40、42、43、44、55、61、81、83）亞型。

1.2.2.2 陰道微生態(tài)檢測 包括形態(tài)學(xué)檢測（菌群密集度、菌群多樣性、優(yōu)勢菌等）以及功能學(xué)檢測（陰道pH值、過氧化氫酶、唾液酸苷酶以及白細胞脂酶等）。

1.2.2.3 治療及療效評估 對照組不予任何處理，隨訪觀察。觀察組患者將乳酸菌陰道膠囊（西安正浩生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號：H10980293）放置到陰道內(nèi)，1粒/次，1次/d，連續(xù)使用7次為1個療程，月經(jīng)期停用，共治療4個療程。用藥期間禁止沖洗陰道、盆浴、坐浴及性生活，月經(jīng)期停用，后分別于3個月、6個月后返院檢測HPV和陰道微生態(tài)，評估療效。

1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) HPV感染判斷標(biāo)準(zhǔn)：①任何一種HPV亞型陽性即為HPV陽性，提示HPV感染。②受檢者分別于檢測當(dāng)日以及第6個月、第12個月檢測1次HPV，將≥2次檢測到相同亞型的高危型HPV記為持續(xù)感染組；同一受試者3次檢測僅出現(xiàn)1次陽性記作一過性感染組。陰道微生態(tài)正常判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①菌群密集度為Ⅱ～Ⅲ級。②菌群多樣性為Ⅱ～Ⅲ級。③乳酸桿菌為優(yōu)勢菌。④pH≤4.5。⑤乳酸桿菌功能無異常。⑥過氧化氫酶、唾液酸苷酶以及白細胞脂酶陰性。上述任意一項異常記作陰道微生態(tài)失衡（異常）。HPV療效評估：對患者的HPV-DNA情況測定，分為轉(zhuǎn)陰、有效以及無效。如果高危型HPV的表達全部為陰性則為轉(zhuǎn)陰；有效為少數(shù)陽性高危HPV亞型轉(zhuǎn)為陰性，≥1種HPV亞型判定為陽性；全部為陽性則為無效，治療總有效例數(shù)為轉(zhuǎn)陰例數(shù)和有效例數(shù)之和。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。對于計數(shù)資料，使用頻數(shù)（%）的形式進行描述，使用卡方分析法（包括連續(xù)性校正法和Fisher確切概率法）對計數(shù)資料進行分析。利用Logistic回歸分析計算OR值及95%CI，描述相關(guān)危險因素與HPV感染發(fā)生的風(fēng)險，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組基線資料對比 持續(xù)感染組無避孕措施人數(shù)占比高于一過性感染組及正常對照組（均P＜0.05），3組年齡、BMI、首次性生活年齡、性生活頻率、人工流產(chǎn)以及文化程度對比均不明顯（均P＞0.05），見表1。

表1 3組基線資料對比

2.2 3組陰道微生態(tài)狀況 持續(xù)感染組陰道微生態(tài)異常、菌群密集度異常、菌群多樣性異常、陰道分泌物pH＞4.5、過氧化氫酶異常、唾液酸苷酶異常以及白細胞脂酶異常發(fā)生率均高于一過性感染組以及正常對照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 3組陰道微生態(tài)狀況對比[n（%）]

2.3 高危型HPV持續(xù)性感染影響因素的多因素Logistic回歸分析 以高危型HPV持續(xù)性感染與否為因變量，賦值如下：持續(xù)感染=1，無持續(xù)感染=0；以避孕措施以及陰道微生態(tài)狀況為自變量，賦值如下：有避孕措施=0，無避孕措施=1；陰道微生態(tài)、菌群密集度、菌群多樣性、過氧化氫酶、唾液酸苷酶以及白細胞脂酶正常均賦值為0，異常均賦值為1；陰道分泌物pH≤4.5=0，陰道分泌物pH＞4.5=1。經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，陰道微生態(tài)異常、菌群密集度異常、菌群多樣性異常、陰道分泌物pH＞4.5以及無避孕措施均是高危型HPV持續(xù)性感染的危險因素（均OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表3 高危型HPV持續(xù)性感染影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 觀察組及對照組HPV轉(zhuǎn)陰總有效率以及陰道微生態(tài)恢復(fù)情況對比 觀察組干預(yù)后3個月、6個月的HPV轉(zhuǎn)陰總有效率及陰道微生態(tài)正常人數(shù)占比均高于對照組（均P＜0.05）。見表4、表5。

表4 觀察組及對照組有效率對比[n（%）]

表5 觀察組及對照組陰道微生態(tài)改善對比[n（%）]

3 討論

大部分女性生殖道感染HPV后可自行清除，但仍有30%左右的女性在感染HPV后無法自行清除，且長期處于感染狀態(tài)下進展成為尖銳濕疣或?qū)m頸癌[7-8]。相關(guān)研究報道證實，高危型HPV的持續(xù)性感染是宮頸癌的獨立危險因素之一。由此可見，及時檢測HPV對預(yù)防其感染具有極其重要的意義[9-10]。女性陰道屬于一個動態(tài)平衡的微生態(tài)系統(tǒng)，在一定程度上受機體內(nèi)分泌水平、陰道微生物菌群以及局部免疫功能等因素的影響。宮頸直接顯露于陰道內(nèi)，因此極易受到陰道微生態(tài)改變的影響，其中陰道微生態(tài)失衡會顯著增加宮頸高危型HPV感染的風(fēng)險，繼而增加宮頸疾病發(fā)病概率[11-13]。因此，維持陰道微生態(tài)的正常可能有利于降低高危型HPV感染風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示，持續(xù)感染組陰道微生態(tài)異常、菌群密集度異常、菌群多樣性異常、陰道分泌物pH＞4.5、過氧化氫酶異常、唾液酸苷酶異常以及白細胞脂酶異常發(fā)生率均高于一過性感染組以及正常對照組。這與陳銳[14]等人的研究報道一致，持續(xù)高危型HPV感染患者存在一定程度的陰道微生態(tài)失衡。究其原因，可能是陰道微生態(tài)屬于女性機體內(nèi)一個極為靈敏的系統(tǒng)，在遭受內(nèi)源性以及外源性因素影響時，陰道微生態(tài)平衡系統(tǒng)會被打破，繼而導(dǎo)致陰道對各類病原微生物的抵御能力降低，最終引起感染。然而，魏東林[15]的研究報道發(fā)現(xiàn)，持續(xù)高危型HPV感染患者白細胞脂酶、過氧化氫異常率相較于非持續(xù)感染組無明顯差異。這和本研究結(jié)果存在一定的差異，而導(dǎo)致上述差異發(fā)生的主要原因可能和兩項研究分組方式和樣本量及檢測方法試劑敏感性不同有關(guān)。此外，經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，陰道微生態(tài)失衡以及無避孕措施均是高危型HPV持續(xù)性感染的危險因素，即隨著陰道微生態(tài)失衡的發(fā)生以及未實施避孕措施，高危型HPV持續(xù)性感染概率升高。究其原因，陰道微生態(tài)失衡極易導(dǎo)致陰道炎癥的發(fā)生，進一步促使陰道黏膜屏障的破壞，從而促進了高危型HPV的持續(xù)性感染，并引發(fā)宮頸炎癥，如不予以及時有效的治療，可能進展為宮頸上皮內(nèi)瘤變乃至宮頸癌[16]。由此可見，維持女性陰道微生態(tài)平衡狀態(tài)尤為重要，亦是降低高危型HPV感染以及宮頸病變的關(guān)鍵。避孕措施的實施可有效維持陰道的自凈功能，從而有效抵御病原微生物的侵襲、感染。乳桿菌為陰道內(nèi)正常菌群，乳酸菌陰道膠囊是一種的微生態(tài)制劑，活乳桿菌為其主要成分，置入陰道后，分解陰道內(nèi)黏膜分泌的糖原，產(chǎn)生乳酸、乙酸等，使陰道保持酸性環(huán)境，進而可抑制致病性細菌的增殖，促進乳桿菌大量增殖，進而競爭性的抑制致病性細菌的增殖，加快陰道菌群恢復(fù)，平衡陰道微環(huán)境，持續(xù)作用下能夠改善微生態(tài)環(huán)境，可刺激機體的免疫系統(tǒng)，重建防御機制。本研究結(jié)果顯示，在使用微生態(tài)制劑陰道乳桿菌膠囊干預(yù)的觀察組干預(yù)后3個月、6個月的總有效率及陰道微生態(tài)正常人數(shù)占比均高于未干預(yù)對照組。這一結(jié)果反映了陰道微生態(tài)制劑干預(yù)的實施，一定程度上提高了治療效果，可有效促進持續(xù)高危型HPV感染患者轉(zhuǎn)陰，也再次證實了陰道微生態(tài)在高危型HPV持續(xù)感染患者中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。

綜上所述，陰道微生態(tài)狀況與持續(xù)性高危型HPV感染及轉(zhuǎn)歸均密切相關(guān)，臨床工作中可能通過陰道微生態(tài)制劑干預(yù)等途徑改善陰道微生態(tài)，進一步達到防治持續(xù)性高危型HPV感染的目的。