肖彬彬 楊蔣偉 謝婳頔 商 浩 劉蘭英△

浙江中醫(yī)藥大學(杭州，310053)

失音，古稱“瘖”或“喑”，屬“暴喑”范疇，表現(xiàn)為語聲嘶啞或語聲不出[1]。清代葉天士謂“金實則無聲，金破碎亦無聲”，明言失音有虛實之分。臨床上多以三拗湯、桑杏湯、清音湯、百合固金湯、升降散[1]、桂枝加葛根湯[2]等方治之，針刺膻中、涌泉、內(nèi)關等穴，或暗示、暴露等心理療法治療[3]。此外，失音可由情志所致，正如《素問·大奇論》“肝脈騖暴，有所驚駭，脈不至若喑”及《靈樞·憂恚無言》“人之卒然憂恚言而無音”所言。因郁所致失音，在現(xiàn)代醫(yī)學中屬癔癥性失音，又稱功能性失音，是一種以癔癥(即分離轉(zhuǎn)換障礙)導致的心因性發(fā)音困難，伴有情緒激動或精神刺激的病史，喉鏡檢查喉腔無器質(zhì)性病變[4]。本文主要介紹馮師治療癔癥性失音臨床經(jīng)驗。

病因病機

該病可由情志所發(fā)，患者受到精神創(chuàng)傷，如恐懼、憂慮、悲傷、情緒激動、憤怒等，突然出現(xiàn)聲音嘶啞，甚至失音，但咳嗽、哭泣等時仍可發(fā)聲，是一種心因性、選擇性的失音[5]。

肝氣郁結、肝肺失調(diào)為其主要病機。馮師認為，本病初以肝、肺為主，久則累及脾胃，可致一系列病癥。若內(nèi)傷七情，情志失暢，內(nèi)襲五臟，五臟不和，肝主情志先受之，肝氣郁滯，肝氣不升，傷于肺，肺氣不降，肝肺升降失調(diào)，則氣機閉竅、魂魄不安而致失音[6]。此外，肝郁橫逆犯脾，脾失健運，脾胃氣虛，腐熟水谷化生氣血能力減退，氣血匱乏，腦竅失于濡養(yǎng)，也會出現(xiàn)聲音嘶啞、耳鳴、頭暈、乏力等癥狀。

臨床表現(xiàn)

癔癥性失音的臨床表現(xiàn)除了失音外，還常常伴有情緒抑郁、喜嘆息、胸脅疼痛、脘腹脹滿、食欲不振、便溏不爽、梅核氣，女性患者還可出現(xiàn)乳房結塊、月經(jīng)不調(diào)等，脈象多為弦脈，上述癥狀多由氣機郁滯所致，屬郁證特點[7]。

從郁論治

從郁論治包括非藥物療法(心理治療、穴位刺激療法)和藥物療法(解郁中藥、西藥抗抑郁焦慮藥)。馮師認為，癔癥性失音的治療首先需在穴位刺激的基礎上予以病因的暴露，再給予患者心理暗示改變認知，結合解郁藥物治療，辨證論治失音，如此可縮短療程，減少復發(fā)，較單用藥物治療或單用心理治療效果更佳[8]。

1.非藥物治療

癔癥性失音的心理治療可應用暗示療法和暴露療法。暗示治療，即通過言語或者動作等方法給予患者某種信號，轉(zhuǎn)移其注意力，使患者的認知、行為、情感等發(fā)生改變的心理治療手段[9]。暴露療法指讓患者主動或被動暴露在各種不同的使其感到困擾、擔心、害怕的刺激情境之中，然后逐漸耐受并能適應的心理治療手法[10]。暴露療法和暗示療法要取得良好的治療效果，都需建立在患者對醫(yī)生信任的基礎上。

穴位刺激治療是馮師的特色療法。它是針灸學與行為療法有機結合的一種方法。該方法使用微電流對內(nèi)關穴進行電刺激，配合暴露療法、行為療法，誘導患者喚起對那些誘發(fā)其不適反應的刺激情境或事物的記憶，而不采取任何逃避，達到快速緩解焦慮、緊張、恐懼等情緒的作用[11]。在中醫(yī)理論中，內(nèi)關穴是手厥陰心包經(jīng)之絡穴，手厥陰經(jīng)下膈而歷絡三焦，故內(nèi)關可宣通上、中、下焦，一身之氣機，治療心悸、胸痛、失眠、郁證、癲狂、癇癥等氣機不暢或氣機逆亂的疾病[12]。

2.藥物治療

馮師提倡疏肝理氣的解郁治法。選用柴胡疏肝散為基礎方，以柴胡、香附、陳皮、枳殼、白芍、當歸、川芎養(yǎng)肝體、助肝用，解郁，調(diào)暢三焦氣機；因“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，用炒雞內(nèi)金、炒稻芽、炒麥芽、炒山楂，健脾助運、消食化積，調(diào)脾胃氣機，助氣血化生，以養(yǎng)肝陰，此即養(yǎng)肝實脾，又可改善患者食欲；小劑量吳茱萸即引藥入厥陰肝經(jīng)，又順折肝木之性，解肝郁、制胃酸。此外，伴發(fā)便秘者可加四物湯活血化瘀、潤腸通便；呃逆者可加大枳殼、香附等行氣藥量；胃痛、口中泛酸者可加用煅牡蠣、煅瓦楞子制酸止痛；咳嗽咳痰者可加魚腥草、桔梗消炎化痰；全身酸痛者可加威靈仙、延胡索祛風濕、活血止痛等。

由于目前尚無治療癔癥的特效西藥，馮師認為，可搭配使用抗焦慮、抑郁西藥。如鹽酸舍曲林、馬來酸氟伏沙明等5-羥色胺再攝取抑制劑藥物(SSRI)，可緩解患者的焦慮、抑郁情緒，但有副反應，最常見的是胃腸道的刺激反應，可搭配小劑量舒必利以減輕其副反應、改善食欲，此藥物搭配為馮師經(jīng)驗用藥。此外，大部分有抑郁焦慮情緒的患者，都會伴有各種程度的睡眠障礙，故還可使用一些有助于睡眠的藥物。

驗案舉隅

患者，女性，50歲，初診日期：2019年10月14日。主訴：失音3個月。3個月前患者與鄰居爭吵后出現(xiàn)聲音嘶啞并逐漸難以發(fā)聲，夜寐差，頭暈乏力等癥狀。曾至當?shù)蒯t(yī)院耳鼻喉科就診，給予藥物治療，效果不佳，建議精神科就診，遂至我院門診就診。初診時給予患者穴位刺激治療(雙側內(nèi)關穴)，詢問是否有麻和脹的感覺，在旁的家屬代訴患者不會說話，被馮師制止，馮師繼續(xù)向患者詢問病情，詢問與鄰居爭吵的原因、方式、內(nèi)容，及當時心境(暴露療法)，患者開始發(fā)音，并且語聲逐漸加大。馮師繼續(xù)與患者交談，了解病情，并告知患者語聲會越來越大(暗示療法)。半小時后，患者與醫(yī)生交流的聲音與正常人無異?？淘\見：情緒低落，胸脅脹滿，脘悶納呆，心悸不安，夜臥時有驚醒，耳鳴，便秘，舌淡，苔厚膩，脈弦細。西醫(yī)診斷：癔癥性失音。中醫(yī)診斷：失音。辨證：氣滯閉竅證。予以柴胡疏肝散加減：柴胡12 g，當歸12 g，白芍12 g，生地黃12 g，陳皮12 g，川芎9 g，香附9 g，枳殼9 g，白術10 g，茯苓10 g，炒雞內(nèi)金15 g，炒山楂15 g，石菖蒲15 g，炒稻芽30 g，炒麥芽30 g，吳茱萸3 g，甘草3 g。14劑，水煎服，每天早晚各1次。同時予以早飯后馬上服舍曲林片50 mg，舒必利片25 mg；晚上睡前1小時服利培酮0.5 mg，氯硝西泮片0.5 mg。

二診：10月28日。患者訴語聲正常，諸癥均有減輕，仍有夜間驚醒，耳鳴，舌質(zhì)淡紅，苔薄，邊有齒痕，脈弦細。上方去炒稻芽、炒麥芽，加黨參12 g、制黃精15 g、夜交藤10 g。14劑，服法同上。

三診：11月11日。患者夜寐安，耳鳴明顯減輕，時有呃逆，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈弦細。二診方去雞內(nèi)金、吳茱萸，加量枳殼20 g、香附15 g。14劑，服法同上。

四診：11月25日?；颊咴V無明顯不適，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈弦。三診方枳殼減量至15 g，余藥量同三診方。14劑，服法同上，鞏固治療。睡眠改善，減氯硝西泮1/6片，其余藥物也逐漸減藥至停藥。

按：患者因與鄰居爭吵，致氣機閉竅，金實不鳴而失音，屬于癔癥性失音。馮師認為，此類失音由情志所發(fā)，伴有情志癥狀，當從郁論治，藥物治療以疏肝解郁、開竅理氣、健脾助運為基本大法。以柴胡疏肝散為基礎方。其中柴胡、香附疏肝解郁；陳皮與枳殼，一升一降，合石菖蒲開竅理氣、安神定志；當歸、白芍、川芎、生地黃養(yǎng)血活血助肝用，并潤腸通便；炒雞內(nèi)金、炒稻芽、炒麥芽、炒山楂，合小劑量吳茱萸，健脾開胃，消積助運，除膩苔。二診時，患者仍有夜間驚醒，耳鳴，舌淡胖，有齒痕。此為脾虛濕滯，氣血虧虛，心腎不交，耳竅失養(yǎng)，減炒稻芽、炒麥芽，加用黨參、制黃精、夜交藤，健脾祛濕，補氣養(yǎng)血，交通心腎。三診時，患者出現(xiàn)呃逆，加量枳殼、香附，加重行氣疏肝理氣之功，此為馮師的經(jīng)驗用藥。除藥物治療外，馮師還使用穴位刺激療法、暴露療法和暗示療法，在內(nèi)關穴電刺激的基礎上，使患者主動回憶、暴露于與鄰居吵架的氛圍中，并通過言語給予患者心理暗示，釋放患者的憤怒、抑郁、焦慮等情緒，促使失音得以快速緩解。