吳蘇柳 馬亞會 連建偉

1.武義縣第一人民醫(yī)院 浙江，武義 321200 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)

紫癜是臨床上常見的出血性疾患，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“葡萄疫”“斑毒”“肌衄”等范疇[1]，臨床上以過敏性紫癜和血小板減少性紫癜最為常見。過敏性紫癜是一種常見的毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，臨床以血液逸于皮膚、黏膜之下，出現(xiàn)瘀點、瘀斑，伴腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、便血、血尿和蛋白尿等為特征[2]，腎臟受累的發(fā)生率20%～56%[3]。血小板減少性紫癜以廣泛皮膚、黏膜或內(nèi)臟出血，血小板減少，骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙及抗血小板自身抗體出現(xiàn)為臨床特征[4]。紫癜具有對稱分布、成批出現(xiàn)于雙下肢和臀部的臨床特點[5]。本病患者反復(fù)發(fā)作，難以速愈，嚴(yán)重者甚則危及生命。目前西醫(yī)對該病主要以對癥治療為主，雖然具有一定的療效，但治愈困難，不良反應(yīng)大，且易導(dǎo)致各種并發(fā)癥。

本文從氣不攝血、氣血不足、脾不統(tǒng)血、血熱妄行、血脈瘀阻、陰虛肝郁等證型著手，探討全國名中醫(yī)連建偉教授辨治紫癜的臨證特色，具有很好的臨床指導(dǎo)意義。

1 補中益氣法治療過敏性紫癜案

患者王某，女，6歲，2017年12月6日初診。低熱，腹痛，腰酸，右關(guān)脈虛大，左關(guān)脈弦，舌苔薄膩尖紅。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜；中醫(yī)診斷：肌衄，辨證：氣不攝血。治擬東垣補中益氣法，處方：太子參15 g，生黃芪15 g，炒白術(shù)6 g，生甘草5 g，陳皮3 g，當(dāng)歸炭5 g，升麻5 g，柴胡5 g，炒白芍12 g，茯苓10 g，大棗15 g。共7劑，日1劑，水煎服。

2017年12月13日二診。紫癜好轉(zhuǎn)，腰酸已瘥，大便溏，右關(guān)脈虛大，左關(guān)脈弦，舌苔薄質(zhì)紅。上方加仙鶴草15 g，山藥15 g，炙雞金5 g。共7劑，日1劑，水煎服。隨訪2個月未見復(fù)發(fā)。

按：過敏性紫癜起病急，變化多，符合中醫(yī)風(fēng)邪致病的特點，或伴發(fā)熱、腹痛，舌紅苔黃等[6]。連師以補中益氣湯加炒白芍、茯苓，此乃培土柔木之法，實為補中益氣湯合逍遙散化裁而來。連師憑脈辨證，以右關(guān)脈虛大、左關(guān)脈弦遣方用藥，虛大者屬脾胃氣虛，弦乃肝郁，故以培土為主，佐以柔木。氣虛不足以攝血，血溢脈外引發(fā)紫癜；氣虛不足以固表，陽氣浮越于外引發(fā)低熱；脾虛致氣虛，進(jìn)而氣虛肝郁，使得肝膽氣機疏泄不利而發(fā)腹痛；先天腎腑得不到后天之本的濡養(yǎng)而腰酸。方選補中益氣湯重在補土，參、草補脾氣，助黃芪固表退虛熱；白術(shù)健脾，陳皮暢肝，當(dāng)歸易炭補血止血；升麻、柴胡舉下陷之陽氣?！侗静菥V目》云：“升麻引陽明清氣上行，柴胡引少陽清氣上行。此乃稟賦素弱，元氣虛餒，及勞役饑飽生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)最要藥也?！盵7]連師擅用藥對，柴芍合用增強柔肝之力；芍草合用以芍藥甘草湯緩急止痛；又以四君子健脾益氣，全方共奏補脾益氣柔肝之功。

患者服7劑后諸證好轉(zhuǎn)，然大便溏，加山藥補脾化濕，《本草發(fā)明》云：“山藥甘溫能補，入肺經(jīng)，而補心肺、滋腎、養(yǎng)脾、三焦之潤劑也?！盵8]《湯液本草》云：“仲景八味丸用干山藥，以其涼而能補也，亦治皮膚干燥，以此物潤之。”[9]雞金乃肫內(nèi)黃皮，雞之脾胃，炙雞金開胃消食助運，味酸性微溫，炙用平和，脈虛者尤宜，張錫純謂其有消化酶。連師[10]260云：“如治療脾虛胃納不佳者，常與山藥配伍。山藥善補脾胃，但其性滋膩，故用雞內(nèi)金健胃助運，可防滋膩礙胃?！毕生Q草味苦澀性平，有澀收之性，多用于各種出血疾患中，民間又稱“脫力草”，補虛強壯。連師常用仙鶴草配紅棗，止血養(yǎng)血、補益中氣、滋補強體。連師指出，元氣又名真氣，為人生之精氣，靠胃氣的滋養(yǎng)方可充足，若脾胃之氣不足，則元氣亦不足，而諸病叢生。

本案患者所發(fā)紫癜，乃因脾胃氣虛夾肝郁，氣虛而無力攝血，血不循經(jīng)，溢出脈外所致。連師診法合參，從氣辨證施治，以補中益氣法治療紫癜，臨證收效頗捷。

2 氣血雙補法治療過敏性紫癜案

患者宋某，男，19歲，2019年1月5日初診。手足多發(fā)涼，面黃，乏力，左關(guān)脈小弦，右脈緩，舌苔薄膩質(zhì)紅。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜；中醫(yī)診斷：肌衄，辨證：氣血不足。治擬八珍湯加味益氣養(yǎng)血，處方：太子參20 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，生甘草5 g，陳皮6 g，當(dāng)歸炭6 g，炒白芍12 g，赤芍12 g，川芎6 g，生地炭20 g，仙鶴草20 g，大棗20 g。共7劑，日1劑，水煎服。

2019年1月18日二診。家人甚喜，自述多地診治未有顯效，服連師7劑藥后患者手足紫癜已退，面色轉(zhuǎn)紅潤，乏力好轉(zhuǎn)，脈緩，舌苔薄，邊有瘀點。上方加丹參12 g，共14劑，日1劑，水煎服。后隨訪紫癜痊愈，未再發(fā)。

按：心主血、肝藏血，心肝血虛，無以上榮面部，則面黃；脾主四肢化生氣血，脾虛故后天之本不足，不能濡養(yǎng)四肢，故手足紫癜。本病乃氣血兩虛所致，病在心、肝、脾三臟。方選八珍湯氣血雙補，以參、苓、術(shù)、草益氣，地、芍、歸、芎養(yǎng)血?！恶T氏錦囊秘錄》云：“氣為衛(wèi)，屬陽，榮為血，屬陰，此人身中之兩儀也。純用四物，則獨陰不長，純用四君子，則孤陽不生，二方合用，則氣血有調(diào)和之益，而陰陽無偏勝之虞矣。經(jīng)曰：氣血正平，長有天命?！盵11]

連師臨證注重舌診，此患者舌質(zhì)偏紅，恐氣陰兩傷，選太子參補氣養(yǎng)陰（黨參性偏溫燥，更適宜于舌苔薄白者）；四物涼血滋陰，當(dāng)歸、生地黃易炭旨在止血補血。連師常據(jù)患者舌質(zhì)來選用赤、白芍，此患者舌質(zhì)紅，恐其血虛成瘀，赤白芍同用，取養(yǎng)肝陰之時稍兼活血之妙用?！侗静萸笳妗吩疲骸俺嗌謱Ｈ敫?。與白芍主治略同，但白則有斂陰益營之力，赤則有散邪行血之意，白則能于土中瀉木，赤則能于血中活滯?！盵12]加入陳皮，使藥補而不滯，易于吸收。因血主濡養(yǎng)，八珍湯氣血雙補，配以仙鶴草、大棗補中益氣、止血補血，療紫癜因氣血虛所致者。復(fù)診后患者舌苔薄，邊有瘀點，加丹參以增補血活血之功。連師氣、血同治，以氣血雙補法治療紫癜，切中病機，藥到病除，且平均用藥三周以上，蓋“自古王道無近功”也。

3 引血歸脾法治療過敏性紫癜案

黃某，女，25歲，2019年5月6日初診。四肢紫癜時隱時現(xiàn)，夜寐欠安，飲食不馨，眩暈胸悶，脈緩，舌苔薄白。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜；中醫(yī)診斷：肌衄，辨證：脾不統(tǒng)血。治擬引血歸脾法，處方：黨參30 g，炒白術(shù)12 g，茯神15 g，炙甘草6 g，炙黃芪30 g，炒陳皮6 g，炒酸棗仁20 g，遠(yuǎn)志6 g，廣木香6 g，龍眼肉10 g，當(dāng)歸炭6 g，大棗30 g，炮姜3 g，仙鶴草20 g。共14劑，日1劑，水煎服。

2019年9月17日來診。自述5月首診時服上述藥物之后紫癜未發(fā)，現(xiàn)夜寐欠安，下肢又發(fā)紫癜，脈緩，舌苔薄，守原方14劑。11月因外感秋燥來診，自述紫癜已痊愈。

按：《絳雪園古方選注》云：“歸脾者，調(diào)四臟之神志魂魄，皆歸向于脾也。蓋五味入胃，必藉脾與胃行其津液，以轉(zhuǎn)輸于四臟，而四臟亦必先承順乎脾，而為氣化流行之根本?！盵13]脾主統(tǒng)血，脾氣旺則血自歸脾，統(tǒng)血攝血之效強。脾虛氣衰血少，脾胃氣血生化乏源，脾之統(tǒng)血失職，血溢脈外，引起諸多出血癥；脾主運化，脾傷飲食自然不馨；心藏神主血，脾虛生血乏源，血虛神不內(nèi)守而夜寐欠安；氣血不足、清陽不升而頭暈胸悶。以參、術(shù)、神、草四君子，旨在健運脾胃，方以茯神易茯苓，連師指出，因茯苓為死氣，茯神得松之生氣，故用之；大棗調(diào)和脾血，意在調(diào)濟(jì)中州；又因黃芪走肺，可固魄補元氣，使氣生有源；酸棗仁之性酸收，走心斂神，并黃芪安固膈上兩臟；當(dāng)歸入肝，芳香悅其魂，又可引諸血各歸當(dāng)歸之經(jīng)，以炭炒增止血之效；遠(yuǎn)志入腎，味辛通其志，泄心熱寧心神，合當(dāng)歸通調(diào)膈下兩臟；木香行氣滯，流利上中二焦，氣壯則自可攝血。連師用炮姜，因其力猛，可直達(dá)下焦去惡生新，引血藥至氣分，生血又兼止血。二診來時病機辨識準(zhǔn)確，效不更方。

連師此處用歸脾湯，意在使四臟和安，神志魂魄自然復(fù)歸于脾，脾受水谷之養(yǎng)，灌溉四旁以榮氣血，氣血和，血之散于外者可歸中州，為太陰所攝矣。連師善治血，用補血攝血之法使血復(fù)歸于脾，則紫癜自愈。

4 清熱涼血法治療血小板減少性紫癜案

滑某，女，11歲，2015年1月9日初診?；純鹤?歲時患鼻衄，皮膚紫癜，迄今不愈，于復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院診為血小板減少性紫癜。右關(guān)脈實大，舌尖紅苔膩。西醫(yī)診斷：血小板減少性紫癜；中醫(yī)診斷：斑毒，辨證：熱盛動血。治擬清熱涼血法，處方：水牛角30 g，赤芍15 g，丹皮10 g，生地炭20 g，黃芩10 g，制大黃6 g，白茅根30 g。共7劑，日1劑，水煎服。

2015年1月16日二診。述服藥后未發(fā)鼻衄，皮膚紫癜轉(zhuǎn)淡，右關(guān)脈已不實大，舌紅苔薄。再守千金方，上方生地炭改為25 g。共14劑，日1劑，水煎服。其后5年間偶發(fā)紫癜，但癥狀較輕。

按：患者右關(guān)脈實大，舌尖紅苔膩，所發(fā)紫癜為實熱阻滯，熱盛動血所致，治以清熱涼血。因犀角昂貴難尋，遂以水牛角代之，雖不及犀角，但亦有清熱涼血止血之效，現(xiàn)代藥理研究表明，水牛角可治療熱入營血引起的溫病發(fā)斑發(fā)疹、吐血衄血、發(fā)熱驚風(fēng)等癥，常用于傳染病、感染性疾病、高熱驚厥、出血、紫癜等[14]。連師之師王綿之以玳瑁15 g代犀牛角，效果亦佳，《臨證本草》載（水牛角）：“本品苦能瀉火，寒能勝熱，咸走血分，能涼心熱，瀉肝火，清胃熱，具有清解諸熱百毒之功?！盵15]生地黃涼心去熱，易炭可止血；丹皮、赤芍性寒味酸，酸入肝、寒勝熱，此二物入肝瀉肝，為拔本塞源之治也；因肺開竅于鼻，恐其肺經(jīng)有熱，熱破血絡(luò)，以黃芩折火之本，清肺中邪熱；大黃瀉火清熱，《本草經(jīng)集注》云“大黃味苦，寒、大寒，無毒。主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”[16]；白茅根稟土之沖氣，兼感春陽生生之氣而生，主通血脈淋瀝，又止吐衄諸血、清伏熱、利小便、除瘀血。二診來時加大生地炭用量增涼血止血之功。

連師分析，縱覽全方僅7味藥物，然病機在營在血，需辨識準(zhǔn)確，清營湯用清氣藥，使熱轉(zhuǎn)氣分而解，尚未動血；而本方純由血分藥組成，重在涼血散瘀，比清營湯危重，一個在營分，一個在血分，火熱清則血自寧，不止血而血自止。連師治火，用清火滋陰、祛瘀生新之法療實熱阻滯，熱盛動血之紫癜，實乃探本窮源之意。

5 活血化瘀法治療血小板減少性紫癜案

王某，女，48歲，2021年3月6日來診。于浙江省中醫(yī)院確診為特發(fā)性血小板減少性紫癜。現(xiàn)皮膚瘀斑，胸悶，夜不安寐，頭痛，左關(guān)脈弦，右關(guān)脈大，舌苔薄膩，邊有瘀斑，血小板25×109/L，既往有高血壓病史。西醫(yī)診斷：血小板減少性紫癜；中醫(yī)診斷：斑毒，辨證：瘀血阻絡(luò)。治擬王清任活血化瘀法，處方：柴胡6 g，赤芍12 g，炒枳殼10 g，生甘草6 g，當(dāng)歸10 g，川芎6 g，生地黃15 g，桃仁6 g，紅花5 g，桔梗6 g，川牛膝10 g，廣郁金12 g，茯苓15 g，丹參20 g。共7劑，日1劑，水煎服。

2021年3月13日二診。胸悶，難寐，頭痛均瘥，皮膚瘀斑稍退，左關(guān)弦，右關(guān)大，舌苔薄膩，邊紅，守王氏法，上方當(dāng)歸改為12 g。共14劑，日一劑，水煎服。

2021年3月28日三診。復(fù)查血小板已升高，患者皮膚瘀點瘀斑已漸消退，血壓正常，守方加減。

按：血府逐瘀湯是清代王清任所著《醫(yī)林改錯》方之一[17]，具有活血祛瘀、疏肝理氣之功。王氏認(rèn)為隔膜的低處且如池，滿腔存血，名曰“血府”，根據(jù)血府產(chǎn)生血瘀的理論，創(chuàng)立血府逐瘀之劑，稱之為“血府逐瘀湯”[18]。連師認(rèn)為，血脈通暢則氣機條達(dá)而百脈順和?；颊咦箨P(guān)脈弦，右關(guān)脈大，舌苔薄有瘀點，乃瘀阻經(jīng)脈之狀；胸主任物，又為氣之所宗，血之所聚，肝經(jīng)循行之分野，肝膽氣郁，氣滯血瘀故則胸悶、難寐；清陽不能上榮頭面而頭痛；血脈瘀阻不尋常道而溢于脈外，發(fā)為皮膚瘀斑。血府逐瘀湯由桃紅四物湯合四逆散，再加桔梗、牛膝而成，方以桃紅四物湯活血化瘀兼養(yǎng)血，化瘀不傷正；肝體陰用陽，氣血不暢必致肝膽疏泄失常，故以四逆散行氣和血疏肝，疏肝理氣而不耗損氣分；桔梗載藥上行，川牛膝載藥下行，通達(dá)上下之氣機；丹參活血，茯苓健脾，香附疏肝，甘草和藥調(diào)中。諸藥合用，使血脈通暢、氣機條達(dá)、百脈和順，血瘀諸癥自愈。

連師[10]215認(rèn)為，制方之妙，在于血藥與氣藥的恰當(dāng)配伍，升藥與降藥的有機結(jié)合，體現(xiàn)了氣行血行、瘀化新生、升降有序的組方思想，為治療氣滯血瘀病癥之良方。血府逐瘀湯雖是治療胸中血瘀之方，但不必拘泥于治療血府瘀阻之癥。因氣血周流全身，血之運行需心、肝、肺等臟的共同作用方可暢達(dá)，故氣滯血瘀所致諸病，臨證應(yīng)據(jù)其不同的病位、癥狀，靈活運用，隨證化裁，方得顯效?；颊哂盟幒螅蟊阃鶗缙?，癥狀亦會減輕，此為瘀血從大便排出之象。二診來時，僅加重當(dāng)歸之用量，以增活血補血之力。連師善治血，以活血化瘀、活血補血之法，治療瘀血阻絡(luò)型紫癜收效頗捷。

6 滋水清木法治療紫癜性腎炎案

吳某，男，8歲，2016年9月26日初診。既往診斷紫癜性腎炎，尿蛋白+++，紅細(xì)胞+++，隱血+++，左關(guān)脈弦，右尺脈虛浮，舌苔黃膩質(zhì)紅，西醫(yī)診斷：紫癜性腎炎；中醫(yī)診斷：尿血，辨證：肝腎陰虛、肝郁血熱。治擬滋水清木法，處方：生地炭15 g，山藥12 g，制女貞10 g，丹皮炭6 g，茯苓10 g，澤瀉6 g，白茅根15 g，柴胡3 g，當(dāng)歸炭5 g，炒白芍12 g，生甘草5 g，黑山梔6 g，小薊炭15 g。共7劑，日1劑，水煎服。

2016年10月7日二診。服上方后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，隱血+，紅細(xì)胞仍+++，左關(guān)脈已不弦，右關(guān)脈大，右尺脈虛浮，舌紅根膩，守方加減。上方去柴胡、黑山梔，加銀花炭15 g。處方：生地炭15 g，山藥12 g，制女貞10 g，丹皮炭6 g，茯苓10 g，澤瀉6 g，白茅根15 g，當(dāng)歸炭5 g，炒白芍12 g，生甘草5 g，小薊炭15 g，銀花炭15 g。共21劑，日一劑，水煎服。

2016年10月28日三診。隱血消失，紅細(xì)胞+，守方直至痊愈。

按：肝為五臟之賊，萬病之源。本案患者因肝腎之陰血不足，肝郁血熱，血不循經(jīng)而出現(xiàn)尿血、紫癜等癥。以滋水清肝飲為主方，療肝腎不足，肝腎功能減退之證，實乃逍遙合六味加減。方以六味地黃丸補肝腎之陰，連師用制女貞代山萸肉，以調(diào)肝氣、平陰火、滋肝腎之陰；當(dāng)歸、炒白芍養(yǎng)血兼柔肝木，連師認(rèn)為炒白芍當(dāng)血虛時用，赤芍則在血瘀、血熱時用，炒白芍偏補脾，而生白芍偏平肝；當(dāng)歸易炭有護(hù)土補土之意；柴胡、黑山梔清泄肝經(jīng)郁火；小薊炭炒涼血止血，善入血分，又清血分之熱，凡因熱導(dǎo)致的咳血、衄血、吐血、二便下血等，服之立愈；白茅根清火治血之品，清伏熱、利小便、引火下降，治吐衄諸癥。二診來時，左關(guān)脈不弦，肝郁趨緩，故減清肝、柔肝之品?！侗静荼阕x》云：“金銀花其氣芳香。其色赤白。而凡花皆散。有宣通氣血解散之功。且寒能解毒。甘不傷胃。故一切癰疽外證。推為圣藥?！盵19]金銀花炭炒增強止血之效。連師氣、火同調(diào)辨治紫癜，善用調(diào)肝氣、平陰火、滋養(yǎng)肝腎之陰等法，效如桴鼓。

7 結(jié)語

紫癜乃臨床常見頑疾之一，其癥狀輕重不一，病因繁多，往往正虛瘀結(jié)，氣血耗損，本虛標(biāo)實，虛實夾雜，較難速愈。連師善治氣，擬補中益氣法治療氣虛無力攝血型紫癜，擬氣血雙補法治氣血兩虛型紫癜。連師善治血，擬引血歸脾法治脾不統(tǒng)血型紫癜，擬活血化瘀法治瘀血阻絡(luò)型紫癜。連師善治火，擬清熱涼血法治實熱阻滯、熱盛動血型紫癜。連師亦常用氣、火同治法，調(diào)肝氣、平陰火、滋肝腎之陰，治肝腎陰虛、肝郁血熱型紫癜。凡臨床所見之證，必細(xì)細(xì)研究，效不更方，加減有度。連師融古貫今，博采眾方，以治火、治氣、治血療紫癜之病，謹(jǐn)守病機，辨證施治，靈活加減，虛實兼顧，臨證多有效驗。