蔣威 史揚 宿家銘 宋佳殷 王金娥 柳紅芳

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院 北京 100700

糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）是由糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）引起的慢性腎臟病，為DM最常見的微血管并發(fā)癥之一，現(xiàn)已成為導(dǎo)致終末期腎臟疾病的首要因素[1]。因此，提高DKD的臨床辨治水平，以延緩其病程進展現(xiàn)已成為臨床上亟待解決的問題。近年來隨著中醫(yī)絡(luò)病學科的興起，絡(luò)病理論已被廣泛應(yīng)用于肝纖維化、腦血管病、冠心病以及子宮腺肌病等多種慢性疾病的辨治中，并獲得了較為顯著的療效。本文基于絡(luò)病理論，探討通絡(luò)除痹法在DKD辨治中的應(yīng)用，以期為臨床治療DKD提供參考。

1 絡(luò)病理論概述

1.1 絡(luò)病理論的溯源 絡(luò)病理論是中醫(yī)學的重要理論體系之一，其肇始于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于仲景，充實于金元，興盛于明清[2]，至清代溫病大家葉天士的《臨證指南醫(yī)案》，已形成比較完整的理論體系，現(xiàn)代醫(yī)家吳以嶺、王永炎、邱辛凡等結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學觀念，不斷發(fā)展與創(chuàng)新，經(jīng)過臨床實踐和實驗研究的反復(fù)驗證，絡(luò)病理論體系日臻完善。

1.2 絡(luò)病理論的內(nèi)涵 絡(luò)者，絡(luò)脈也，絡(luò)有狹義、廣義之別。廣義之絡(luò)，為將經(jīng)脈氣血橫向彌散至周身內(nèi)外的脈絡(luò)結(jié)構(gòu)，即《靈樞·脈度篇》所云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)?！豹M義之絡(luò)，則依據(jù)空間結(jié)構(gòu)、生理功能及臟腑結(jié)構(gòu)所分，依據(jù)空間結(jié)構(gòu)，行于淺表者為陽絡(luò)，行于體內(nèi)者為陰絡(luò)；就生理功能而分，運行經(jīng)氣之絡(luò)為氣絡(luò)，運行血液之絡(luò)為血絡(luò)；臟腑也有絡(luò)脈，如《素問·平人氣象論》曰“胃之大絡(luò)，名曰虛里”，故依據(jù)臟腑而言，又有腎絡(luò)、脾絡(luò)、胃絡(luò)等“臟下之絡(luò)”。絡(luò)脈由經(jīng)脈支橫別出，縱橫交貫，遍布全身，是氣血流通匯聚之處，具有滲灌氣血、津血互換、營養(yǎng)代謝等生理功能[3-4]。因絡(luò)脈迂曲細窄以絡(luò)周身，氣血行緩以助濡養(yǎng)，是機體內(nèi)外溝通的橋梁。絡(luò)脈容易受外邪侵襲，外邪留滯絡(luò)脈，或因久病絡(luò)脈空虛，氣、血、陰、陽不足，均可引起絡(luò)脈氣血運行失調(diào)，致使?jié)?、濁、瘀等邪?nèi)生，阻滯絡(luò)脈，此為絡(luò)病形成的關(guān)鍵。

2 腎絡(luò)痹阻——DKD的絡(luò)病病機

2.1 探索絡(luò)病病機——DKD腎絡(luò)痹阻的理論分析中醫(yī)之絡(luò)脈包括了現(xiàn)代醫(yī)學的微血管[5-6]，由腎動脈依次分出的腎小球微血管屬于腎絡(luò)范疇[6]。DKD是DM日久引起的腎臟微血管并發(fā)癥，即為DM久病入絡(luò)所致的腎絡(luò)病變。中醫(yī)理論認為腎的主要功能是藏精，除不可再生的先天之精外，腎精主要來源于后天五臟六腑之精的充養(yǎng)，而腎中絡(luò)脈是五臟六腑之精灌注于腎的通道。DKD是在DM的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，高血糖可直接損傷絡(luò)脈，在臨床上DM無論有無腎臟并發(fā)癥，一旦患者血糖控制較差，即會出現(xiàn)視物模糊、尿微量白蛋白短暫升高等絡(luò)脈病變癥狀。當DM高血糖損傷腎中絡(luò)脈時，可致腎絡(luò)氣血津液運行失于調(diào)暢，濕、濁、瘀等邪內(nèi)生，痹阻腎絡(luò)，使后天之精難以灌注于腎，從而導(dǎo)致腎精逐漸虧損。另外，DKD中后期腎絡(luò)受損較重，尿蛋白等精微物質(zhì)隨尿液長期漏出，可進一步加劇人體腎精的虧損，正如戴原禮[7]在《秘傳證治要訣》中所云：“三消久而小便不臭，反作甜氣，在溺桶中滾涌，其病為重。更有浮在溺面如豬脂，濺在桶邊如樵濁淚，此精不禁，真元竭矣?！币虼?，DKD腎絡(luò)痹阻的絡(luò)病病機貫穿全程，并且腎絡(luò)痹阻日久可由實致虛，導(dǎo)致腎精虧損。

2.2 取象病理——DKD腎絡(luò)痹阻的客觀依據(jù) DKD的高血糖、脂質(zhì)代謝異?？梢鹧趸瘧?yīng)激反應(yīng)及腎臟血流動力學改變，致使血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)，進而引發(fā)微血管襻狹窄或閉鎖[8-10]。在DKD早期，高血糖可直接刺激內(nèi)皮細胞、系膜細胞，使其表達單核細胞趨化因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β1、血漿纖溶酶原激活物抑制因子等物質(zhì)；高血糖還可損傷腎小管上皮細胞，釋放炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致腎臟處于微炎癥狀態(tài)[11-12]。脂質(zhì)沉積在腎小球，作用于腎小球系膜細胞上的低密度脂蛋白受體，可致細胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）沉積增多[13]。至DKD中晚期，腎小球毛細血管中央常出現(xiàn)成團的嗜酸性玻璃樣物質(zhì)沉積，為DM結(jié)節(jié)性腎小球硬化癥[14]。以上出現(xiàn)在DKD發(fā)生發(fā)展過程中的血管襻狹窄或閉鎖、炎性細胞浸潤、ECM沉積增多及腎小球硬化癥等病理學改變，代表了腎絡(luò)病變發(fā)展的不同階段及相應(yīng)的病理機制，均可導(dǎo)致“腎絡(luò)痹阻”的形成。

3 通絡(luò)除痹法在DKD中的應(yīng)用

絡(luò)脈細小，以通為用，絡(luò)病均不離“通”字，針對DKD腎絡(luò)痹阻的病機特點，當以通絡(luò)除痹為主要治法。高士栻[15]在《醫(yī)學真?zhèn)鳌分性疲骸巴ㄖ?，各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也?！币虼耍R床上通絡(luò)除痹法大致可分為消通和補通兩種。消通法即以祛邪之法為主來通絡(luò)，適用于腎絡(luò)實痹證，分為清熱利濕、降濁解毒、活血化瘀、軟堅消癥、搜風剔邪五種；補通法是以補虛扶正為要，寓通于補，主要用于腎絡(luò)虛痹證，即葉天士[16]145所謂“大凡絡(luò)虛，通補最宜”，分為益氣、補血、育陰、填精、溫陽五類。

3.1 消通法

3.1.1 清熱利濕以通絡(luò) DKD早期腎臟虧虛，腎臟氣化功能失司，津液運行氣化功能失常，水濕之邪內(nèi)生。DKD是在DM陰虛燥熱的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，熱邪是DKD的起病因素，加之濕、濁、瘀、癥瘕等邪阻滯，蘊久易化生熱邪，因此DKD下焦常有濕熱之邪，阻滯腎絡(luò)，臨床常用生薏苡仁、車前子、白花蛇舌草、地膚子等清熱利濕之品，清掃腎絡(luò)留滯壅聚之濕邪，以通利腎絡(luò)。

生薏苡仁甘淡涼，為淡滲利濕之品，而無傷正之弊，《本草新編》謂其“最善利水，又不損耗真陰之氣。凡濕感在下身者，最宜用之”[17]65，臨床常用至30～60 g。車前子甘寒滑利，性專降泄；白花蛇舌草味苦性寒，苦能燥濕，寒能祛熱，具有祛濕熱、通經(jīng)絡(luò)之功，臨證對于經(jīng)絡(luò)中頑固不祛之濕邪，薏苡仁等性平力緩之品難以奏效，可投車前子、白花蛇舌草決而去之。另外，車前子并非純?yōu)a無補之藥，實為攻中有補之品。現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，車前子中的麥角甾苷、異類葉升麻苷和多糖成分，可使小鼠骨髓樹突狀細胞的內(nèi)吞作用下降，幼稚T細胞的刺激活性增強，從而誘導(dǎo)樹突狀細胞成熟，顯著增強機體免疫力[18]。《本草新編》謂其“利水而不耗氣”[17]81，《名醫(yī)別錄》言其能“養(yǎng)肺，強陰，益精，令人有子”[19]，后世朱丹溪所創(chuàng)之五子衍宗丸用其降瀉濕濁、補益腎精。因此對于DKD腎精虧虛、濕熱痹阻腎絡(luò)的患者，車前子用之頗宜，臨證常10～30 g用之。DKD濕邪外溢肌膚，結(jié)于玄府之間，久久留戀不去，常有皮膚瘙癢之癥，而《要藥分劑》載地膚子“入腎、膀胱二經(jīng)，為利水滋陰之品”[20]，《本草乘雅半偈》云其可“外彌膚腠”[21]，故地膚子內(nèi)可入腎與膀胱，外可達肌腠，既可祛腎絡(luò)之濕，又可搜剔皮膚腠理留戀之濕邪，可使水濕祛、絡(luò)脈通，多用10～15 g。若有小便不利，甚見面浮肢腫者，可在清利濕熱之品基礎(chǔ)上，佐以辛開肺氣之屬如桔梗、枇杷葉，啟上閘以開水源，開腠理以展氣機，使療效更顯。

3.1.2 降濁解毒以通絡(luò) DKD腎功能不全期，肌酐、尿素氮等代謝廢物難以排泄于外，蓄積于內(nèi)而成濁毒，臨證常選用土茯苓、萆薢等品。其中土茯苓淡滲利濕、功擅解毒，《本草正義》載土茯苓“能入絡(luò)搜剔濕熱之蘊毒”[22]303。萆薢一藥苦平，其“質(zhì)輕氣清，色味皆淡”[22]289，可調(diào)暢氣機以助脾升清；且“入藥用根，則沉墜下降”[22]289，能利濕于小便以降濁，故有升清降濁之效，《本草正義》言“萆薢蔓生，故性能流通脈絡(luò)而利筋骨”[22]289。可見萆薢、土茯苓二藥皆可通達脈絡(luò)，故用于濁毒痹阻腎絡(luò)之DKD患者最是切機，因二藥皆性平力緩，臨證常30～60 g大劑量用之。蠶沙、澤瀉等品亦可酌情配伍用之，量多取10～15 g。

若至DKD腎衰竭期，腎元衰憊，濁毒叢生，留滯臟腑經(jīng)絡(luò)，尤其是腎絡(luò)及三焦，可致疏布五臟之通道受阻，此時濁毒內(nèi)盛，若純用補益之法，則壅滯難化，助桀為虐，效必不顯。而實邪較盛之時，適當運用祛邪之法可挽危救急，能顯著改善臨床癥狀及實驗室指標，但臨證須知腎衰竭期祛邪之目的實為恢復(fù)腎臟氣化功能，此即“泄?jié)岫炯此宰o腎元”之謂，攻邪之法僅為緩兵之計，應(yīng)中病即止。此期濁毒常壅滯三焦，氣機逆亂，而成關(guān)格危候，可見腹?jié)M而吐、二便不通、舌苔垢膩等癥，臨證當用清代溫病大家楊栗山所創(chuàng)之升降散，以升清降濁、調(diào)暢氣機。方中僵蠶、蟬蛻皆為升浮之品，旨在升陽中之清陽；姜黃、大黃均為降瀉之品，既走氣分，又行血分，以降陰中之濁陰，四藥合用，以達清升濁降、氣機調(diào)暢、內(nèi)外調(diào)和的目的。一般要求DKD患者大便每日不超過2次，因降濁解毒之法宜遵守邪祛正不傷的原則，方有益于腎臟功能的恢復(fù)。

3.1.3 活血化瘀以通絡(luò) 《血證論·發(fā)渴》有云：“瘀血發(fā)渴者，以津液之生，其根出于腎水……有瘀血，則氣為血阻不得上升，水津因不能隨氣上布?！盵23]99此處指出了瘀血與消渴病腎病的關(guān)系密切。針對DKD瘀血痹阻腎絡(luò)的病機，臨床常以丹參、川芎、桃仁、三七、益母草、澤蘭等作為化瘀通絡(luò)之主藥。丹參能祛瘀生新而不傷正，《本草綱目》謂丹參能“破宿血，生新血”[24]533，其性偏寒涼，對DKD合并冠心病的血熱瘀滯證患者尤為適宜，臨證多用30 g。實驗研究表明，丹參的提取物丹參酮ⅡA磺酸鈉可降低DKD患者血糖指標，提高組織血流灌注，改善腎臟微循環(huán)及腎臟纖維化[25]。川芎辛散溫通，性善活血化瘀，又能行氣止痛，為血中之氣藥，具有通達氣血之功效，善治血瘀氣滯痛證，多用10～15 g?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》謂桃仁“性善破血，凡血結(jié)、血秘、血燥、瘀血、留血、蓄血、血痛、血瘕等證，用之立通”[26]，其散而不收，瀉而無補，可入大腸經(jīng)，有潤腸通便之功，故對于血瘀兼有便秘之DKD患者最為適宜，多用10～15 g。

對于瘀血痹阻腎絡(luò)，致使血不循經(jīng)而出血者，可加三七粉3～6 g沖服，以其行血不傷正，止血不留瘀，被譽為“止血神藥”[17]150“理血妙品”[27]233。實驗研究表明，三七及其提取物有改善血液循環(huán)、降低毛細血管通透性的作用，三七皂苷R1可抑制氧化應(yīng)激引起的細胞凋亡和腎纖維化，從而對DKD具有腎保護作用[28]。《金匱要略》有云“血不利則為水”，瘀血阻滯腎絡(luò)，可進一步影響腎臟氣化功能，使水液不得氣化而泛溢于外，表現(xiàn)為水腫，誠如唐容川[23]3在《血證論》中所云“瘀血化水亦發(fā)水腫”，臨證常選用益母草、澤蘭進行治療。《本草求真》言“益母草，消水行血，去瘀生新”[29]，李時珍[24]661謂“澤蘭走血分，故能治水腫，涂癰毒，破瘀血”，此二藥既有活血化瘀之功，又兼利水消腫之效，可使血暢水行，二藥常用15～30 g。

3.1.4 軟堅消癥以通絡(luò) 絡(luò)病之初，未成癥瘕之積，辛香草木之品尚可通之，久病凝痰敗瘀諸邪積于腎絡(luò)，痼結(jié)難解，日久而成癥瘕，此時草木之品難以奏效[30]。而蟲類通絡(luò)藥物借其蠕動之力和啖血之性，而具有動躍攻沖之性，其藥性峻猛，性善走竄，善入細微孔隙之處，直達病所，有“追拔沉混氣血之邪”[16]187之功，以攻剔痼結(jié)之癥瘕，旋轉(zhuǎn)陽動之氣，使血無凝著，氣可宣通，從而松透病根，正如《本草問答》所云：“動物之攻尤甚于植物，以其動之性本能行，而又具攻性，則較之植物本不能行者，其攻更有力也?！盵31]常用藥物有水蛭、鱉甲、土鱉蟲等。水蛭乃仲景治療少腹蓄血頑結(jié)不化之神品，張錫純[27]170稱贊其曰：“凡破血之藥，多傷氣分，惟水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無損。且服后腹不覺疼，并不覺開破，而瘀血默消于無形，真良藥也?！币蛩文芟I絡(luò)瘀血于無形之中，而又無損于氣分，故對于久病不愈，氣血耗損又兼見瘀血癥瘕病機的DKD患者，可用之不疑，臨床用量多為3～6 g。鱉甲稟天地至陰之氣而生，質(zhì)陰，性降，味咸性微寒，專入腎經(jīng)，其性善走而不守，可軟堅散結(jié)，入腎絡(luò)以祛癥瘕堅積；亦可平潛肝陽，滋養(yǎng)肝木，以涵養(yǎng)腎水，對于DKD陰精耗傷所致內(nèi)熱之癥用之可瘥，臨床多用10～15 g。土鱉蟲性善走竄，具有破血逐瘀、消癥散結(jié)之功，其性較水蛭平緩，常用10～15 g。

癥瘕痼結(jié)之疾，倉促難以奏效，非峻攻可拔，是以緩調(diào)為宜，持之以恒，勿事速達。葉天士[16]251云“新邪宜急散，宿邪宜緩攻”，以及“攻堅過急，藥先入胃，徒致后天氣乏”[16]300，實為經(jīng)驗之談，是故制方遣藥應(yīng)謹遵辨證論治，與病情絲絲入扣，以使病證相合，用其長以治病，謹防藥弊傷身之害，臨床運用宜小劑量開始，中病即止[32]。

3.1.5 搜風剔邪以通絡(luò) 風為百病之長，易襲體表，肺合皮毛，腎經(jīng)上連于肺，若肺腎不足，風邪乘腎之虛而伏于腎絡(luò)；或肝腎不足，內(nèi)風萌動，且每因外感風邪，內(nèi)外相招，同氣相求，邪風鴟張，擾動腎絡(luò)，可使腎之封藏失職，加重尿蛋白的漏泄。《張聿青醫(yī)案》曰“邪既入絡(luò)，易入難出，勢不能脫然無累”[33]，常用藥如全蝎、蜈蚣、僵蠶、威靈仙、穿山龍等?！队耖彼幗狻份d僵蠶可“活絡(luò)通經(jīng)，驅(qū)風開痹”[34]，其味咸辛溫，擅入絡(luò)中，具燥濕化痰、搜風通絡(luò)之效，可剔除腎絡(luò)膠著邪氣，促進機體脈絡(luò)通暢。全蝎、蜈蚣二藥皆可祛風止痙、通絡(luò)止痛。以上三者為蟲類藥，可搜剔疏利、通經(jīng)達絡(luò)，功兼祛風、息風之功，可以有效針對兼有內(nèi)外風之DKD患者，僵蠶多用10～15 g，全蝎、蜈蚣多用3 g。威靈仙辛能行氣，性善走而不守，《證類本草》言其“主諸風，宣通五臟，……久積癥瘕，痃癖氣塊”[35]，其具有祛風之力，還可祛濕、軟堅，可使阻滯于腎絡(luò)之膠結(jié)邪氣層層祛除，以使經(jīng)疏絡(luò)通，但威靈仙橫行直往，走而不守，易于耗散真氣，敗人氣血，故臨證常配合補益法用之，用量多為10～15 g。穿山龍性剛純厚，力專功捷，具有祛風濕、活血通絡(luò)、清肺化痰之功，朱良春、仝小林教授皆善用大量穿山龍治療腎病[36-37]。其祛風除濕活血之功可蠲除腎絡(luò)風濕，又能剔除絡(luò)中惡血，使腎絡(luò)通暢能行，其亦可入肺，清肺化痰，以宣水之上源，助腎代謝水液，且大劑量使用無傷正之弊，用量多為30～60 g。

3.2 補通法 葉天士[16]430云：“通字須究氣血陰陽，便是看診要旨矣。”腎為先天之本，精能化氣，亦可生陰血，腎氣又可分為腎陰、腎陽。因此，DKD腎精不足日久，可致腎氣、腎陰、腎陽化生乏源，腎氣虧虛，無力鼓動；腎陽虛餒，腎絡(luò)失于溫運；腎陰精受損，腎絡(luò)失濡；血虛，腎絡(luò)虛澀，皆可使腎絡(luò)中氣血失于調(diào)暢，而為腎絡(luò)虛痹之證。因此，對于腎絡(luò)虛痹證，補通法應(yīng)體現(xiàn)在本虛的整體調(diào)節(jié)上，臨床常選用益氣補血、養(yǎng)陰填精及溫陽之品，以補藥之體作通藥之用，酌情配伍通絡(luò)祛滯之品，修復(fù)腎絡(luò)結(jié)構(gòu)，恢復(fù)腎絡(luò)功能，使絡(luò)脈通暢而復(fù)其職。

補通類藥物，益腎氣常選用人參、炙黃芪，擷人參大補元氣之功，取炙黃芪益后天脾土以養(yǎng)先天腎氣之效，使腎氣漸充，人參多用6～10 g，黃芪臨證少則30 g，多則60～120 g?？稍谝鏆馑幬锘A(chǔ)上配伍少量風藥，如獨活、防風，以鼓舞腎氣生發(fā)，柯韻伯云：“補中之劑，得發(fā)表之品而中自安；益氣之劑，賴清氣之品而氣益倍?！盵38]溫腎陽首選巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉、菟絲子等藥，以使腎陽充沛，常用10～30 g，臨證可配伍通陽之品如桂枝，以助開通之力，以使經(jīng)疏絡(luò)通。

腎陰精虧損，絡(luò)道失濡者，治以熟地黃、麥冬、女貞子、墨旱蓮、山茱萸等品，填精滋陰生津，熟地黃可用至30～90 g，麥冬、女貞子、墨旱蓮、山茱萸多用10～30 g，可于甘補滋潤藥物中配伍辛溫之品?！端貑枴づK氣法時論》云“腎苦燥，急食辛以潤之”，“腎燥”實屬陰精虧損，腎絡(luò)失于濡養(yǎng)而致，此時若僅用味厚質(zhì)沉的滋陰填精之品，恐壅滯難化，宜在滋補陰精同時配伍少許辛溫之品，如巴戟天、淫羊藿，“以辛散結(jié)”[39]14“令郁結(jié)開通，氣液宣行”[39]11，可助陰精布散以通達，使干者得潤，著者得行。《本草新編》言巴戟天“益精增志”[17]89，《本草綱目》載淫羊藿“能益精氣”[24]524，此二藥雖味辛性溫卻亦有甘味，可益精而無辛燥耗傷陰精之弊，其辛潤可益陰，加強滋陰填精之效，亦可借其辛溫宣通之性以通絡(luò)。血虛而腎絡(luò)虛澀，血行不暢或瘀血久留新血不生，絡(luò)道枯澀者，選用當歸、雞血藤養(yǎng)血活血，滋榮絡(luò)脈。二藥皆味甘而辛，氣味平和，守走兼?zhèn)洌骖櫻a血行血，一補一行，使補中有動，行中有補，常作為補血通絡(luò)之佳品，臨證多用15～30 g。與當歸不同的是，雞血藤還可舒筋活絡(luò)，更宜用于手足麻木、疼痛之DKD患者，正如《本草正義》言其可“治老人氣血虛弱、手足麻木癱瘓”[22]306。

4 結(jié)語

綜上所述，絡(luò)病理論對DKD的病機認識有著重要的意義。在絡(luò)病理論指導(dǎo)下，腎絡(luò)痹阻為DKD的絡(luò)病病機，通絡(luò)除痹法為DKD的關(guān)鍵治法。結(jié)合絡(luò)以通為用的特點，通絡(luò)除痹法根據(jù)虛實的不同可分為消通法和補通法兩種，消通法適用于腎絡(luò)實痹證，分為清熱利濕、降濁解毒、活血化瘀、軟堅消癥、搜風剔邪五種；補通法主要用于腎絡(luò)虛痹證，分為益氣、補血、育陰、填精、溫陽五類。因此，通絡(luò)除痹法可為中醫(yī)治療DKD提供新的思路與方法，值得臨床參考與應(yīng)用。目前，以通絡(luò)除痹法治療DKD的相關(guān)臨床研究較少，有待今后進一步的深入研究，以期為通絡(luò)除痹法在DKD中的應(yīng)用提供更多的客觀依據(jù)。