張?jiān)姇?王培屹 張曉虹 孫杰

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 廣州 510405 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

王堉，晚清人士，字蓉塘，號潤園，山西介休縣人，幼攻舉子業(yè)，因母病后始自學(xué)醫(yī)書[1]，不拘一家之說，博采眾長，醫(yī)學(xué)天賦逐漸顯露，脈診尤為出色。王堉無意留名于岐黃，晚年著《醉花窗醫(yī)案》亦為聊以消遣?！蹲砘ù搬t(yī)案》年代距今較近，文字曉暢，包括7篇醫(yī)論，105則醫(yī)案，其中有關(guān)食積的醫(yī)案13則。筆者觀王堉診治食積頗有特色，現(xiàn)略作探討，總結(jié)如下。

1 脈證結(jié)合，以別他病

《醉花窗醫(yī)案》中所有醫(yī)案均未記錄患者舌像，脈證結(jié)合，是王堉鑒別診斷的重要方法，又以脈診尤為重要[2]，也體現(xiàn)了其脈診之精通。正如王堉[3]82云：“吾嘗謂診脈，須合三部十二臟腑，參考而斟酌之，方有定見。”

1.1 食積與傷寒 食積的基本病機(jī)為飲食停積胃腸，氣滯不行，脾胃運(yùn)化失常，升降失調(diào)，故患者有傷食史，又出現(xiàn)嘔惡、噯氣酸腐、納差、腹脹腹痛、大便不通或泄瀉等典型食積癥狀時，不難診斷為食積。但食積亦可出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、頭痛脈數(shù)等類似傷寒的癥狀，其病機(jī)為食積氣滯，郁而化熱，故見發(fā)熱頭痛；熱邪內(nèi)伏，陽氣被阻，不能透達(dá)于表，故見惡寒。傷寒與食積惡寒發(fā)熱之機(jī)制迥異，前者為外感所致，后者為內(nèi)傷所致，故食積又被作為類傷寒證，與正傷寒有所鑒別。

《諸病源候論·卒食病似傷寒候》載“此由脾胃有伏熱，因食不消，所以發(fā)熱，狀似傷寒，但言身不疼痛為異也”[4]，已注意到與傷寒之“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒體痛”相鑒別。宋代朱肱[5]的《活人書》卷七，對類傷寒證進(jìn)行了論述，載：“此一卷論痰證、食積、虛煩、腳氣，與傷寒相似，實(shí)非傷寒也……頭疼脈數(shù)，發(fā)熱惡寒，而身不痛，左手脈平和，此名食積也。傷食亦令人頭疼脈數(shù)發(fā)熱，但驗(yàn)左手人迎脈平和，身不疼痛者是也?！都滓医?jīng)》云：人迎緊盛傷于寒，氣口緊盛傷于食。左手關(guān)前一分者，人迎之位也。右手關(guān)前一分者，氣口之位也。蓋人迎主外，氣口主中，以此別之。傷食之證，由脾胃伏熱，因食不消，發(fā)熱似傷寒，卻身不疼痛，此為異耳?！薄蹲C治匯補(bǔ)》載：“傷食惡寒，由飲食過度，宿食內(nèi)停，或食冷物所致，脈必沉滑，惡心頭痛，飽悶咽酸，宜從消導(dǎo)，食化而寒自已?！盵6]食積可見發(fā)熱惡寒、頭痛脈數(shù)，但無寒邪束表，故無身疼痛；病位在脾胃，故左脈平和而右脈緊盛，脈不?。磺矣懈雇锤篂a、嘔惡等脾胃癥狀，可與傷寒鑒別；此外，傷寒薄白苔，食積腐膩苔，亦可資鑒別。

《醉花窗醫(yī)案》中有關(guān)食積醫(yī)案13則，其中3則醫(yī)者將食積誤診為傷寒，可見當(dāng)時醫(yī)者鑒別食積和傷寒有一定困難。

“一商人，豪于飲，而食量亦復(fù)兼人。夏月多食生冷，遂致停滯，頭痛發(fā)熱，腹脹神昏。他醫(yī)以為感冒，以風(fēng)藥散之，不效。乃迎堉視。其右關(guān)堅(jiān)大，右尺弦緩，并無浮象。堉乃曰，此飲食傷胃也，必見食作嘔逆。此類傷寒中五癥之一，視為外感，失之遠(yuǎn)矣?！盵3]25-26

“一婦人，以為感冒，但覺憎寒發(fā)熱，肢體沉困，前醫(yī)用柴胡四物湯，一服而腹作痛，無止時矣。堉診之則余脈俱平，惟右關(guān)頗實(shí)而滯。告曰，此非外感，仍是食為氣滯，故中脘不通。”[3]108

“一孩童忽患痛，渾身發(fā)熱，見食作吐，汗出不止，已昏昏不知人。未出天花，而以西河柳、胡荽等發(fā)之。提其腕，則脈頗弦大。問飲食，曰不食數(shù)日，且見食則吐，即粥不進(jìn)矣。問二便，曰小便赤如血，大便絕無。按其腹脹甚，按胸則張口作痛狀。乃告曰，此停食也?！盵3]76

以上三則醫(yī)案，前醫(yī)均因見患者發(fā)熱惡寒頭痛而用風(fēng)藥散之，疏于食積與傷寒之鑒別，而王堉必求脈與證合。王堉描述食積之脈多為“右關(guān)獨(dú)大，堅(jiān)欲搏指”，右關(guān)定位為脾胃，脈實(shí)大，堅(jiān)欲搏指，應(yīng)為緊脈，《瀕湖脈學(xué)》載“緊脈，來往有力，左右彈人手……氣口緊盛傷于食”[7]。在酒肉內(nèi)傷、感寒生痰案中，診左脈平平，右脈寸關(guān)滑而泉涌，食積有痰，故見寸關(guān)滑脈，滑脈亦主痰濕、食積；若食積兼表，應(yīng)雙側(cè)脈浮而右關(guān)堅(jiān)大。

1.2 食積與水飲病 水谷停積中脘，濕濁內(nèi)生，胃氣壅滯，不能傳化水氣，水濕困脾，脾病不能制水，可發(fā)為水腫。水飲阻遏胃脘，胃氣上逆，中焦運(yùn)化水液失調(diào)，可出現(xiàn)心下痞滿、食后即吐，甚則飲水即吐和腹瀉等癥狀，又與食積類似，故二者有時不易鑒別。

在水積吐食案中，患者以“吐食”為主癥，診脈見“右關(guān)弦甚，余各平平”，食積多為緊盛之脈，水飲證多為弦脈，緊脈與弦脈又為相類脈，故脈癥與食積甚似，追問患者卻有小便不利、好飲水、胸膈悶滯等水停之癥，王堉頓悟，此為水積，以五苓散治之。在胃中積滯、四肢腫脹案中，患者胸膈滿悶，飲食不進(jìn)，手足腫脹，小便不利，前醫(yī)用利水藥及腎氣丸均不效，王堉診其六脈堅(jiān)實(shí)，右關(guān)硬欲搏指，乃告曰：“此飲食傷胃，有余病也。平日多食厚味，積滯胃中，胃主四肢……胃氣滯，則四肢脹。況胃氣既滯，杯勺茶湯皆能停積，雖見小便不利，其實(shí)非水能泛濫發(fā)為水腫，徒利水，必不效?！钗笟馔?，則積自消，腫自愈，不必專治小便，小便必?zé)o不利?！盵3]73-74

1.3 食積實(shí)證似虛 胃以通降為用，食積中脘，滯而不化，故胃積則無所容受，脾滯則不能轉(zhuǎn)輸，脾胃不能將飲食水谷轉(zhuǎn)化為水谷精微，則氣血之源乏矣，故食積日久可見胸膈滿悶、精神困頓、肌肉消瘦，飲食不思。在脾胃積滯，誤用桂附案中，患者出現(xiàn)大實(shí)有羸狀，醫(yī)者誤用補(bǔ)法，而病益甚，至堉診脈，六部沉數(shù)，右關(guān)堅(jiān)欲搏指，曰虛人實(shí)證也。

脾胃為氣血生化之源，是人體氣機(jī)升降出入之樞紐，氣為血之帥，氣行則血行，胃經(jīng)多氣多血，故脾胃健運(yùn)，則氣血充盛，氣血運(yùn)行通暢。婦人月事與氣血密切相關(guān)，而食積中焦，可損傷脾胃，導(dǎo)致氣血衰少，或氣血不暢，進(jìn)而導(dǎo)致月事不調(diào)，治療應(yīng)以消食散積為前提。食積經(jīng)閉案中：“婦人面黃肌瘦，月事不至，至或淡少，久而腹痛增脹。眾醫(yī)皆以為虛，而補(bǔ)之不應(yīng)，半年腹大如鼓，胃中按之有堅(jiān)塊，見食輒吐，漸至不起，診其六脈堅(jiān)大而遲，知為寒凝食積，蓋虛人實(shí)癥也。乃以五積散溫胃散結(jié)，又以香砂平胃散合烏藥散并用之，婦下穢物，腹膈頓舒。鄰人詫曰：病屬經(jīng)閉，治當(dāng)行血，何用消食之劑？告曰：氣為寒食凝滯，故血亦不行，非血本虧也。若用四物等類血藥多涼性，轉(zhuǎn)于胃氣有礙而愈不行。今以祛寒消食之品投之，氣溫則行，食消則通。氣行而通，血不通者，未之有也?！盵3]67-68

2 運(yùn)動療法，行氣導(dǎo)滯

將運(yùn)動作為治療手段最早見于《呂氏春秋·古樂》，“昔陶唐氏之始，陰多滯伏而湛積，水道雍塞，不行其原，民氣郁閼而滯著，筋骨瑟縮不達(dá)，故作為舞以宣導(dǎo)之”[8]，指出舞蹈可治療氣郁血瘀濕滯導(dǎo)致的筋骨不利，原理是通過運(yùn)動可以生發(fā)陽氣，促進(jìn)氣血運(yùn)行[9]。《素問·調(diào)經(jīng)論》載“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”，《張氏醫(yī)通》載“微動四極者，運(yùn)動四肢也，溫則水氣易行”[10]，故動則生陽，可溫通經(jīng)脈，宣導(dǎo)氣機(jī)，使氣血流暢，則無病矣。

王堉亦善用運(yùn)動療法治療飽食飲冷出現(xiàn)急性腹痛的患者，通過運(yùn)動刺激中焦，振奮陽氣，促進(jìn)脾胃運(yùn)化，逐邪外出，不藥而愈。

“一庖人，以奔走枵餓之腹，驟得飽餐，啖飲兼數(shù)人之量。又常飲涼水，一日忽患腹痛，少食輒吐，大便閉，汗出如雨，呼號輾轉(zhuǎn)，堉曰：此飽食傷胃，兼冷水凝結(jié)，大便通，則愈矣，先取十桶水，置兩缸傾倒之，必足三十度，然后可。庖人乃取水如命傾倒之，未至二十度，腹中漉漉鳴，汗津欲滴，急如廁，洞下之，坦然睡去，稍醒則腹虛體輕，不痛不嘔，求飲食矣。又告之曰，后須少食，不然將復(fù)痛。堉曰：余命取水傾倒，則俯仰屈伸，脾胃自開，藥用平胃散合承氣湯，未嘗不可，但藥可通其腸胃，不如令其運(yùn)動，皮骨具開，較藥更速也?！盵3]20-21。

華佗論述五禽戲時指出：“動搖則谷氣消，血脈流通，病不得生?！盵11]俯仰屈伸的打水動作類似五禽戲中之熊戲的加強(qiáng)版，熊戲健脾，以腰為軸運(yùn)轉(zhuǎn)，向上提水時，充分伸展腰腹，向下傾倒時，含胸收腹，可以擠壓脾胃、腸道等中焦區(qū)域的內(nèi)臟器官，對消化器官進(jìn)行體內(nèi)按摩，使中焦氣血通暢，刺激大腸傳導(dǎo)糟粕[12]；全身活動又調(diào)動人體陽氣，溫開脾胃冷凝，有散寒除濕、行氣導(dǎo)滯之效，起到與平胃散合承氣湯相同的效果。

運(yùn)動療法還見于食積腹痛案中，“食后須行百步多，手摩臍腹食消磨”，本用于指導(dǎo)養(yǎng)生，而王堉囑患者在田野中往返疾行數(shù)百步，可促進(jìn)胃腸蠕動，起承氣湯之藥效，有治療作用。在霍亂吐瀉案中，患者小便不利，王堉囑其家人循腹極力推下，借助外力使溺下數(shù)碗，而痛少止矣。

3 善用成方，邪有出路

善用成方是《醉花窗醫(yī)案》的又一特點(diǎn)，王堉[3]74言：“余治病未嘗私自立方，所開皆古人成方，又不敢妄為增減?！边@也說明了王堉對成方的用藥指征把握精到，運(yùn)用得心應(yīng)手。食積有痰，用二陳湯燥濕化痰，加山楂、麥芽、神曲消食；食積兼表，用藿香正氣散，《丹臺玉案·食積》載“頭痛身亦痛者，謂之夾食傷寒……如表癥多，藿香正氣散”[13]；食積致痢，用《丹溪心法》中加味平胃散，即平胃散加麥芽、神曲，治吞酸或宿食不化；氣郁食滯，用越鞠丸合平胃散理氣解郁消食；食積有熱，用平胃散加黃芩、黃連；寒凝食積，用五積散；飽食飲冷后急性腹脹痛、大便不通，用平胃散合承氣湯加麥芽、檳榔；脾虛食滯，用六君子湯、資生健脾丸；小兒乳積，用白玉餅方；酒積，用葛花解酲湯；病后調(diào)養(yǎng)，多用香砂六君子丸。

可以看出，王堉治療食積多用平胃散為底方進(jìn)行加減，平胃散由蒼術(shù)、厚樸、橘紅、炙甘草組成，《玉楸藥解》載“蒼術(shù)走而不守，善行……偏入己土，消谷之力旺，己土健則清升而濁降”[14]，《本草經(jīng)疏輯要》載“厚樸氣味辛溫，性復(fù)大熱，其功長于瀉結(jié)散滿，溫暖脾胃。一切飲食停積，氣壅暴脹……誠為要藥”[15]，《本草匯言》載“橘皮理氣散寒，寬中行滯，健運(yùn)腸胃，暢利臟腑……食積痰涎，氣之滯也……橘皮統(tǒng)能治之……平胃用之以消食去濕”[16]。張介賓[17]認(rèn)為平胃散“性味從辛從燥從苦，而能消能散，惟有滯有濕有積者宜之”。費(fèi)伯雄[18]認(rèn)為“人非脾胃無以養(yǎng)生，飲食不節(jié)，病即隨之……平胃散乃治脾胃之圣劑……為消導(dǎo)之首方”?？梢娖轿干⒂邢郴e、燥濕健脾、理氣導(dǎo)滯之效，水谷積滯脾胃，易成痰濕，阻滯氣機(jī)，用之頗為契合。王堉還喜用麥芽、檳榔，因食積阻滯氣機(jī)，而麥芽不僅消食，其升發(fā)之性亦能疏肝理氣；檳榔辛散苦泄，入胃腸經(jīng)，善行胃腸之氣，燥濕破結(jié)、消積導(dǎo)滯之力強(qiáng)。用此燥濕行氣、化痰消食之劑，未用瀉下之藥，卻能達(dá)到瀉下之效，患者服藥后常?！敖庀路x物極多”而愈。正如王堉[3]99所說：“腹中如塞井而下石，積滯無隙……人腹如常平倉，最須年年出陳易新方好。”

提及食積，多數(shù)醫(yī)者往往首先想到保和丸。保和丸出自《丹溪心法·積聚痞塊》，載“保和丸治一切食積”[19]65，而《丹溪心法·傷食》中未出現(xiàn)保和丸，而載“傷食，惡食者，胸中有物，宜導(dǎo)痰補(bǔ)脾，用二陳湯加白術(shù)、山楂、川芎、蒼術(shù)服之”[19]46。保和丸的藥物組成可分為三類，山楂、神曲、萊菔子消食化積；陳皮、半夏、茯苓燥濕化痰；連翹清熱散結(jié)。故平胃散和保和丸均有消積導(dǎo)滯、理氣和中之效，而各自側(cè)重點(diǎn)不同。平胃散的作用側(cè)重于脾，藥物偏溫燥，燥濕運(yùn)脾、行氣導(dǎo)滯力強(qiáng)，尤適于過食生冷、食傷濕滯者，癥見脘腹脹悶，腹痛便溏，口膩納呆，嘔惡倦怠等濕困脾土之象。太陰濕土，喜燥惡濕，得陽始運(yùn)，王孟英[20]曰：“則是方也，乃調(diào)脾土之卑監(jiān)，而名曰平胃者，以脾氣健而升，則胃自平而降耳?！北：屯璧淖饔脗?cè)重于胃，藥物相對平和，以消散有形之積塊為主，尤適于食滯胃脘證，癥見胃脘脹痛拒按、厭食、噯腐吞酸、大便酸腐臭穢等。

4 結(jié)語

隨著飲食日益豐富，現(xiàn)代人飲食不規(guī)律、暴飲暴食、肥甘厚膩者眾，易引起各種急、慢性病，消食導(dǎo)滯亦應(yīng)受到醫(yī)家重視。食積作為類傷寒證之一，除出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀外，也可出現(xiàn)發(fā)熱惡寒頭痛等癥狀，容易被醫(yī)家誤診為傷寒，臨床上需與傷寒仔細(xì)鑒別，否則誤汗僅徒傷正氣，病愈甚矣。此外，食積還可出現(xiàn)食積腫脹、食積經(jīng)閉、食積咳嗽、食積胸滿、食積不寐等變證。異病同治，治病必求于本，食積變證的治療均以治療食積為前提，積去則病除。王堉辨食積之脈多為“右關(guān)堅(jiān)而搏指”，掌握食積之脈象，脈證結(jié)合，才能更好地做出鑒別診斷。治療方面，王堉善于運(yùn)用運(yùn)動療法治療食積飲冷導(dǎo)致的急性腹痛，刺激中焦，振奮陽氣，行氣導(dǎo)滯，逐邪外出，不藥而愈；用藥上善用成方，以平胃散為主，靈活加減，治療食積濕滯，方中無瀉藥，卻常常能使患者“解下穢物極多”，邪有出路而病愈。總之，王堉辨治食積有其獨(dú)特之處，值得后人借鑒學(xué)習(xí)。