李凱慶 丁園 夏雪 孫遠(yuǎn)征，2

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 哈爾濱 150040 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

嗅覺(jué)障礙（olfactory dysfunction，OD）又稱(chēng)失嗅，是臨床中一種較為常見(jiàn)的癥狀[1]，輕者嗅覺(jué)下降，香臭難辨；重者嗅覺(jué)喪失，香臭不辨。西醫(yī)認(rèn)為，本病是由于嗅覺(jué)通路出現(xiàn)功能性或器質(zhì)性病變，致使患者出現(xiàn)嗅覺(jué)功能異常甚至喪失。目前臨床上對(duì)OD的治療多采用維生素、激素短期口服，清除鼻腔阻塞性病灶，恢復(fù)鼻通氣功能；或三磷酸腺苷營(yíng)養(yǎng)治療及手術(shù)治療等，其中手術(shù)治療是針對(duì)藥物治療無(wú)效的慢性鼻-鼻竇炎所致OD療效較好的方法[2]，但仍存在局限性，雖然可以改善患者的嗅覺(jué)功能，但術(shù)后的炎癥反應(yīng)會(huì)對(duì)初級(jí)嗅覺(jué)神經(jīng)元和嗅覺(jué)神經(jīng)上皮造成一定損害，且易合并其他并發(fā)癥，高額的手術(shù)費(fèi)用亦會(huì)加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]；長(zhǎng)期應(yīng)用激素類(lèi)藥物會(huì)對(duì)嗅覺(jué)功能產(chǎn)生不利影響，甚至可產(chǎn)生較強(qiáng)的藥物依賴(lài)性，對(duì)于停藥或劑量變化的評(píng)估，目前尚缺乏明確的指導(dǎo)。中醫(yī)將本病歸屬于“鼻齆、鼻聾、鼻不聞香臭”的范疇，中醫(yī)治療以整體觀念，辨證論治為基本特點(diǎn)，采取針灸、中藥、穴位注射、鼻部按摩等方法，其中針灸治療OD具有操作簡(jiǎn)便、效果顯著、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，因此對(duì)于OD患者而言，針灸治療應(yīng)用最為廣泛。李桂英等[4]針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療失嗅，通過(guò)調(diào)整交感與副交感神經(jīng)功能的平衡來(lái)治療本病，臨床療效顯著。王文秀等[5]采取針刺、刺絡(luò)拔罐、中藥內(nèi)服外熏等方法，并運(yùn)用清代醫(yī)家吳師機(jī)創(chuàng)立的“搐鼻法”，中藥先熏后喝，對(duì)改善OD有效。

孫遠(yuǎn)征教授為第五、六批全國(guó)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承指導(dǎo)專(zhuān)家，“黑龍江省名中醫(yī)”“龍江名醫(yī)”，從事中醫(yī)針灸臨床工作40余年，擅長(zhǎng)應(yīng)用針?lè)?、灸法、中藥等治療神?jīng)系統(tǒng)及腦血管疾病，臨床經(jīng)驗(yàn)十分豐富。孫師治療病毒感染后嗅覺(jué)障礙（postviral olfactory dysfunction，PVOD）有其獨(dú)到見(jiàn)解，認(rèn)為中醫(yī)講求治病求本，五官九竅皆關(guān)乎整體，選穴遣針亦關(guān)乎整體，以疏通經(jīng)絡(luò)氣機(jī)、明確病變臟腑為法，依據(jù)經(jīng)絡(luò)循行及“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”“病在上者，取之下”的理論，提出“頭針總調(diào)，局部疏通，遠(yuǎn)端配合”的整體治法治療PVOD，強(qiáng)調(diào)頭針的重要性，頭針針刺嗅溝的體表穴位，經(jīng)絡(luò)通而識(shí)氣味，則鼻能知香臭；局部施以“鼻三針”[6]，直達(dá)病所。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益頗豐，現(xiàn)將孫師治療PVOD的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗讀者。

1 中醫(yī)病因病機(jī)及西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

中醫(yī)認(rèn)為，本病多與外邪侵襲、正氣虛損、先天不足、后天失養(yǎng)、情志不舒有關(guān)，且與肺、脾、肝關(guān)系密切。外邪經(jīng)口鼻而入，正氣虛損，易感邪氣侵襲機(jī)表，感邪后上焦肺系癥狀及鼻部癥狀明顯。肺位上焦，主氣，司呼吸，與宗氣生成、全身氣機(jī)調(diào)控有關(guān)，肺氣虛則宗氣少，氣機(jī)滯，鼻竅塞，終致失嗅。脾位中焦，主運(yùn)化，脾虛則水濕痰飲不行，清陽(yáng)不升，后天失養(yǎng)，土虛則金無(wú)以生，鼻竅不榮，可致失嗅。肝位下焦，主疏泄，可調(diào)暢氣機(jī)，情志不舒，反侮肺金，也可致鼻竅失聰。先天稟賦不足所致OD也常見(jiàn)于年老體弱者[7]。

PVOD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及嗅覺(jué)通路的多個(gè)層面，包括嗅覺(jué)上皮和嗅球成分的損傷或改變[8]。頭部外傷、鼻-鼻竇炎性病變、上呼吸道感染是引起OD的三大主要因素，其中上呼吸道感染所致OD又被稱(chēng)為PVOD，發(fā)病占全部OD的1/5，且女性多于男性[9]?；颊叱Ｗ允鲂岵坏饺魏螝馕?，臨床表現(xiàn)多樣，按其形式可分為嗅覺(jué)減退、過(guò)敏、喪失、倒錯(cuò)和幻嗅五種；按發(fā)病部位可分為感覺(jué)性、呼吸性、顱內(nèi)神經(jīng)性、精神性等四大類(lèi)[10]。按照疾病病程，則可分為兩類(lèi)，一種是暫時(shí)性O(shè)D，是由病毒感染后，鼻腔內(nèi)黏膜腫脹、充血，黏液分泌增多，導(dǎo)致氣味分子無(wú)法與嗅上皮表面的受體相結(jié)合，去除誘因后，往往嗅覺(jué)就會(huì)恢復(fù)正常；另一種是持續(xù)性O(shè)D，上皮黏膜內(nèi)嗅細(xì)胞通過(guò)軸突集合成嗅神經(jīng)，其為特殊的內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)，可在嗅到氣味后，通過(guò)篩板的篩孔和硬腦膜，將嗅覺(jué)沖動(dòng)達(dá)顱前窩，終止于嗅球，嗅球再經(jīng)嗅束將沖動(dòng)傳遞至外側(cè)嗅紋而終止于嗅中樞，以上環(huán)路中任何部位損壞均會(huì)導(dǎo)致持續(xù)性O(shè)D。

2 孫師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)

諸竅之所以靈動(dòng)聰慧，是因?yàn)槲迮K六腑氣化調(diào)和，氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)調(diào)暢，神通氣明，清陽(yáng)榮潤(rùn)。孫師認(rèn)為，因正氣內(nèi)伐而虛邪賊風(fēng)趁勢(shì)侵襲，衛(wèi)表被郁，肺失宣降，壅塞清道，經(jīng)脈不暢，鼻失香臭，終發(fā)此病。病毒感染后，臨床癥狀雖已緩解，但人體正氣虛弱，加之病毒易侵襲嗅上皮或嗅神經(jīng)，致使神經(jīng)傳導(dǎo)減弱、中斷或消失。在排除器質(zhì)性病變的情況下，病毒感染后引起的氣機(jī)不調(diào)，清陽(yáng)不運(yùn)，孔竅失榮也是發(fā)病的原因之一，故在治療PVOD時(shí)也要注意針刺保健要穴，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，這也是孫師強(qiáng)調(diào)的治療關(guān)鍵之一。

3 孫師對(duì)本病的治療

3.1 明病位、定病經(jīng) PVOD雖病在鼻，然定位在肺，中醫(yī)認(rèn)為氣之吸入與呼出均依靠于鼻，乃為肺之門(mén)戶(hù)，主通氣、助發(fā)音、司呼吸、主嗅覺(jué)，并通過(guò)咽喉、氣管等肺系與肺相連。鼻主司嗅覺(jué)，屬肺系的一部分，乃肺之外竅，同理當(dāng)肺系病變時(shí)，鼻之功能也將直接或間接受到影響，正如《靈樞·脈度》云：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣?！?即言鼻之正常發(fā)揮功能，均依賴(lài)于肺氣的推動(dòng)與調(diào)控，肺氣和則鼻能正常發(fā)揮作用，通氣和、知香臭[11]。

鼻在面部居正中，乃經(jīng)脈匯聚之處，鼻失香臭，與手足陽(yáng)明、太陽(yáng)經(jīng)及督脈經(jīng)氣受損有關(guān)，手足陽(yáng)明經(jīng)在面部交于鼻旁，足陽(yáng)明經(jīng)“起于鼻，交頞中，旁約太陽(yáng)之脈，下循鼻外”；手陽(yáng)明經(jīng)“上挾鼻孔”；足太陽(yáng)經(jīng)“起于目?jī)?nèi)眥”；手太陽(yáng)經(jīng)“抵鼻，至目?jī)?nèi)眥（斜絡(luò)于顴）”；督脈“上巔，循額，至鼻柱”，可直接循經(jīng)鼻旁，若因邪氣阻滯，經(jīng)脈為之不得暢通，則鼻竅亦可為之不利。

3.2 辨證選穴遣針 對(duì)于本病的治療，孫師有獨(dú)到見(jiàn)解，根據(jù)病因確定治法，注重整體觀念、辨證施治。患者因感受外邪侵襲，肺氣失宣失降；邪滯清竅，經(jīng)脈不得暢通，故而累及鼻竅，致使嗅覺(jué)不利，香臭難辨，發(fā)為鼻聾，治以補(bǔ)益肺氣、通鼻化痰。

穴取頭部腧穴：百會(huì)、上星、通天、風(fēng)池；局部腧穴：鼻三針（迎香、印堂、鼻通）；循經(jīng)遠(yuǎn)取腧穴：列缺、四關(guān)穴（雙側(cè)合谷、雙側(cè)太沖）；保健穴：足三里。其中百會(huì)穴、上星穴乃督脈經(jīng)穴，具有“主鼻塞而不聞香臭”之功，選取督脈之百會(huì)穴、上星穴開(kāi)竅利氣，清陽(yáng)上升，明神利目，氣機(jī)暢，肺氣和，則鼻之功能正常，亦能知香臭矣。通天穴乃足太陽(yáng)經(jīng)之經(jīng)穴，《針灸甲乙經(jīng)》記載：“頭項(xiàng)痛重，暫起僵仆，鼻窒鼻衄，喘息不得通，通天主之。”[12]《針灸大成·百癥賦》有云：“通天去鼻內(nèi)無(wú)聞之苦?！盵13]牛文民等[14]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，針刺嗅覺(jué)系統(tǒng)可對(duì)海馬自由基系統(tǒng)產(chǎn)生影響，且現(xiàn)代解剖學(xué)研究表明，人體嗅覺(jué)中樞位于大腦皮層側(cè)面的海馬回前部，嗅溝所在的位置乃通天穴之深處，因此治療失嗅應(yīng)首針通天穴。配以足少陽(yáng)、陽(yáng)維之會(huì)風(fēng)池穴，其為少陽(yáng)經(jīng)與陽(yáng)維脈、陽(yáng)蹺脈的交會(huì)穴。需要注意的是，針刺風(fēng)池穴應(yīng)斜向鼻部，使針感循經(jīng)傳導(dǎo)至鼻，持續(xù)刺激調(diào)節(jié)嗅覺(jué)。迎香穴乃手陽(yáng)明經(jīng)之經(jīng)穴，為治鼻疾的經(jīng)驗(yàn)要穴，具有“腧穴所在，主治所在”的近治作用，因此針迎香穴可疏氣血、通鼻竅、恢嗅覺(jué)。研究表明，針刺迎香穴能夠使嗅覺(jué)恢復(fù)，嗅感神經(jīng)元再生，改善鼻腔內(nèi)循環(huán)[15]。印堂、鼻通可取其近治作用，與迎香相合稱(chēng)為“鼻三針”。鼻的嗅覺(jué)功能正常與否，與肺的關(guān)系密切相關(guān)，故欲治失嗅應(yīng)從肺入手，列缺乃手太陰經(jīng)之經(jīng)穴，主以宣肺理氣、助肺宣降。開(kāi)四關(guān)穴可調(diào)暢氣機(jī)，改善焦慮，平衡陰陽(yáng)，通絡(luò)活血[16]。《靈樞·天年第五十四篇》記載：“黃帝曰：人之壽百歲而死，何以致之？岐伯曰：使道隧以長(zhǎng)，基墻高以方，通調(diào)營(yíng)衛(wèi)，三部三里起，骨高肉滿(mǎn)，百歲乃得終?！贬槾套闳锬芴岣邫C(jī)體的免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力[17]，其又為傳統(tǒng)保健要穴之一。諸穴合用，補(bǔ)氣化痰，調(diào)暢氣機(jī)，使經(jīng)絡(luò)暢，臟腑和，則鼻竅通利，鼻聾自愈。針刺療法療效顯著，而且具有操作簡(jiǎn)便，價(jià)格相對(duì)低廉，穩(wěn)定可靠，綠色安全的特點(diǎn)，可為臨床借鑒。

4 孫師治療本病的獨(dú)到之處

孫師認(rèn)為，治療本病首先明確病因病機(jī)，強(qiáng)調(diào)整體觀，采取“頭針總調(diào)，局部疏通，遠(yuǎn)端配合”的整體治法。以頭針作為總體調(diào)節(jié)，采取經(jīng)顱針刺刺激療法[18]，即選擇大腦皮質(zhì)功能定位在頭皮表面的對(duì)應(yīng)區(qū)域作為針刺部位，應(yīng)用重復(fù)捻轉(zhuǎn)手法，一般要求捻轉(zhuǎn)3～5 min，頻率200轉(zhuǎn)/min左右，使其積累的刺激量達(dá)到足以穿透顱骨的強(qiáng)度，從而作用于大腦皮質(zhì)的相應(yīng)部位，以達(dá)到頭針總調(diào)的治療目的。如通天穴深處為嗅溝所在位置，針刺方向朝向鼻部，得氣后應(yīng)用經(jīng)顱針刺刺激療法，使其作用于嗅溝，進(jìn)而調(diào)節(jié)失嗅。鼻三針的針刺方向均應(yīng)朝向鼻部，可致針刺得氣后針感傳導(dǎo)至鼻部，以達(dá)疏通局部經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)通暢鼻自和之效。雙側(cè)迎香穴應(yīng)略向內(nèi)上方斜刺，使鼻腔得氣出現(xiàn)酸脹感，經(jīng)絡(luò)通則鼻自和。肢體遠(yuǎn)端腧穴采取循經(jīng)遠(yuǎn)取，依據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”“病在上者，取之下”的原則，配合局部腧穴，起到治療疾病的作用。如手陽(yáng)明經(jīng)之合谷、足厥陰經(jīng)之太沖均為肢體遠(yuǎn)端腧穴，開(kāi)四關(guān)既可配合局部疏通經(jīng)絡(luò)，使局部直達(dá)病所，遠(yuǎn)處通達(dá)病所；又可調(diào)暢氣機(jī)，改善焦慮，神安則有助于疾病康復(fù)。另外，孫師重視針刺保健穴的治療作用，如針刺足三里能提高機(jī)體的免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。對(duì)于本病，孫師強(qiáng)調(diào)整體治療的重要性，頭針以經(jīng)顱針刺刺激療法總調(diào)，局部以鼻三針疏通，循經(jīng)遠(yuǎn)端配合，保健穴增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，諸穴合用則絡(luò)通鼻瘥。

5 病案舉例

李某，女，42歲，2021年7月23日初診?；颊哂?個(gè)月前患輕度感冒，自行口服連花清瘟顆粒后癥狀好轉(zhuǎn)，隨后出現(xiàn)嗅覺(jué)減退，未予重視，致嗅覺(jué)減退逐漸加重，直至9 d前嗅覺(jué)完全喪失，遂赴當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)專(zhuān)科檢查，診斷為OD，給予糖酸莫米松噴霧劑外用，口服甲鈷胺治療，療效不佳，癥狀無(wú)明顯改善，為求針灸治療遂來(lái)我院?？滔掳Y：神清語(yǔ)利，呼吸通暢，嗅覺(jué)喪失，表情淡漠，飲食、睡眠尚可，常于勞累后汗出加重，大便黏膩不爽，小便正常，舌質(zhì)淡，苔白而膩，脈沉滑。既往體健，否認(rèn)“鼻炎、鼻外傷、鼻內(nèi)腫瘤”等病史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。查體：鼻黏膜正常，鼻中隔無(wú)扭曲，鼻甲無(wú)肥厚，咽部無(wú)明顯異常，嗅覺(jué)測(cè)試患者對(duì)酒精無(wú)反應(yīng)。西醫(yī)診斷：OD；中醫(yī)診斷：鼻聾（氣虛痰阻證）。治則：補(bǔ)氣化痰、通竅利鼻。頭面部取穴：百會(huì)、上星、通天、風(fēng)池、鼻三針（印堂、迎香、鼻通）；四肢取穴：合谷、太沖、列缺、足三里、豐隆。操作：患者取坐位，雙下肢伸直并搭在椅子上，針刺局部穴位時(shí)皮膚要進(jìn)行常規(guī)消毒，選用0.35 mm×40 mm一次性無(wú)菌針灸針進(jìn)行針刺。頭部穴位首先平刺入皮下，達(dá)帽狀腱膜下后，實(shí)施小幅度快速捻轉(zhuǎn)，捻轉(zhuǎn)頻率為200轉(zhuǎn)/min，行針3～5 min，其中百會(huì)穴順應(yīng)經(jīng)脈循行方向刺入，雙側(cè)上星穴、通天穴，風(fēng)池穴針尖朝向鼻部，印堂穴與皮膚呈15°從上向下斜刺，以針感傳導(dǎo)至鼻腔為主，雙側(cè)迎香穴略向內(nèi)上方斜刺，使鼻腔得氣出現(xiàn)酸脹感，雙側(cè)鼻通穴斜刺，要求針刺得氣后針感傳導(dǎo)至鼻部，針刺深度約10 mm，行平補(bǔ)平瀉手法，以上頭面部腧穴均要求得氣。四肢穴位均常規(guī)直刺至得氣，各穴得氣后，應(yīng)用KWD-808I電針儀（常州英迪電子醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）連接同側(cè)通天穴和上星穴，共兩組，采用連續(xù)波，基礎(chǔ)頻率為4 Hz，時(shí)間為40 min，強(qiáng)度以患者能耐受為度，每日治療1次。

針刺治療3次后，患者自述可聞及刺激性氣味，經(jīng)嗅覺(jué)測(cè)試，患者對(duì)酒精、白醋等有反應(yīng)。針刺手法加電針治療10次后患者嗅覺(jué)恢復(fù)，鞏固治療4次后痊愈，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按：孫師認(rèn)為，本病并不是器質(zhì)性病變，患者感冒后出現(xiàn)OD，乃先有外邪阻滯鼻竅，用驅(qū)邪藥將外感之邪氣驅(qū)除，患者感冒癥狀緩解，遺留嗅覺(jué)減退直至消失，辨其當(dāng)屬失嗅范疇，觀其舌苔脈象，乃氣虛痰阻，脈絡(luò)不通，故而失嗅。孫師強(qiáng)調(diào)，頭針一定要先得氣，再小幅度持續(xù)快速捻轉(zhuǎn)，增加轉(zhuǎn)數(shù)，使針感直達(dá)大腦皮質(zhì)的相應(yīng)支配區(qū)，以改善疾病狀態(tài)；顏面部腧穴針刺時(shí)針尖一定要斜向鼻部，以針刺得氣后鼻部出現(xiàn)酸脹感為度；四肢部腧穴應(yīng)依據(jù)經(jīng)脈循行，取其遠(yuǎn)治作用，針刺得氣后，令患者聞白酒等刺激性物品，幫助其恢復(fù)。鼻三針、通天、上星、百會(huì)至關(guān)重要，一定要按照規(guī)定嚴(yán)格操作，才會(huì)達(dá)到所期的效果。

6 結(jié)語(yǔ)

目前臨床治療PVOD僅僅只針對(duì)與嗅覺(jué)相關(guān)的局部，忽視了外邪侵襲機(jī)體的整體狀況，并未參透該病的病機(jī)本質(zhì)，本病實(shí)質(zhì)為正氣不足，外邪經(jīng)口鼻而入侵襲機(jī)體，肺氣失宣，經(jīng)脈不暢，鼻竅阻塞不通，鼻失香臭。病程日久，邪入則傷正更甚，甚至誘發(fā)其他疾病，如此往復(fù)，其病難愈。孫師在治療本病時(shí)強(qiáng)調(diào)整體觀，注重扶助正氣，治病求本，以“頭針總調(diào)”為統(tǒng)領(lǐng)，強(qiáng)調(diào)頭針手法的特殊操作；以“局部疏通”為主體，明確病位，辨別病經(jīng)；以“遠(yuǎn)端配合”為輔助，即“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”。三法相輔相成，缺一不可，標(biāo)本兼治，從局部、整體、經(jīng)絡(luò)兩端多角度入手，能夠明顯緩解PVOD患者的癥狀，提高其生活質(zhì)量。治療OD，需把握疾病本質(zhì)，孫師治療PVOD的經(jīng)驗(yàn)亦可為其他類(lèi)型OD的治療提供參考，值得臨床借鑒學(xué)習(xí)。