趙文壇 陶敏 陳華

1.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 杭州 310003 2.浙江中醫(yī)藥大學

中醫(yī)學認為，疾病的發(fā)生、發(fā)展受多方面因素影響，如地理環(huán)境、氣候、形質(zhì)等，因此治療上需要綜合考慮，因地、因時、因人制定適宜的治法，即“三因制宜”，正是中醫(yī)學整體觀和辨證論治思想在治法上的體現(xiàn)。浙江地處東南沿海，氣候溫熱，地域特點鮮明，中醫(yī)藥文化源遠流長。筆者團隊前期通過對浙派中醫(yī)兒科的學術思想進行初步梳理、研究，總結(jié)出浙派中醫(yī)兒科的4大學術特色[1]，其中首條學術特色即為“因人因地制宜，擅長滋陰清熱”。浙派中醫(yī)兒科結(jié)合地域特點、患者形質(zhì)、時令季節(jié)等，采用相應的治療方法，并逐漸形成了地域特點鮮明的臨證特色。本文擬從“三因制宜”的角度，進一步探討浙派中醫(yī)兒科“因人因地制宜，擅長滋陰清熱”的學術特色，以期充實浙派中醫(yī)兒科學術內(nèi)涵，推廣浙派中醫(yī)兒科學術特色在臨床中的應用。

1 因地制宜，重視溫熱疾病，善用清熱之法

浙江地處東南沿海，氣候溫熱，溫熱病易于流行，兒科以痧、痘、驚等溫熱病多發(fā)。浙派中醫(yī)兒科歷來重視溫熱病的診治，故對治療熱病的學術經(jīng)驗多有繼承和發(fā)展，如兒科鼻祖錢乙“清涼開竅”的學術思想，以及江浙溫病學派的治療方法等，形成了善于運用辛涼解表、清熱解毒、清涼開竅、清熱平肝等清熱之法治療兒科疾病的特點。

1.1 地理氣候及發(fā)病特點 浙江地處東南沿海，位于亞熱帶季風氣候區(qū)，全年氣候偏溫熱，年平均氣溫15～18 ℃，適宜人口聚居，歷史上城鎮(zhèn)化發(fā)展較早[2]。地形以山地、丘陵為主，水系密布，水運的便捷為學術發(fā)展交融提供了有利條件。同時，多山多水的地形蘊藏了豐富的藥用自然資源，如浙八味、鐵皮石斛等道地名貴藥材，也為地域醫(yī)學發(fā)展提供了有利物質(zhì)基礎。

《素問·異法方宜論》有云“東方之域……魚鹽之地，海濱傍水，其民食魚而嗜咸……其病皆為癰瘍”，指出了地理環(huán)境與發(fā)病特點密切相關。浙江地處東南，氣候溫熱，溫病、疫病易于流行，溫病學派的產(chǎn)生便與此相關。以葉天士、吳鞠通、王孟英等為代表的江浙醫(yī)家從江南發(fā)病特點出發(fā)，擺脫傷寒學說的羈絆，創(chuàng)立溫病學派。丹溪[3]45在《格致余論》亦言“六氣之中，濕熱為病，十居八九”，這與丹溪所生活之地浙江義烏也有一定關系。宋室南遷是浙派中醫(yī)進入蓬勃發(fā)展的轉(zhuǎn)折點，而在南宋短短152年間，至少有81年發(fā)生過疫災，疫災頻度53.29%，疫災的中心集中在杭州、海寧、湖州、紹興等城市[4]，這使浙派中醫(yī)在興盛之初，就非常重視溫熱病診治?？疾煺憬膊∽V可發(fā)現(xiàn)，兒科的常見疾病是痧、痘、驚等溫熱病。劉時覺[5]所著《浙江醫(yī)籍考》記載了浙江兒科專著約150余種，其中痘疹類專著就達90種左右，如《丹溪治痘要法》《景岳痘瘡證治》《麻疹全書》《聞人氏痘疹論》等，且兒科系統(tǒng)專著中對痧痘也多有論述。因此，浙江的地域氣候特點導致溫熱病多見，兒科以痧、痘、驚等疾病多發(fā)。

1.2 臨證清熱特色 《素問·異法方宜論》云：“一病而治各不同，皆愈何也……地勢使然也。”地理環(huán)境影響了發(fā)病特點，進而形成了具有地域特色的治療方法，浙派中醫(yī)兒科的學術特色也由此形成。浙江溫熱病多發(fā)，浙派中醫(yī)兒科治療上也以清熱為主。宋室南遷后，浙派中醫(yī)迅猛發(fā)展，兒科鼻祖錢乙的學術思想傳入浙江[6]。以此為契機，浙派中醫(yī)兒科對其清涼開竅之法多有發(fā)揮。如寧波董氏兒科董廷瑤擅以“開門逐盜”法治小兒熱病急癥，如治療小兒乙型腦炎初起發(fā)熱時，先治以辛涼解表、透汗解熱，以達到迎頭截斷，防止傳變的目的；若熱邪入里，則用藥應重，泄其內(nèi)在熱邪，使溫毒有出路，常以羚羊合白虎湯、涼膈散與承氣湯并用治療小兒乙型腦炎重癥；對于外感見乳蛾紅腫化膿者，則加清熱解毒利咽之品，如蒲公英、板藍根、馬勃等[7]。對于小兒熱病神昏，則自創(chuàng)熊麝散，有開關奪路之功[8]，奏清涼開竅之效。衢州龔氏兒科龔香圃，傳承溫病學派雷豐的學術思想，擅治麻疹、水痘，以“六一子”聞名當?shù)兀瑢τ诼檎畛跗鹩l(fā)未發(fā)之時，龔氏治以辛涼解表法，火毒未清之時治以清熱解毒法[9]。杭州宣氏兒科以治驚風聞名杭城，其治驚風常以解熱為先，針刺、內(nèi)服、外敷等多法合用，速去其熱，鎮(zhèn)驚止搐。宣氏兒科第三代傳人宣桂琪還擅長治療小兒抽動癥、多動癥，自擬“宣氏抽動方”平肝清熱祛風。兒科名家俞景茂[10]對兒科各家學說有深入研究，精研并推崇錢氏理論，認為錢乙是兒科寒涼學說的創(chuàng)始人，臨證善用清涼之劑治療小兒熱病，治小兒高熱常用辛涼解表法，并認為銀翹散是江浙一帶小兒感冒的常用方。

2 因人制宜，注重人群形質(zhì)，擅長益氣養(yǎng)陰

浙江氣候溫熱，易傷津耗氣，又物產(chǎn)豐富，自古為魚米之鄉(xiāng)、富饒之地，其民嗜食肥甘，易化火傷陰，再加上小兒“稚陰稚陽”“純陽之體”的生理特點，故易形成陰虛形質(zhì)。錢乙以六味地黃丸立滋腎陰之大法，丹溪滋陰之說對兒科亦多有闡述，浙派中醫(yī)兒科傳承先賢思想，結(jié)合小兒形質(zhì)，對滋陰之法多有發(fā)揮，擅長益氣養(yǎng)陰調(diào)理形質(zhì)，治療小兒多種疾病。

2.1 人群形質(zhì)特點 浙江地處東南沿海，東南為陽，《素問·陰陽應象大論》言“東南方陽也”，而“陽勝則陰病”，“陰病”即為陰被陽傷，而致陰液虧虛?！端貑枴り庩杽e論》曰“陽加于陰謂之汗”，陽勝則熱迫陰泄而為汗，故南方人易出現(xiàn)腠理疏松，營陰外泄，以致陰液虧損。有研究顯示，東南（義烏）陰虛體質(zhì)人群的比例高達42.7%，是西北（延安）的2.35倍[11]。義烏丹溪師從羅知悌，其學術思想源自金元三大家，劉完素、張從正、李東垣皆生活于北方中原，丹溪繼“寒涼”“攻下”“補土”之后，另舉滋陰大旗，在一定程度上與其生活所在地的人群形質(zhì)相關[12]。

飲食習慣也是影響人群形質(zhì)的常見誘因。浙江物產(chǎn)豐富，自古為魚米之鄉(xiāng)、富饒之地，居民肥甘攝入較多?！墩憬〕鞘芯用裆攀碃I養(yǎng)攝入狀況研究》表明浙江居民脂肪攝入較高，占比34.3%，高出世界衛(wèi)生組織要求的上限值[13]。丹溪[3]52《格致余論》言“以偏厚之味為安者，欲之縱，火之勝也”，嗜食肥甘厚味可致化火傷陰，導致陰虛火旺體質(zhì)[14]。兒科臨床中也常見到很多飲食偏葷的患兒，大便干結(jié)，舌紅苔少，一派陰虛火旺之象。小兒稚陰稚陽，然終究“純陽之體”，容易陽勝陰病，平湖戈氏兒科也提出了“純陽陰虛”之說。綜上所述，浙江人群尤其是兒童更容易出現(xiàn)陰虛形質(zhì)。

2.2 擅長滋陰的臨證治療特色 人群形質(zhì)的偏頗，也使浙派中醫(yī)兒科逐漸形成擅長滋陰的特色。古代醫(yī)家不同于現(xiàn)代醫(yī)家分科明確，往往是主攻全科的同時精于某科，錢乙如此，丹溪亦是如此，其滋陰思想在兒科亦多有闡述，《格致余論·慈幼論》言“人生十六歲以前，血氣俱盛，如日方升，如月將圓，惟陰長不足”[3]10，故在小兒飲食起居上注重養(yǎng)陰之道，提出小兒下體不穿暖，“蓋下體主陰，得寒涼則陰易長，得溫暖則陰暗消”[3]10；飲食上也注重養(yǎng)陰，提出“生栗味咸，干柿性涼，可為養(yǎng)陰之助”[3]10。

兒科名家俞景茂在臨證中注重養(yǎng)陰護陰，如治療小兒皰疹性咽峽炎，病初就在銀翹散基礎上加用鮮鐵皮石斛，清熱養(yǎng)陰生津，先證而治，疾病末期進一步加強養(yǎng)陰之力，加用沙參、玉竹等，旨在預防熱病傷陰[15]；在反復呼吸道感染恢復期更是重視養(yǎng)陰固本，喜用鐵皮石斛、沙參、麥冬、玉竹之品，用藥講究柔潤。兒科名家盛麗先擅長小兒腎病、紫癜的診治，在疾病后期亦重視清熱養(yǎng)陰，如紫癜性腎炎患兒長期血尿，盛老認為激素為陽熱之品，患兒長期口服激素，陰津暗耗，虛火灼絡，故運用六味地黃湯加減清熱涼血治療[16]。宣氏兒科以擅治驚風聞名，認為陰虛火旺是小兒熱驚的內(nèi)在因素，在驚厥未發(fā)之時調(diào)理形質(zhì)，糾正陰虛火旺狀態(tài)，自擬“宣氏防驚方”養(yǎng)陰平肝[17]144。平湖戈氏兒科著《育嬰常語》，提出“純陽陰虛”之說，認為小兒發(fā)育較快，乃“純陽”之體，對陰精需求多，在臨證上注重滋陰益氣。

3 因時制宜，強調(diào)未病先防，運用內(nèi)外合治

浙江地域四季氣候分明，浙派中醫(yī)兒科靈活運用因時制宜之法，重視未病先防、病后防復。根據(jù)時令季節(jié)、氣候節(jié)律等特點，制訂適宜小兒的疾病防治措施，發(fā)揮中醫(yī)“治未病”特色，廣泛應用冬病夏治、冬令膏方等方法，內(nèi)外合治，以達到防治小兒疾病的目的。

3.1 四季氣候特點 因時制宜是根據(jù)時令季節(jié)、氣候節(jié)律等特點，制訂適宜的治療原則?！鹅`樞·歲露論》曰“人與天地相參也，與日月相應也”，自然界的四季、二十四時、晝夜等都會與人體產(chǎn)生聯(lián)系。夏季陽盛之時，腠理疏松，即使感受外邪，也不可發(fā)散太過，以免耗氣傷津。浙江地處東南沿海，氣候溫和的時節(jié)較多，因此浙派中醫(yī)兒科應用解表之法時盡量避免辛溫發(fā)散太過的麻黃等藥，溫州永嘉醫(yī)派甚至畏用麻黃，此為靈活運用因時制宜之法。

3.2 時病診治特色 浙江衢州雷豐著《時病論》，首開時病研究之先河，其外孫龔香圃承其醫(yī)道，專攻兒科，十分重視對兒科時病的研究，認為小兒衛(wèi)外不固，易為風邪所襲，輕者傷風感冒，重者傷寒，又有夾熱、夾食、夾驚、夾痰之患，故兒科臨證雜病少而時病多，每以時病為多見。龔氏診治兒科時病，以四時為綱，知時論證，因時制宜，靈活運用六十法，常常取得滿意效果，如辛溫解表法治四時感冒，辛涼解表法治麻疹欲發(fā)未發(fā)，清熱解毒法治小兒麻疹火毒未清[9]。宣氏兒科宣桂琪也十分推崇《時病論》，提出“四季感冒”的概念，將春季感冒分為風寒與風熱兩型，分別治以辛溫宣肺、辛涼解表；夏季感冒分為傷暑型、暑熱型，治以辛溫解表清暑、清涼滌暑；秋季感冒分為涼燥型、燥熱傷肺型，治以宣肺潤燥、清肺潤燥；冬季感冒分為輕型感冒、重型感冒，治以辛溫解表、發(fā)汗解表[17]29。

3.3 內(nèi)外合治特色 順應夏令養(yǎng)陽，內(nèi)外合治，預防寒疾。初夏開展“香佩療法”，選用辛香中藥做成香囊佩戴，芳香辟穢，驅(qū)蟲防疫；仲夏開展“三伏灸”“三伏貼”，借陽勝之力，提升正氣，祛寒除沉疴，防治呼吸道疾病，對于哮喘、遺尿等頑固疾患，可運用中藥湯劑、素膏等內(nèi)服，調(diào)理形質(zhì)。

順應冬季養(yǎng)陰，膏滋補益，養(yǎng)藏之道。膏方源遠流長，最初并無時節(jié)特點，冬令膏方的概念起始于江浙滬。傳統(tǒng)膏方含有阿膠、鹿角膠等，膠滯黏膩，容易礙脾，對小兒不太適宜，因此浙派中醫(yī)兒科以使用素膏為主，用糖或蜂蜜熬煉成膏，收膏可加入蓮子肉、紅棗泥，去其滋膩之性，更適合兒童。

4 結(jié)語

綜上所述，浙派中醫(yī)兒科靈活運用“三因制宜”的治則，因地制宜，從浙江地域環(huán)境及發(fā)病特點出發(fā)，重視溫熱疾病診治，善用清熱；圍繞浙江人群形質(zhì)特點，注重人群陰虛形質(zhì)的偏頗，傳承先賢滋陰理論，擅長益氣養(yǎng)陰之法防治疾病；同時以《時病論》為代表，開啟時病診治的研究，以達到先“時”而治、隨“時”治之，并開展三伏貼、三伏灸、冬令膏方等，內(nèi)外合治，充分發(fā)揮治未病特色。