曾佳雯 熊榮兵 傅曉駿

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.金華市婦幼保健院 3.金華市中醫(yī)醫(yī)院

復(fù)發(fā)性尿路感染（recurrent urinary tract infection，RUTI）是指6個(gè)月內(nèi)尿路感染發(fā)作在2次或2次以上，或1年內(nèi)發(fā)作在3次或3次以上[1]，臨床上以尿頻、尿急、尿痛、排尿時(shí)淋漓不盡、下腹墜脹感、持續(xù)或反復(fù)腰膝酸軟、腰痛，情緒波動(dòng)時(shí)或遇勞后加重為主要表現(xiàn)。臨床研究表明，女性尿路感染的發(fā)病率明顯高于男性，其中中老年女性最為常見[2]，絕經(jīng)后女性更易反復(fù)發(fā)作[3]。2%～10%的女性每年至少經(jīng)歷一次尿路感染，約27%的女性初次感染后，會(huì)在6個(gè)月內(nèi)再次發(fā)作，2.7%的女性會(huì)發(fā)作3次及以上[4]。目前西醫(yī)治療女性RUTI以抗生素為主，急性發(fā)作期使用足量抗生素，非急性期予長療程低劑量抗生素[5]。患者在治療過程中會(huì)出現(xiàn)食欲不振等癥狀，而且抗生素使用容易造成腸道菌群紊亂，更有甚者會(huì)發(fā)生多重耐藥的情況。隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，在治療女性RUTI方面，中醫(yī)辨證論治有著特有的優(yōu)勢(shì)，不僅能夠較大程度地緩解患者的臨床癥狀，還能夠減輕長時(shí)間使用抗生素的不良反應(yīng)。

傅曉駿教授系全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科帶頭人、浙江省名中醫(yī)、二級(jí)主任中醫(yī)師、浙江中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，從事腎臟疾病臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作40余年，擅長中醫(yī)治療腎病綜合征、慢性腎小球腎炎及慢性腎衰等泌尿系統(tǒng)疾病，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將傅師論治女性RUTI的經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

女性RUTI在中醫(yī)上屬“淋證”中“勞淋”范疇。勞淋最早見于《華氏中藏經(jīng)》，書曰：“勞淋者，小便淋漓不絕，如水之滴漏不斷絕也?！盵6]關(guān)于勞淋的病因病機(jī)，古代醫(yī)家早有論述。就其病因而言，張介賓[7]617曰“勞淋者，勞倦即發(fā)，痛引氣沖”，闡述勞倦體傷，可致勞淋。從病機(jī)上看，《醫(yī)碥·淋》記載“勞淋，勞則動(dòng)火，熱流膀胱所致”[8]，說明勞淋的病機(jī)多虛實(shí)夾雜，勞則動(dòng)火生熱?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》有云“勞淋之證……，皆能暗生內(nèi)熱，耗散真陰。陰虧熱灼，熏蒸膀胱，久之成淋”[9]，認(rèn)為勞淋的病機(jī)為真陰虧損?！吨T病源候論·淋病諸候》載“勞淋者，謂勞傷腎氣，而生熱成淋也”[10]，說明腎氣虧虛也可生淋。傅師溯源經(jīng)典，踵武前賢，將勞淋病因概括為“外感”與“內(nèi)傷”，認(rèn)為外感濕熱、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦體虛皆可致勞淋。病機(jī)分虛實(shí)，實(shí)者多為濕熱、氣滯，虛則大抵以氣虛、陰虛、陽虛為主，多責(zé)之肝脾腎三臟。對(duì)于勞淋久治不愈的原因，傅師結(jié)合其多年臨床經(jīng)驗(yàn)，從肝脾腎三臟論述。

1.1 肝失疏泄 肝主疏泄，即調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)情志，調(diào)暢津液的疏布?！鹅`樞·經(jīng)脈》有云“是主肝所生病者……遺溺，閉癃”，提出肝失疏泄，可致氣機(jī)不暢，三焦不通，小便不利，出現(xiàn)勞淋等諸病?！杜R證指南醫(yī)案》曰“不知情志之郁，由于隱情曲意不伸，故氣之升降開闔樞機(jī)不利”[11]，說明情志致病，肝郁則氣機(jī)升降不利。傅師認(rèn)為，肝為風(fēng)木之臟，主疏泄而藏血，其氣升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁，肝以血為體，以氣為用，體陰而用陽，女子以肝為先天，更易情志失和，郁怒傷肝，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，膀胱氣滯或氣郁化火，火郁下焦，循經(jīng)下注膀胱，發(fā)為本病。再者，《證治匯補(bǔ)·郁證》中“故有病久而生郁者，亦有郁久而生病者”[12]，體現(xiàn)了女性勞淋病久，久治未愈，情志抑郁，肝氣失于疏泄，致使臟腑經(jīng)絡(luò)不得調(diào)達(dá)，氣血津液疏布不暢，致勞淋病程纏綿，遷延反復(fù)。傅師強(qiáng)調(diào)，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，樞機(jī)不利為勞淋病機(jī)，當(dāng)勞淋遷延不愈，久病致郁，亦使勞淋加重，情志與勞淋相互影響，形成了因病致郁、郁重病深的惡性循環(huán)。

1.2 脾失健運(yùn) 脾主運(yùn)化，運(yùn)化谷食與水飲，將精微物質(zhì)吸收轉(zhuǎn)輸至全身?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰“飲入于胃……脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布”，表明脾與水液代謝、尿液的生成息息相關(guān)?！鹅`樞·口問》曰“中氣不足，溲便為之變”，闡明脾主升舉，年老體弱者，中氣不足，氣虛下陷，膀胱氣化無力，久則成淋。傅師認(rèn)為，脾乃“后天之本”，氣血皆從此生，且脾為太陰之土，喜燥惡濕，若素體脾胃虛弱，中氣不足，正虛體虧；或多食肥甘厚味辛辣之品，勞逸過度，損傷脾土，致使機(jī)體抗病能力減弱，招致濕熱之邪侵犯，發(fā)為本病。勞淋日久，久病體虛，致各臟腑虛損，脾失健運(yùn)，則水液不得運(yùn)化，濕邪內(nèi)生，內(nèi)外濕同氣相求，郁久化熱，濕熱傷脾土，脾虛與濕熱互為因果，長此以往，勞淋遷延難愈。

1.3 腎虛不固 勞淋的病位在腎與膀胱。腎為水臟，主尿液之代謝，司膀胱之開闔；膀胱為水腑，主尿液之儲(chǔ)存與排泄?！兜は姆āち堋吩唬骸爸T淋所發(fā)，皆腎虛而膀胱生熱也?！盵13]52若腎氣充沛，則固攝有權(quán)，膀胱開闔有度，排泄正常，反之腎氣虧虛，開闔失司，外感濕邪，客于膀胱，發(fā)為勞淋。傅師認(rèn)為，腎虛有三，可從腎陰、腎陽、腎氣方面論治。其一，真陰虧損，失于滋養(yǎng)，導(dǎo)致虛火內(nèi)生，發(fā)為勞淋，疾病可進(jìn)一步加重，虛火灼傷血絡(luò)，在勞淋基礎(chǔ)上出現(xiàn)“血淋”。其二，腎陽不足，蒸騰無力，腎臟為水火之臟，居于下焦，內(nèi)寄相火，腎陰腎陽互根互用，水火相制，火不足則水害之，元陽虛不得其位，反成賊火，命門火衰，則陰火外浮，火蘊(yùn)膀胱，發(fā)為勞淋。其三，腎氣虧虛，攝納無權(quán)，氣不歸元，小便頻數(shù)，淋漓不盡，勞淋乃成。勞傷過度，耗傷正氣，妊娠或產(chǎn)后腎氣虛，下元不固，不能攝納精微脂液，可為“膏淋”。濕熱日久，耗氣傷陰，損傷腎之氣陰，或使用抗生素，抗生素性寒，耗傷腎陽，腎氣、陰、陽虛損，勞淋難愈。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

勞淋的病理性質(zhì)有虛、有實(shí)，初起多以實(shí)為主，后期多見虛實(shí)夾雜之證。傅師強(qiáng)調(diào)，在辨證的過程中應(yīng)分清虛實(shí)。勞淋初起多因外感濕熱，蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化不利；或肝失疏泄，氣機(jī)不暢，三焦不通，小便不利，此時(shí)正氣尚存，以實(shí)為主，但用藥不能清利太過，以防傷正，致淋反復(fù)。當(dāng)邪氣未盡，正氣漸傷，傷及脾腎；或年老體弱，生產(chǎn)過多，素體虛弱，外受邪氣，則成虛實(shí)夾雜之證。所處階段不同，治法各不相同，實(shí)以清利為主，虛則以補(bǔ)為主，因此勞淋辨治應(yīng)審其主次緩急，兼顧標(biāo)本。傅師主張分期論治，對(duì)于急性發(fā)作期，治以清熱毒、利濕濁，開樞機(jī)、清三焦；對(duì)于慢性遷延期，先辨臟腑，以腎虛為主，治以養(yǎng)先天、填腎精，以脾虛為主，治以補(bǔ)后天、益中氣。同時(shí)，還應(yīng)調(diào)暢患者情志，防止出現(xiàn)因病致郁、郁重病深的惡性循環(huán)。

2.1 急性發(fā)作期 急性發(fā)作期治以開樞機(jī)、清三焦，解熱毒、利濕濁。朱丹溪[13]51曰：“淋有五，皆屬乎熱。”傅師主張，在勞淋急性發(fā)作期時(shí)，應(yīng)以清熱解毒、利濕化濁為主，同時(shí)清利三焦、開郁利樞。此期以濕熱、氣滯為主，患者外感濕熱，蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化不利，癥見尿頻、尿急、尿痛等，治以清熱解毒、利濕化濁；肝失疏泄，致氣機(jī)不暢，三焦不通，小便不利，治當(dāng)和解少陽、清利三焦、開郁利樞、疏達(dá)氣機(jī)。傅師運(yùn)用“開樞機(jī)、清三焦，解熱毒、利濕濁”之法，使膀胱氣化功能得以恢復(fù)，熱有出路，小便得以通暢。在臨床治療中，多用自擬尿淋湯加減，組方為石韋15 g，萆薢15 g，石菖蒲10 g，金錢草30 g，車前草30 g，蓽茇6 g，炒黃芩15 g，柴胡10 g。其中石韋味甘、苦，性微寒，入肺、膀胱經(jīng)，上清肺熱，下達(dá)膀胱而利尿，且能涼血止血通淋；萆薢利濕化濁，為治白濁之主藥，與石韋共為君藥。石菖蒲化濁除濕，為臣藥，君臣共用，使?jié)駶岜M除，小便自止。黃芩清利上焦，長于開郁，柴胡疏肝理氣，善于泄熱，二者同用，開郁利樞、疏達(dá)氣機(jī)、清利濕熱；車前草、金錢草清熱利濕解毒，四者皆為佐助藥，助君藥除濕清熱。蓽茇功擅下氣，且其性溫，可制石韋、金錢草、車前草等寒涼之性，為佐制藥，使諸藥合用不至寒涼太過，反傷陽害氣。全方共清內(nèi)蘊(yùn)之濕熱，和暢少陽樞機(jī)，使氣機(jī)升降得宜，從而調(diào)暢氣機(jī)，通利小便。全方共奏清熱解毒、利濕通淋之功，但也非一味利尿通淋，以免津傷陰耗，變生他證。傅師指出，用藥應(yīng)避免過用苦寒，以免胃敗而病難痊愈。

2.2 慢性遷延期 《景岳全書·淋濁》曰：“治淋之法……凡熱者宜清，澀者宜利，下陷宜升提，虛者宜補(bǔ)，陽氣不固者宜溫補(bǔ)命門?！盵7]618又云：“中氣不足，溲便為之變，即此類也。但當(dāng)溫補(bǔ)下元，使之氣化，水必自清，切不可因小便黃赤，一概皆從火治?！盵7]616傅師認(rèn)為，慢性遷延期時(shí)應(yīng)注重固本培元，即滋養(yǎng)先天，補(bǔ)腎填精；培補(bǔ)后天，補(bǔ)中益氣，同時(shí)治以扶正祛邪。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)不同，予以補(bǔ)腎氣、補(bǔ)腎陽、補(bǔ)腎陰、健脾胃等治療。

2.2.1 養(yǎng)先天，填腎精 腎陰不足的勞淋慢性遷延期，此時(shí)尿痛癥狀較急性發(fā)作期減輕，多表現(xiàn)為尿頻尿急，腰痛腰酸，頭暈耳鳴，骨蒸潮熱，口渴欲飲等癥狀。臨床上，傅師以六味地黃湯加減填真陰。方中熟地黃滋陰補(bǔ)腎、填精益髓，為君藥。傅師根據(jù)舌脈和患者是否有熱象等臨床表現(xiàn)，將六味地黃湯中的地黃，分別選用生地黃或炒生地或熟地黃，生地黃性寒，可清熱涼血、滋陰生津；熟地黃則性溫，可補(bǔ)血滋陰、益精填髓；炒生地削弱生地黃寒涼之性，避免脾胃受損。山萸肉補(bǔ)肝腎，并能澀精，取“肝腎同源”之意；山藥補(bǔ)脾陰，亦能固腎，共為臣藥。澤瀉利濕泄?jié)?，能減熟地黃之滋膩；茯苓淡滲脾濕，并助山藥之健運(yùn)，與澤瀉共泄腎濁，助真陰得復(fù)其位；丹皮清泄虛熱，并制山萸肉之溫澀，三藥稱為“三瀉”，均為佐藥。六味合用，三補(bǔ)三瀉，填其真陰。傅師強(qiáng)調(diào)，在臨床使用過程中，滋陰不可純用陰藥，應(yīng)于補(bǔ)陰之中，佐以溫陽之品，一則可以使之補(bǔ)而不滯，補(bǔ)而不膩；二則意在鼓舞腎中生發(fā)之氣，以助生化之力，否則陰無陽而無以化，因此有時(shí)在方中加入桂枝，陽中求陰。若患者出現(xiàn)畏寒肢冷等癥狀，則為腎陽不足，命門火衰，在六味地黃湯基礎(chǔ)上，加用附子扶陽助氣，溫補(bǔ)命門之火。若患者懶動(dòng)喜臥，則為腎氣不足，根據(jù)“少火生氣”的原理，在六味地黃湯基礎(chǔ)上加少量附子與肉桂，取其溫升之性，蒸精化氣，振奮腎氣。傅師特別指出，在RUTI的女性患者中，一部分育齡期女性，可因長期泌尿道感染導(dǎo)致難以受孕。樓毅云等[14]對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載的不孕證治進(jìn)行了總結(jié)，認(rèn)為女性不孕多因“腎虛督損”，當(dāng)治以益腎填精、溫煦督陽，傅師在臨床上多選用鹿角片、淫羊藿、巴戟天等補(bǔ)腎溫陽之品，以溫腎助孕。

2.2.2 補(bǔ)后天，益中氣 脾氣不足的勞淋慢性遷延期患者，多表現(xiàn)為排尿不盡，點(diǎn)滴而出，少腹墜脹，神疲乏力，少氣懶言，面色無華。傅師認(rèn)為，此乃脾失健運(yùn)，中氣虧損。脾氣虧虛，中氣下陷，則膀胱、尿道肌群收縮乏力，出現(xiàn)排尿不盡，點(diǎn)滴而出，少腹墜脹的癥狀，治宜補(bǔ)中益氣、培補(bǔ)后天、升陽舉陷，多用補(bǔ)中益氣湯加減。方中黃芪補(bǔ)中益氣、升陽固表為君；黨參較之黃芪更側(cè)重于補(bǔ)益脾胃，與白術(shù)、甘草甘溫益氣，補(bǔ)益脾胃為臣；陳皮調(diào)理氣機(jī)，當(dāng)歸補(bǔ)血和營為佐；升麻、柴胡協(xié)同參、芪升舉清陽為使，全方補(bǔ)中益氣、培補(bǔ)后天、升陽舉陷。一則使后天生化有源，脾胃氣虛諸證自可痊愈；二可升提中氣，恢復(fù)中焦升降之功能，使膀胱、尿道肌群恢復(fù)正常功能。當(dāng)濕熱毒邪較重時(shí)，予茯苓、薏苡仁等甘淡之品，以健脾助運(yùn)、利濕通淋。

3 醫(yī)案舉例

邱某，女性，38歲，2020年3月23日初診。主訴：反復(fù)尿頻、尿急、尿痛1年余，再發(fā)3 d?；颊咦栽V1年來反復(fù)尿頻、尿急、尿痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診為尿路感染，多次服用抗生素后好轉(zhuǎn)，但病情反復(fù)發(fā)作，始終未愈。最近3 d再次出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，癥見小便短數(shù)、淋瀝不暢、灼熱疼痛，尿色黃赤，小腹脹滿，大便秘結(jié)，伴腰酸腰痛，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：2020年3月9日外院查尿常規(guī)：白細(xì)胞2+，白細(xì)胞183.9/μL，白細(xì)胞（高倍視野）：21/HP，細(xì)菌：21 765/μL。中醫(yī)診斷：勞淋，證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)膀胱，治以清熱解毒、利濕通淋、清利三焦、開郁利樞。予以自擬方尿淋湯加減，藥用：石韋15 g，蓽茇6 g，車前草30 g，金錢草30 g，柴胡10 g，酒黃芩15 g，鮮生姜5 g，制半夏9 g，萆薢15 g，石菖蒲10 g，敗醬草15 g，大血藤15 g，甘草5 g。共7劑，日1劑，水煎，早晚分服。

3月30日二診。藥后尿頻、尿急、灼熱疼痛癥狀減輕，舌紅，苔薄，脈滑。藥用：石韋15 g，蓽茇6 g，車前草30 g，金錢草30 g，柴胡10 g，酒黃芩15 g，鮮生姜5 g，制半夏9 g，萆薢15 g，石菖蒲10 g，大血藤15 g，甘草5 g，升麻5 g，杠板歸15 g。共7劑，日1劑，水煎，早晚分服。

4月8日三診。尿頻尿急癥狀明顯緩解，尿常規(guī)正常。

按：患者淋證已反復(fù)一年余，此次再發(fā)3 d，臨床表現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴腰酸腰痛，符合RUTI的臨床表現(xiàn)。女性RUTI，屬于中醫(yī)勞淋的范疇，應(yīng)先審證候之虛實(shí)，再加以分期，通過虛實(shí)辨證，了解病體的邪正盛衰，辨別疾病的性質(zhì)，以指導(dǎo)處方用藥?；颊邽槟贻p女性，且臨床癥見小便短數(shù)、淋瀝不暢、灼熱疼痛，尿色黃赤，小腹脹滿，大便秘結(jié)，伴腰酸腰痛。濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司，則小便短數(shù)、灼熱疼痛；肝失疏泄，氣機(jī)不暢，三焦不通，則小便淋瀝不暢，小腹脹滿，故以實(shí)證為主。首診辨為勞淋急性發(fā)作期，治以清熱解毒、利濕通淋，清利三焦、開郁利樞，方用尿淋湯加減。小腹脹滿，氣機(jī)不暢，故配伍生姜、半夏，以調(diào)理氣機(jī)；敗醬草、大血藤清熱利濕。二診癥狀減輕，故去敗醬草，改用杠板歸。氣之運(yùn)行以順為貴，以郁為失，壅滯不通或通而不暢，郁結(jié)不散，怫郁于內(nèi)，則升降失常，出入失用，氣機(jī)郁遏不達(dá)。陽氣宣發(fā)不得，郁滯之氣在體內(nèi)氤氳，沖和之性失司，聚集生熱，則郁而化火，此謂“氣有余便是火”。加用升麻，其性升散，功善升舉，可使邪從外解，又善引脾胃，使清陽之氣上升。藥證相符，效不更方，三診以鞏固治療，防止病情反復(fù)。

4 結(jié)語

女性RUTI，中醫(yī)歸為“勞淋”范疇，其病因病機(jī)復(fù)雜，且遷延難愈。傅師從肝脾腎三臟論述發(fā)病的機(jī)制與遷延難愈的原因，認(rèn)為肝失疏泄、脾失健運(yùn)或腎虛不固均可致勞淋，并易使勞淋遷延難愈。在臨床辨治上，因勞淋初起多以實(shí)為主，后期多見虛實(shí)夾雜之證，傅師在臨床上尤其重視審察證候之虛實(shí)，通過虛實(shí)辨證，了解病體的邪正盛衰，并進(jìn)行分期辨治，分為急性發(fā)作期和慢性遷延期。對(duì)于急性發(fā)作期，治以清熱毒、利濕濁，開樞機(jī)、清三焦。對(duì)于慢性遷延期，先辨臟腑，以腎虛為主，治以養(yǎng)先天、填腎精；以脾虛為主，治以補(bǔ)后天、益中氣。對(duì)于久病的患者，還需調(diào)暢情志，防止出現(xiàn)因病致郁、郁重病深的惡性循環(huán)。用藥方面，急性發(fā)作期，選用自擬方尿淋湯；在慢性遷延期，腎虛為主選用六味地黃湯加減，脾虛為主選用補(bǔ)中益氣湯加減。對(duì)于病情復(fù)雜的女性RUTI，臨證應(yīng)心有定見，有方有守，積量變到質(zhì)變，不可朝更夕改。勞淋治愈后，仍需囑咐患者調(diào)暢情志，飲食得當(dāng)，避免房勞過度，注意會(huì)陰部衛(wèi)生，防止勞淋復(fù)發(fā)。傅師分期論治女性RUTI，選方用藥精巧，學(xué)術(shù)特色鮮明，為女性RUTI的中醫(yī)治療提供了新思路，其經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)與借鑒。