徐新宇 崔云 鄭軍狀 吳駿 張帆 陶方澤

1.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學附屬寧波中醫(yī)院3.慈溪市中醫(yī)醫(yī)院 4.寧波市華慈醫(yī)院 5.南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院

前列腺癌是男性最常見的泌尿系惡性腫瘤，確診時多數(shù)處于晚期階段。骨骼是前列腺癌最主要的轉(zhuǎn)移部位，超過70%的晚期前列腺癌患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移好發(fā)于骨盆，表現(xiàn)為劇烈骨痛，甚至引發(fā)病理性骨折、脊髓壓迫等[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學采用放化療、核素及激素等手段治療本病，但易損傷肝腎功能，引發(fā)骨髓抑制[2]，患者常常不能耐受。崔云教授系全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，浙江省中醫(yī)藥學會男科分會主任委員，浙江省名中醫(yī)，浙江中醫(yī)藥大學教授、博士研究生導師，潛心于泌尿男科臨床、教學及科研近四十年，積累了豐富經(jīng)驗。筆者跟隨崔教授抄方學習，時逾一載，對其診治前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的經(jīng)驗有所探知，茲將崔教授治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的經(jīng)驗介紹如下，與同道交流。

1 病因病機認識

1.1 肝腎受損，骨氣內(nèi)虛是前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的根本 前列腺癌骨轉(zhuǎn)移可歸屬于中醫(yī)“骨瘤”“骨痹”“骨疽”等范疇。《素問·長刺節(jié)論》描述“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”，認為寒氣侵襲入骨，導致骨之經(jīng)絡(luò)痹阻，是形成本病的重要原因。《外科正宗·癭瘤論》認為“恣欲傷腎，腎火郁遏，骨無榮養(yǎng)而為腫，曰骨瘤”[3]，認為情欲無涯，腎水耗竭，相火不制，骨髓失卻腎精濡養(yǎng)，且受相火煎灼，故內(nèi)生腫瘤?？傊?，導致癌癥骨轉(zhuǎn)移的原因既包含外邪的侵襲，又有骨的失養(yǎng)。崔教授深諳臨床數(shù)十載，認為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移病機復雜，虛實兼存，內(nèi)外因皆有，因此臨證時要采用“審癥-診病-辨體-識證”的診療模式，將患者體質(zhì)與前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的特性相結(jié)合。前列腺是男性特有的器官，為腎所主，且為肝經(jīng)循行所過，與肝腎具有密切關(guān)聯(lián)。癌邪具有侵襲、消耗、轉(zhuǎn)移的特性，前列腺癌形成后，首先耗損腎精、腎陰。《素問·宣明五氣論》認為“腎主骨”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》認為“腎生骨髓，髓生肝”，骨髓的充盛依賴于腎精濡養(yǎng)、腎陰滋潤。研究表明，腎虛證大鼠存在骨代謝異常，且腎陰虛大鼠的骨代謝進程較腎陽虛更快[4]。肝腎同源，精血相互化生，腎精不足則不能化生肝血，腎陰虧耗則肝陰有損，研究認為補腎可促進骨髓形成肝細胞，用以揭示“腎生骨髓，髓生肝”的科學內(nèi)涵[5]，也正是肝腎同源的印證。同樣，肝血、肝陰也對腎起到滋養(yǎng)作用，因此癌邪傷腎，不僅導致骨髓失養(yǎng)，更使得肝血肝陰受損，無法繼續(xù)充養(yǎng)腎臟，如此循環(huán)往復，使得骨之正氣愈加虧虛，而癌邪因其侵襲之性，可膠結(jié)實邪侵犯骨髓，便發(fā)為骨轉(zhuǎn)移。因此，肝腎受損、骨氣內(nèi)虛是前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的根本。

1.2 濕熱痰瘀膠結(jié)癌毒是促進前列腺癌骨轉(zhuǎn)移和誘發(fā)骨痛的關(guān)鍵 崔教授指出，分析前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的病因病機，要立足其虛實夾雜的證候特點，實邪是促進疾病進展的關(guān)鍵。骨轉(zhuǎn)移是前列腺癌的下一階段，骨轉(zhuǎn)移過程中的實邪，與引發(fā)前列腺癌的實邪具有一致性。前列腺居下焦，包裹尿道，為水液運行的必經(jīng)之路，因此濕邪是誘發(fā)前列腺癌的重要病理因素。若肝氣郁結(jié)不舒、腎氣失卻蒸騰氣化，甚至飲食不節(jié)傷脾，水液運化失常，皆可導致水濕不化，停滯體內(nèi)，流注和蘊結(jié)下焦，形成濕邪。濕邪具有黏滯之性，進一步阻礙氣血運行，可形成痰瘀之邪，蘊結(jié)下焦日久生熱，最終形成濕熱痰瘀相互膠結(jié)的特點。癌癥的形成必然有癌毒的產(chǎn)生，諸邪結(jié)聚下焦，使得前列腺局部陰陽失衡，分化異常，即是產(chǎn)生癌毒的重要因素。癌毒產(chǎn)生后，與痰瘀之邪皆受濕邪的膠結(jié)，不斷擴大，不斷轉(zhuǎn)移，形成了癌邪的侵襲特性。當實邪趁骨氣內(nèi)虛而侵犯骨髓，可阻礙骨內(nèi)氣血的運行，導致局部痹阻不通，骨本有精血虧虛之不榮，又見實邪阻滯之不通，皆可導致骨痛，且隨著病程的延長，疼痛癥狀更加嚴重。所以，濕熱痰瘀膠結(jié)癌毒是促進前列腺癌骨轉(zhuǎn)移和誘發(fā)骨痛的關(guān)鍵。此外，崔教授指出，現(xiàn)代社會壓力增大、環(huán)境污染及飲食不潔，人群癌癥的發(fā)病率較以往更高，病情更為復雜，患者“談癌色變”，一旦確診即會產(chǎn)生恐懼、焦慮的心態(tài)，加上前列腺癌骨轉(zhuǎn)移伴有劇烈骨痛，容易使患者對疾病的治療產(chǎn)生悲觀心理，心理狀態(tài)的異常不僅促進疾病進展，也成為了阻礙疾病恢復的重要因素[6]，臨證應(yīng)加以重視。

2 治則治法探要

2.1 補益肝腎，扶正壯骨以治本 崔教授認為，補益肝腎、扶正壯骨是治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的根本。通過補益肝腎精血，可達到榮養(yǎng)骨髓的目的，骨氣充盛，則其抵御癌邪侵襲、驅(qū)邪外出的能力增強，對抑制前列腺癌骨轉(zhuǎn)移具有積極作用。在方藥的選擇上，崔教授喜用六味地黃湯，此方三補三瀉，肝腎兼顧，又不忘健運后天脾胃，且補中有瀉，可用之補益而無后顧之憂。研究證實，六味地黃湯不僅可以調(diào)節(jié)機體免疫功能、抑制腫瘤細胞增殖和轉(zhuǎn)移、抑制癌癥相關(guān)炎癥因子和原癌基因表達，還能夠減少癌癥患者的骨量丟失，明顯改善其腰椎骨密度[7]。前列腺癌作為雄激素敏感性疾病，少量的雄激素即可促進腫瘤進展，而補腎中藥，尤其是補腎壯陽的藥物多數(shù)具有提升雄激素水平的作用[8]，因此前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者不可妄用補腎藥。筆者曾對具有類激素樣作用的補腎中藥進行總結(jié)，大致分為三類：（1）類雄激素樣作用者，包括紫河車、杜仲、菟絲子、肉蓯蓉、坎氣、陽起石、巴戟天、蛇床子、五味子等；（2）類雌激素樣作用者，包括桑寄生、墨旱蓮、骨碎補、牛膝、補骨脂、生地黃等；（3）兼具類雄激素和雌激素樣作用者，包括淫羊藿、女貞子、枸杞子、仙茅、山茱萸、覆盆子、冬蟲夏草等[9]。值得注意的是，包含女貞子之二至丸、包含枸杞子之左歸丸等，能夠表現(xiàn)出類雌激素樣作用，表明不同配伍可影響藥物的類激素樣作用。

崔教授指出，在中藥的藥理學特性尚未完全明確的前提下，前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的用藥不可完全遵循其藥理學特性，而當以辨證論治為首要，在此基礎(chǔ)上兼顧其藥理作用?；弥畷r，見腰酸腿軟、四肢痿弱者，常加續(xù)斷、牛膝、制狗脊，三藥均歸肝、腎經(jīng)，具有補益肝腎、強筋壯骨的功效。研究認為，續(xù)斷能促進骨質(zhì)疏松性骨折的愈合，可能與其降低白介素-1和白介素-6的水平有關(guān)[10]；牛膝除能夠發(fā)揮類雌激素樣作用，有效抑制腫瘤進展外，尚能延緩關(guān)節(jié)軟骨細胞退變[11]；狗脊提取物能夠防治雌激素減少所引發(fā)的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松[12]，諸藥功效得到傳統(tǒng)醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學雙重驗證。見腎精虧虛嚴重，善加五味子、菟絲子、墨旱蓮，諸藥皆歸腎經(jīng)，重在補腎精、滋腎陰，且具有類雌激素樣作用。見肝血虧虛嚴重，加炒白芍、當歸、熟地黃，其中熟地黃、當歸為浙派中醫(yī)張景岳最常用藥對，二者合用可滋補精血[13]，諸藥功著，且無升高雄激素之弊。肝腎陰損而見五心煩熱、盜汗者，皆因癌邪耗損陰液所致，可重用生地黃至30 g，并加麥冬、天冬、石斛、女貞子等滋養(yǎng)腎陰。若神疲乏力，容易出汗，此屬肺脾之氣不足，可因癌邪消耗正氣所誘發(fā)，可配入?yún)④甙仔g(shù)散、玉屏風散、四君子湯等，后天脾胃得健，則土盛金生，衛(wèi)氣得充，而驅(qū)邪有力，崔教授尤其重視黃芪的使用，常用至30 g，認為其能益氣升陽、扶助正氣，兼能利水化濕。對于四肢畏寒者，可由腎陰虧耗，損及腎陽而不能溫煦四肢；或癌邪猛烈，直損陽氣等所引發(fā)，可配入淫羊藿、桂枝、吳茱萸、補骨脂、制附子、公丁香等溫腎益陽。

2.2 清除癌毒，祛邪止痛以治標 扶正的基礎(chǔ)上若不祛邪，單靠補益難以迅速遏制疾病進展。對于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移而言，清除癌毒及實邪，不僅阻斷了其進展的促進因素，更恢復了氣血的流通，通則不痛。崔教授認為，癌毒即為癌細胞，從耗傷氣血來看，其具有偏于熱性的消耗特點，從汲取正常細胞的營養(yǎng)以維持自身生存來看，其具有依附性，故常與濕熱痰瘀之邪混雜，清除濕熱痰瘀之邪即是清除癌毒。其中濕性黏滯，熱性主動，分別對穩(wěn)定諸邪膠結(jié)狀態(tài)和促進癌毒擴散起到重要作用，因此祛除濕熱之邪尤為關(guān)鍵。濕熱之邪最為難治，清熱用寒涼不當，則脾胃受損，濕邪加重；化濕用溫燥過度，則熱象更著，因此應(yīng)當諸邪兼顧。

崔教授清除濕熱遵循標本兼治的原則，其本在于健脾，其標在于清熱化濕。健脾常用生薏苡仁、茯苓、生白術(shù)、山藥，其中生薏苡仁健脾兼能清熱祛濕，兼有抗腫瘤作用，諸多妙用，脾胃得健則濕邪不生、已生之邪得化。前列腺居于下焦，濕熱之邪亦常蘊結(jié)下焦，治濕不利小便非其治，于本病而言，利小便可使?jié)駸峤造睿蚀藿淌谙灿密嚽白?、蘆根、澤瀉、滑石；對于濕熱阻滯中焦見大便不暢者，以制大黃、薏苡仁藥對祛濕泄熱通便,兼護脾胃。此外，崔教授喜用黃芩、萆薢燥濕，梔子、連翹、天花粉清熱，虎杖、生地榆、豨薟草解毒，諸藥是崔教授多年臨證所篩選藥物，不單單治療某一實邪，而是諸多功效畢于一身，立足本病濕熱毒的主要病機特點，可隨證配伍。崔教授常言，痰瘀之邪較濕熱易祛，脾為生痰之源，脾健則痰消，濕祛熱消則痰不凝，因此在上述大法中，據(jù)證適度配伍蒼術(shù)、制半夏、膽南星、竹瀝等兼以祛痰。瘀邪主要責之濕邪阻礙氣血運行、熱邪灼燒陰血等，因此可在清熱化濕藥物中配入桃仁、三棱、莪術(shù)、丹參、川楝子等，但過用化瘀之品易耗傷氣血，當注意用量。此外，方中亦可適當加入抗癌中藥，如生薏苡仁、藤梨根、蒲公英、白花蛇舌草等；對于骨痛明顯者，崔教授常加骨碎補、透骨草、白芷等，常顯效迅捷。

2.3 重視放化療不良反應(yīng)的調(diào)治 愈來愈多的患者傾向于中西醫(yī)結(jié)合的治療手段，尤其對于不能手術(shù)者，常行全身放化療、口服靶向藥物、靶向射頻消融控制病灶等，但不可避免地會對人體產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，而配合中醫(yī)藥共同調(diào)治，則起到了很好的彌補作用。

2.3.1 胃腸道反應(yīng) 胃腸道反應(yīng)是放化療后最常見的不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、食欲不振、食后腹脹、腹瀉等。《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在，則生脹?！逼⒅魃澹钢鹘禎?，化療藥物攻伐正氣，損傷脾胃，導致脾升胃降失常，胃氣上逆，發(fā)為嘔吐、腹脹；脾氣下陷，則發(fā)為腹瀉；脾胃運化障礙，則食欲不振。治療上當重視脾胃調(diào)理，不思飲食者加生二芽、生山楂、木香等消食和胃；胃脘脹滿者，合厚樸、紫蘇梗、枳殼寬中理氣；嘔吐嚴重者，可予小半夏湯加代赭石、竹茹；腹瀉者加芡實、蓮子、補骨脂。

2.3.2 急性放射綜合征 部分患者采用放療手段控制病灶、改善骨痛。放射線具有火熱之性，易損傷人體陰液，故放療后患者常見口干口渴、舌紅少苔或無苔，稱之急性放射綜合征，治療上可配合天冬、石斛、百合、生地黃、葛根等滋養(yǎng)陰分，兼清火熱邪氣。

2.3.3 骨髓抑制與貧血 放化療藥物屬“藥毒”范疇，易損傷骨髓細胞，抑制其造血功能，白細胞、紅細胞及血小板均生成障礙，表現(xiàn)為不同程度的感染、貧血及出血等。即便未行放化療，由于癌毒消耗之性亦會損傷氣血，而見面色萎黃、眼瞼結(jié)膜蒼白等貧血面容，治療上可以八珍湯為基礎(chǔ)方補益氣血。腎生骨髓，亦可配入二至丸、左歸丸等補腎，以解除骨髓抑制。

2.3.4 肝酶異常 部分化療藥經(jīng)肝臟代謝，其毒性損傷肝臟，放射線之火毒亦損傷肝陰，均可使肝的陰陽失衡，陰虛陽亢，肝酶異常。若要使肝酶恢復正常，必須要滋補肝陰以平衡陰陽，治療上崔教授善予五味子、枸杞子、生白芍、女貞子等護肝降酶。

2.4 疏肝解郁，言語疏導以怡情 崔教授指出，患者不僅在骨轉(zhuǎn)移階段存在抑郁狀態(tài)，此狀態(tài)甚至貫穿前列腺癌的整個病程。疾病給患者造成巨大的精神折磨，容易導致肝氣郁結(jié)，見脅肋部脹痛、情志抑郁或焦慮、興趣減退、悲觀厭世、失眠、善嘆息、噯氣、反酸等。面對這種情況，僅用藥物治療而不加以情志疏導則效果不佳，故應(yīng)配合情志疏導療法以消除不良情緒。用藥之余，崔教授善于同患者交流，耐心解答患者的疑問，幫助其了解疾病的真相，講解疾病可能并發(fā)的疼痛癥狀、尿路癥狀及放化療后遺癥等，并告知針對性的治療手段，使得患者對疾病形成正確認知。同時，崔教授常列舉臨床部分患者尋求中醫(yī)治療，顯著提高生活質(zhì)量的成功案例，使患者保持積極的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并促進醫(yī)患間的合作。

3 典型醫(yī)案舉隅

趙某，男，72歲，2020年2月17日初診?；颊?019年2月24日在當?shù)蒯t(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）＞151 μg·L-1，未予以重視。2019年4月出現(xiàn)排尿不暢，尿后余瀝，遂至當?shù)蒯t(yī)院行前列腺彩超示：前列腺癌，累及精囊、周圍血管、骨。后于2019年5月7日至上海某醫(yī)院行前列腺穿刺術(shù)，病理示前列腺癌，Gleason評分4+3=7分（4分約占60%）?；颊呔芙^手術(shù)，予以化療聯(lián)合內(nèi)分泌治療，內(nèi)分泌治療方案選擇阿比特龍+潑尼松+雙磷酸鹽，同時配合中藥口服，效果尚可，遵醫(yī)囑定期復查PSA、睪酮及彩超。近1月來，骨盆疼痛加重，伴尿頻尿急，排尿不暢，服西藥不能緩解，遂至本院就診。既往無糖尿病、高脂血癥病史，患高血壓病20余年，規(guī)律服藥，現(xiàn)血壓控制尚可。2020年1月3日外院查PSA 5.64 μg·L-1。訴化療后常感胸悶頭暈，惡心干嘔，神疲乏力，口干，夜間盜汗，睡眠欠佳，食欲減退明顯，大便尚可。刻診：面容愁苦，常太息，舌紅邊有瘀斑，苔薄黃，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：前列腺癌、骨轉(zhuǎn)移癌痛；中醫(yī)診斷：癥瘕、骨瘤，證型：肝腎陰虛、痰瘀互結(jié)證。治擬補益肝腎、化痰逐瘀，用六味地黃湯合當歸貝母苦參丸化裁。藥用：生地黃15 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，山藥15 g，牡丹皮10 g，山茱萸10 g，當歸15 g，浙貝母20 g，苦參8 g，黃芩15 g，石斛10 g，天花粉10 g，虎杖15 g，續(xù)斷15 g，骨碎補10g。共7劑，水煎服，早晚各一次。囑放松心情，調(diào)節(jié)情緒，晚八點后少飲水。

2020年2月24日二診。訴疼痛有緩解，排尿不暢有改善，口干、夜寐欠安緩解明顯，神疲乏力仍存。前方加黨參15 g，再進7劑。服法及醫(yī)囑同前。

2020年3月2日三診。骨盆疼痛、胸悶、惡心好轉(zhuǎn)，盜汗止，大便偏稀，舌邊瘀斑顏色變淡，苔薄黃，脈滑數(shù)。前方去虎杖、苦參、黃芩，加生薏苡仁15 g。共14劑。服法及醫(yī)囑同前。

2020年3月16日四診。查PSA 4.71 μg·L-1，訴神疲乏力較前改善，大便仍稀，食欲一般。舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈細。前方去澤瀉、天花粉，加炒白術(shù)15 g，炒麥芽30 g，炒谷芽30 g。共14劑。服法同前，囑其放松心情，平素可煮薏米粥常服。

2020年3月30日五診。訴骨痛已不明顯，大便成形，食欲較前有改善，偶有怕冷乏力，夜尿1～2次，舌脈同前。前方去浙貝母，加益智仁15 g，烏藥10 g。共14劑。服法及醫(yī)囑同前。

2020年4月13日六診。骨痛輕微，夜尿1次，怕冷改善，乏力好轉(zhuǎn)。后遵循扶正祛邪兼顧的方案維持治療至今，扶正重在肝脾腎，祛邪重在痰濕瘀，PSA水平較穩(wěn)定，患者整體狀態(tài)亦較初診改善，總體病情較平穩(wěn)。

按：患者年逾七旬，肝腎本已虧虛，正氣不足，代謝異常，內(nèi)生諸邪。諸邪困遏下焦前列腺，致前列腺局部陰陽失衡，組織分化異常，形成癌毒；在濕邪的作用下，諸邪膠結(jié)癌毒，不斷侵襲、擴散，肝腎虧虛不能榮養(yǎng)骨髓，骨氣內(nèi)虛則御邪力減，無法遏制癌瘤，遂轉(zhuǎn)移至骨及其他組織。諸邪蘊積骨內(nèi)，致局部氣機不通，發(fā)為疼痛；在體質(zhì)本虛的基礎(chǔ)上，再兼癌邪及化療藥毒損耗氣血津液，正氣不足則見神疲乏力，陰分受損則見盜汗、口干；化療致脾胃失和、升降失常、內(nèi)蘊痰濕，故見胸悶嘔惡、飲食欠佳；痰瘀互結(jié)又使排尿不暢。毒邪蘊積，治療上當首先重視祛邪，亦要考慮患者本虛的體質(zhì)，故以六味地黃湯補益肝腎壯骨治其本，當歸貝母苦參丸化痰逐瘀通絡(luò)治其標，既扶正氣，又兼祛邪，配以石斛、天花粉滋陰清熱復虧耗，黃芩、虎杖清熱燥濕、化瘀解毒，續(xù)斷、骨碎補壯骨止痛，諸藥合用，虛實兼顧，扶正為本。藥符病機，故二診得效，加黨參益氣健脾以改善乏力。三診大便稀，恐寒涼久用傷及脾胃，故去虎杖、苦參、黃芩，代以生薏苡仁護脾胃，兼能清熱利濕抗腫瘤。四診舌脈改變，當轉(zhuǎn)為調(diào)理脾胃為主，故去澤瀉、天花粉，加炒二芽、炒白術(shù)健脾消食助運。五診加益智仁、烏藥暖腎縮尿，改善夜尿增多。后堅持辨證論治原則，扶正祛邪交替進行，維持治療至今，骨痛得到顯著遏制，伴隨癥狀亦得緩解，頗有療效。

4 結(jié)語

骨轉(zhuǎn)移作為前列腺癌較為常見的轉(zhuǎn)移方式之一，其伴隨的骨痛、骨折、神經(jīng)壓迫等，嚴重影響了老年男性的生活質(zhì)量。崔教授深耕男科臨床近四十載，在前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的診治方面形成了豐富經(jīng)驗，尤其重視扶正祛邪一體觀，即諸多原因?qū)е碌墓菤鈨?nèi)虛是骨轉(zhuǎn)移的前提，而邪毒蘊積是導致骨痛等不適癥狀的關(guān)鍵，治療上不僅重視扶正祛邪藥物的使用，以及放化療不良反應(yīng)的中醫(yī)藥調(diào)治，更重視情志的疏導，綜合手段下，使得前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的生活質(zhì)量得到顯著提高，值得臨床借鑒。