丁 琪，馬 鋒，焦愿愿

(洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，河南 洛陽(yáng) 471002)

3+2全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)就是幫助醫(yī)學(xué)生從課堂過(guò)渡到臨床的方式，也是目前培養(yǎng)合格、優(yōu)異全科醫(yī)生的重要一環(huán)[1]。有研究[2-3]顯示，想要從一名規(guī)培醫(yī)生變成一名合格的住院醫(yī)師，除了熟練掌握理論知識(shí)，還要有準(zhǔn)確的診療技能、隨時(shí)處理突發(fā)情況的能力及正確的臨床思維方式。以往洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院授課方多采用傳統(tǒng)教育模式，以臨床教材為基礎(chǔ)，“一言堂”式授課方式，“填鴨式”知識(shí)講解，培訓(xùn)期間過(guò)度依賴(lài)教材，導(dǎo)致規(guī)培醫(yī)生學(xué)習(xí)興趣不高、積極性差、依賴(lài)性強(qiáng)，實(shí)際臨場(chǎng)操作技能欠缺，綜合培訓(xùn)結(jié)果不佳[4]。因此，如何調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及積極主動(dòng)性，在有限的時(shí)間里保證順利、高效地完成教學(xué)任務(wù)，提高全科醫(yī)生的教學(xué)質(zhì)量，是目前規(guī)培基地、醫(yī)療管理工作者關(guān)注的重點(diǎn)。有研究[5-6]報(bào)道，增加對(duì)學(xué)生教育多元化，綜合使用多種教學(xué)方法可在一定程度上提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)其積極主動(dòng)地接受學(xué)習(xí)，保證教學(xué)質(zhì)量。基于此，本研究將多元化教學(xué)模式用于全科規(guī)培醫(yī)生教育，旨在探查多種教學(xué)模式在全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)教育中的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床規(guī)培教育模式提供新思路。

1 資料與方法

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法 對(duì)照組：①規(guī)培生前3 a的專(zhuān)科教育實(shí)施校園一體、醫(yī)教結(jié)合，由臨床專(zhuān)家統(tǒng)一教授專(zhuān)業(yè)課程，講授課形式為PPT+教學(xué)視頻為主；醫(yī)院實(shí)習(xí)期間采用學(xué)生以2～3個(gè)人為一個(gè)輪轉(zhuǎn)小組進(jìn)入全科醫(yī)學(xué)科室，每月的1號(hào)為入科時(shí)間，所有輪轉(zhuǎn)小組教學(xué)方法及教學(xué)活動(dòng)相同，在跟組實(shí)際管理患者的同時(shí)，每周五、周日接受小課講授，授課時(shí)間2個(gè)學(xué)時(shí)，每次課程結(jié)束后針對(duì)教學(xué)內(nèi)容提出問(wèn)題，在下次課堂前學(xué)生給出答案，由帶教教師指導(dǎo)、糾正；在跟組管理患者過(guò)程中，對(duì)隨機(jī)遇到的急診規(guī)培大綱內(nèi)相應(yīng)病種進(jìn)行學(xué)習(xí)，并在允許范圍內(nèi)進(jìn)行臨床操作。②社區(qū)實(shí)踐期間，所有學(xué)生在一對(duì)一的帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行全科醫(yī)療實(shí)踐工作。規(guī)培結(jié)束后采用迷你型臨床演練評(píng)價(jià)量表(Mini-CEX)、改良操作技能直接觀察評(píng)估(DOPS)、主觀-客觀-評(píng)估-計(jì)劃(SOAP)評(píng)分、多站式考核(OSCE)對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)成效進(jìn)行評(píng)定。

觀察組：在傳統(tǒng)教學(xué)方法的基礎(chǔ)上采用多種教學(xué)模式[CBL教學(xué)模式(基于病例的學(xué)習(xí)方式)、PBL教學(xué)模式(基于問(wèn)題方式的學(xué)習(xí)方法)、Mini-CEX、DOPS、OSCE形式]結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP患者)進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。由授課或帶教老師創(chuàng)建微信/QQ群，每次課程開(kāi)始前3 d內(nèi)由授課/帶教老師將講授內(nèi)容制成PPT(明確學(xué)習(xí)重、難點(diǎn))發(fā)到交流群中，由學(xué)生自行組建2～3人學(xué)習(xí)小組，通過(guò)視頻講座、文獻(xiàn)分析完成課前學(xué)習(xí)，將未能解決的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，在課前交給老師，進(jìn)行討論解答；課堂中由授課/帶教老師結(jié)合SP患者病理類(lèi)型進(jìn)行提問(wèn)，以培養(yǎng)其解決實(shí)際問(wèn)題的能力；教育培訓(xùn)過(guò)程中教學(xué)/帶教老師針對(duì)學(xué)生Mini-CEX、DOPS、OSCE評(píng)分調(diào)整相應(yīng)的教學(xué)計(jì)劃；在模擬臨床情景中聯(lián)合使用SP進(jìn)行理論知識(shí)、實(shí)踐操作、溝通能力、職業(yè)素養(yǎng)考核，由教學(xué)/帶教老師根據(jù)規(guī)培醫(yī)生的形成性和階段性評(píng)估結(jié)果，進(jìn)行1對(duì)1訪談指導(dǎo)，并給予針對(duì)性建議。授課結(jié)束后由教師對(duì)課堂學(xué)習(xí)內(nèi)容、教學(xué)PPT、相關(guān)視頻進(jìn)行總結(jié)并上傳至學(xué)習(xí)平臺(tái)，供學(xué)生復(fù)習(xí)。規(guī)培期間由各科室每月對(duì)規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行一次形成性評(píng)價(jià)，醫(yī)院每2個(gè)月對(duì)規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行一次形成性評(píng)價(jià)，每半年進(jìn)行一次階段性測(cè)評(píng)，形成性評(píng)價(jià)采用Mini-CEX、DOPS、SOAP評(píng)分評(píng)定，階段性測(cè)評(píng)采用OSCE評(píng)定。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)2組學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)比較。采用《學(xué)生評(píng)價(jià)問(wèn)卷調(diào)查表》[7]對(duì)規(guī)培醫(yī)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、接受度、小組協(xié)助、學(xué)習(xí)興趣進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)評(píng)分各10分，分值越高，評(píng)價(jià)越好。(2)2組入科前及培訓(xùn)后Mini-CEX、DOPS、SOAP、OSCE評(píng)分比較。①M(fèi)ini-CEX評(píng)分[8]：評(píng)分通過(guò)醫(yī)療面談、體格檢查、溝通技能等7個(gè)維度對(duì)規(guī)培醫(yī)生的診療操作情況進(jìn)行評(píng)定，按照未符合要求至表現(xiàn)優(yōu)異(1～9分)正向計(jì)分，分值7～63分，分值越高，診療操作成果越優(yōu)異。②DOPS評(píng)分[9]：從了解適應(yīng)證及相關(guān)解剖知識(shí)程度、操作前準(zhǔn)備、操作能力等11個(gè)項(xiàng)目對(duì)規(guī)培醫(yī)生操作技能情況進(jìn)行評(píng)定，采用3等級(jí)、9分制評(píng)分，分值11～99分，分值與操作技能成果成正比。③SOAP評(píng)分[10]：主要通過(guò)S主觀資料(25分)、O客觀檢查(15分)、A評(píng)價(jià)(25分)、P處置計(jì)劃(35分)4個(gè)方面對(duì)規(guī)培生病例書(shū)寫(xiě)進(jìn)行評(píng)定，滿分100分，分值越高，病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范度越高。④OSCE評(píng)分[11]：量表從臨床接診和臨床技能兩部分進(jìn)行評(píng)定，分別包括病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查、案例分析和溝通技巧4個(gè)維度，滿分100分，分值與臨床接診和臨床技能成熟度呈正相關(guān)。(3)2組規(guī)培醫(yī)生對(duì)教育形式及教育效果的滿意度比較。在規(guī)培結(jié)束后由規(guī)培醫(yī)生對(duì)教育形式、教學(xué)效果進(jìn)行綜合性打分，滿分100分，≥85分表示十分滿意，70～84分表示為較滿意，<70分表示不滿意。滿意度=(十分滿意例數(shù)+較滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組學(xué)生學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)比較 觀察組規(guī)培醫(yī)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性、接受度、小組協(xié)助及學(xué)習(xí)興趣評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組學(xué)生學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)比較分)

2.2 2組學(xué)生入科前及培訓(xùn)后Mini-CEX、DOPS、SOAP、OSCE評(píng)分比較 培訓(xùn)后，2組規(guī)培醫(yī)生Mini-CEX、DOPS、SOAP、OSCE評(píng)分均較入科前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；培訓(xùn)后，觀察組規(guī)培醫(yī)生Mini-CEX、DOPS、SOAP、OSCE評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組學(xué)生入科前及培訓(xùn)后Mini-CEX、DOPS、SOAP、OSCE評(píng)分比較分)

表3 2組學(xué)生規(guī)培醫(yī)生對(duì)教育形式及教育效果滿意度比較[n(%)]

3 討論

目前我國(guó)對(duì)于規(guī)培醫(yī)生的培訓(xùn)原則為：①具備較強(qiáng)的全科醫(yī)學(xué)技能、臨床診療思維及對(duì)基層常見(jiàn)病的診治和急重癥處理能力。②熟練掌握慢性病管理、健康教育及雙向轉(zhuǎn)診能力。③具備應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力。有報(bào)道[12]顯示，在醫(yī)學(xué)生本科畢業(yè)后繼續(xù)接受高質(zhì)量、規(guī)范化、系統(tǒng)化的全科醫(yī)生理論知識(shí)及臨床實(shí)踐能力培訓(xùn)，能幫助其進(jìn)一步掌握全科醫(yī)生所需的基本知識(shí)和技能，增強(qiáng)綜合醫(yī)學(xué)能力，真正成為一名面向基層的應(yīng)用型人才。在眾多研究中不難發(fā)現(xiàn)，照本宣科的教學(xué)模式枯燥單一，教學(xué)效率、教學(xué)質(zhì)量均較低，以至于出現(xiàn)臨床較多“考試型”醫(yī)學(xué)生，實(shí)際臨床操作技能缺乏，難以勝任醫(yī)生工作[13-15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組規(guī)培醫(yī)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性、接受度、小組協(xié)助、學(xué)習(xí)興趣、Mini-CEX、DOPS、SOAP、OSCE評(píng)分均高于對(duì)照組，提示多種教學(xué)模式可在進(jìn)行全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中有較好的教學(xué)效果，優(yōu)勢(shì)顯著。并且觀察組規(guī)培醫(yī)生對(duì)多模式教學(xué)形式及教學(xué)效果的滿意度達(dá)100%，高于對(duì)照組，可見(jiàn)，相較單一的教學(xué)模式，學(xué)生更認(rèn)可多模式教學(xué)方法。這可能是因?yàn)镃BL教學(xué)模式、PBL教學(xué)模式、Mini-CEX、DOPS、OSCE形式結(jié)合SP患者的教育具備以下優(yōu)勢(shì)：①培訓(xùn)實(shí)踐中，由規(guī)培生通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)、同學(xué)討論等多種渠道自主學(xué)習(xí)并解決相關(guān)問(wèn)題，鍛煉培養(yǎng)其獨(dú)立思考的能力；由教師針對(duì)學(xué)生質(zhì)疑或解決不了的問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)業(yè)耐心的解答、補(bǔ)充、糾正，完全實(shí)現(xiàn)以學(xué)生為中心，教師為主導(dǎo)，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，更有助于提高規(guī)培醫(yī)生解決分析問(wèn)題的能力。②在培訓(xùn)過(guò)程中結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，模擬典型案例或場(chǎng)景，讓規(guī)培醫(yī)生提前了解掌握問(wèn)診到病患處理、診療到搶救等全過(guò)程；通過(guò)提出問(wèn)題、建立問(wèn)題、自學(xué)解疑、論證假設(shè)，引導(dǎo)其獨(dú)立思考，顛覆了以往填鴨式傳統(tǒng)的教學(xué)及考試方法，有助于提高學(xué)生的評(píng)判性思維能力，將理論知識(shí)與實(shí)際應(yīng)用融會(huì)貫通，增強(qiáng)其在實(shí)際工作中的應(yīng)變能力。③教師將講授內(nèi)容上傳至學(xué)習(xí)系統(tǒng)，學(xué)生可利用碎片化時(shí)間加以鞏固，不受學(xué)習(xí)場(chǎng)地的限制；在培訓(xùn)過(guò)程中進(jìn)行形成性及階段性測(cè)評(píng)更有助于教師及學(xué)生清晰認(rèn)識(shí)到教學(xué)進(jìn)度，提高教學(xué)/學(xué)習(xí)效率，起到鞭策、監(jiān)督的作用，進(jìn)而獲得更高的教學(xué)效果。綜上所述，在3+2全科醫(yī)生的臨床教學(xué)中應(yīng)用多種教學(xué)模式，更有助于提高規(guī)培醫(yī)生主觀能動(dòng)性，促使其積極主動(dòng)地學(xué)習(xí)各項(xiàng)臨床能力及專(zhuān)科技能，快速成長(zhǎng)。