繆 楠

(香港浸會(huì)大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，香港 999077)

秦越人《難經(jīng)·七十六難》提出了“當(dāng)補(bǔ)之時(shí)，從衛(wèi)取氣；當(dāng)瀉之時(shí)，從榮置氣”這一針刺補(bǔ)瀉理論，榮即營(yíng)。春秋戰(zhàn)國時(shí)期的《素問·調(diào)經(jīng)論》亦有“取血于營(yíng)，取氣于衛(wèi)”的論述，歷代醫(yī)家對(duì)這一理論有所發(fā)揮，并影響后世針刺補(bǔ)瀉手法原則的確立。針刺營(yíng)衛(wèi)的補(bǔ)瀉方法、深淺程度、手法操作及適宜禁忌等問題是理解此理論的重要內(nèi)容，深入理解經(jīng)文內(nèi)在含義，有利于準(zhǔn)確把握經(jīng)文意旨，從而更好地運(yùn)用此理論于臨床實(shí)踐，解決由營(yíng)衛(wèi)失常導(dǎo)致的諸多臨床疾病，提高臨床療效。

1 “從衛(wèi)取氣，從榮置氣”的補(bǔ)瀉觀

“從衛(wèi)取氣，從榮置氣”原文為“當(dāng)補(bǔ)之時(shí)，從衛(wèi)取氣；當(dāng)瀉之時(shí)，從榮置氣”，出自秦越人《難經(jīng)·七十六難》，榮即營(yíng)，置有擱置、棄置之意。此難主要論述基于營(yíng)衛(wèi)角度的針刺補(bǔ)瀉理論，但后世對(duì)于這一理論的理解莫衷一是，此部分即結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》及前人注解對(duì)于這一理論進(jìn)行解析。

1.1 由營(yíng)衛(wèi)之氣分布特性闡發(fā)針刺營(yíng)衛(wèi)補(bǔ)瀉原理

原文中營(yíng)衛(wèi)存在不同含義，主要為營(yíng)衛(wèi)之氣、淺部深部和陰陽經(jīng)氣等，尤以從營(yíng)衛(wèi)之氣角度論述常見[1]?！鹅`樞·衛(wèi)氣》篇曰：“浮氣之不循經(jīng)者為衛(wèi)氣，其精氣之行于經(jīng)者為營(yíng)氣是也”，衛(wèi)氣主要循行于肌表，散入孫絡(luò)，纏布周身，營(yíng)氣則行于脈中，因此通常營(yíng)衛(wèi)在機(jī)體的分布有表里的不同[2]。葉霖所著《難經(jīng)正義》對(duì)此解釋為“取浮氣之不循經(jīng)者以補(bǔ)虛處，瀉則從營(yíng)置氣，置猶棄置之置，蓋從營(yíng)置其氣而不用也”[3]，即表明了刺衛(wèi)氣取“浮氣”以補(bǔ)虛處之氣，刺營(yíng)分置其氣以瀉的含義?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》亦有“取血于營(yíng)，取氣于衛(wèi)”的論述與之類似。因衛(wèi)有護(hù)衛(wèi)肌表之功，其氣覆蓋肌表不循于經(jīng)，因此當(dāng)經(jīng)氣虛少時(shí)刺衛(wèi)以引至虛處是補(bǔ)；營(yíng)氣循于脈中，當(dāng)針刺營(yíng)氣時(shí)，是將脈中之氣外置，起到了瀉的作用。

除單一虛實(shí)證外，臨證虛實(shí)夾雜時(shí)的補(bǔ)瀉方法，在此難有所體現(xiàn)，《難經(jīng)·七十六難》曰：“其陽氣不足，陰氣有余，當(dāng)先補(bǔ)其陽，而后瀉其陰；陰氣不足，陽氣有余，當(dāng)先補(bǔ)其陰，而后瀉其陽”，與之類似，《靈樞·終始》言：“陰盛而陽虛，先補(bǔ)其陽，后瀉其陰而和之；陰虛而陽盛，先補(bǔ)其陰，后瀉其陽而和之”。此處說明了“盛則瀉之，虛則補(bǔ)之”的治療原則，另一方面講述了在虛實(shí)夾雜時(shí)的補(bǔ)瀉先后順序，可概括為先補(bǔ)不足后瀉有余。同時(shí)后世對(duì)于此處陽氣與陰氣的理解也并非完全統(tǒng)一[4-5]，或從陽經(jīng)陰經(jīng)，或從營(yíng)衛(wèi)，陽氣指衛(wèi)陽、陰氣指營(yíng)陰。針對(duì)虛實(shí)夾雜，如明代徐鳳所著《金針賦》載針刺“陽中隱陰,陰中隱陽”手法的操作，謂之:“凡用針之時(shí)，先運(yùn)入五分，乃行九陽之?dāng)?shù)，如覺微熱，便運(yùn)一寸之內(nèi)，卻行六陰之?dāng)?shù)，以得氣，此乃陽中隱陰，可治先寒后熱之癥，先補(bǔ)后瀉也；凡用針之時(shí)，先運(yùn)一寸，乃行六陰之?dāng)?shù)，如覺病微涼，即退至五分之中，卻行九陽之?dāng)?shù)，以得氣，此乃陰中隱陽，可治先熱后寒之癥，先瀉后補(bǔ)也”[6-7]，此段雖講述了陽中隱陰、陰中隱陽的復(fù)合補(bǔ)瀉手法，但兩種手法均提示了在淺層行使陽數(shù)手法操作為補(bǔ)、在深層行陰數(shù)手法操作則為瀉，表明了淺深與補(bǔ)瀉的關(guān)系。

1.2 強(qiáng)調(diào)針刺補(bǔ)瀉手法的動(dòng)態(tài)性操作

相對(duì)于補(bǔ)則刺衛(wèi)、瀉則刺營(yíng)，后世醫(yī)家對(duì)于此經(jīng)文的理解另有深入。主要解釋為當(dāng)實(shí)施補(bǔ)法時(shí)，從衛(wèi)取氣，即先淺刺，得氣之后推向深處，深納其氣從而補(bǔ)益；當(dāng)針刺瀉法時(shí)，從營(yíng)置氣，即先深刺，得氣之后提至淺部，從而放散積滯之氣以瀉[8]。此種解釋較前則明顯有手法的動(dòng)態(tài)性操作，并據(jù)此逐漸演化為提插補(bǔ)瀉手法，《難經(jīng)·七十八難》言：“推而內(nèi)之，是謂補(bǔ)；動(dòng)而伸之，是謂瀉”。1760年，日本著名儒醫(yī)滕萬卿著《難經(jīng)古義》曰:“所謂從衛(wèi)取氣者,淺留其針,得氣因推下之,使其浮散之氣取于脈中,是補(bǔ)之也。從榮置氣者，深而留之，得氣因引持之，使脈中之氣散置于外，是瀉之也?！薄夺樈?jīng)指南·真言補(bǔ)瀉手法》中將其詳細(xì)論述為“謂下針深刺至腎肝之部，得其氣針便出之”“謂下針淺則刺至心肺之部，得氣推而內(nèi)之，良久出針”。宋代劉真人《瓊瑤神書》直接提出了“先淺后深補(bǔ)之熱,先深后淺瀉之涼”。后世的補(bǔ)瀉手法很多受此影響，均持緩進(jìn)推內(nèi)為補(bǔ)，急速外出為瀉，結(jié)合營(yíng)衛(wèi)的特點(diǎn)，往往淺刺從衛(wèi)得氣后內(nèi)推起到補(bǔ)的作用，先深刺營(yíng)氣后退至皮下則起到瀉的作用。因此兩說分別闡述針刺的層次和針刺的手法與補(bǔ)瀉的關(guān)系，滑壽曰：“然人之病，虛實(shí)不一，補(bǔ)瀉之道，亦非一也”，可知補(bǔ)瀉原則與方法并非單一，基于上述理論后世所衍生出的補(bǔ)瀉手法也不一而足。

綜合而言，針刺營(yíng)衛(wèi)的補(bǔ)瀉方法，衛(wèi)為衛(wèi)氣、衛(wèi)表和淺部之意，補(bǔ)法多針刺淺部或從淺部發(fā)起，營(yíng)指營(yíng)氣、營(yíng)陰和深部，瀉法也多針刺深部或從深部發(fā)起。其原理主要為脈中所行之氣為營(yíng)氣，是引氣入經(jīng)還是導(dǎo)氣外出決定了補(bǔ)瀉。

2 “從衛(wèi)取氣，從榮置氣”對(duì)應(yīng)針刺淺深

“從衛(wèi)取氣，從榮置氣”所闡述的補(bǔ)瀉理論涉及一個(gè)重要的方面即針刺的深淺。深淺所對(duì)應(yīng)的營(yíng)衛(wèi)之氣布散之處是一個(gè)相對(duì)的概念，能否進(jìn)一步量化，更加具象化，是實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確針刺營(yíng)衛(wèi)的關(guān)鍵問題，因氣的動(dòng)態(tài)性和經(jīng)穴的立體化特點(diǎn)，氣血游行之處的深淺往往指的是一個(gè)范圍，為更為精準(zhǔn)地理解深淺所指，遂結(jié)合古籍對(duì)淺深的劃分做一討論以明經(jīng)義。

2.1 解剖層次角度——以“絕皮”“分肉”定針刺營(yíng)衛(wèi)深淺

關(guān)于針刺的深淺，《靈樞·終始》篇提到了“三刺”的概念，“凡刺之屬，三刺至谷氣”，“故一刺陽邪出，再刺陰邪出，三刺則谷氣至，谷氣至而止”，《靈樞·官針》對(duì)“三刺”解釋，“所謂三刺，則谷氣出者。先淺刺絕皮，以出陽邪，再刺則陰邪出者，少益深，絕皮致肌肉，未入分肉間也；已入分肉之間，則谷氣出。”因此三刺是指由淺至深的3種程度的刺法，其中以“絕皮”“分肉”為“淺、深、極深”的劃分部位?！敖^皮”中“絕”為穿過之意，《說文解字》謂:“凡橫越之曰絕”，《靈樞語釋》解釋為穿過皮膚[9]。《金針賦》謂之:“凡補(bǔ)者呼氣，初針刺至皮內(nèi)，乃曰天才；少停進(jìn)之，針刺至肉內(nèi)，是曰人才；又停進(jìn)針，刺至筋骨這間，名曰地才。此為極處。”意指天地人三才所對(duì)應(yīng)的部位分別為皮內(nèi)、肉內(nèi)和筋骨間，三才是針刺深度一種廣泛性的應(yīng)用，不局限于某一種特定的針法。針刺由淺入深時(shí)分別經(jīng)過了皮膚、肌肉和筋骨的不同層次，此處筋骨為極處，相較于肌肉層深度更多，是針刺最深的地方。因此，一般情況下針刺穴位深度對(duì)應(yīng)為淺中層的天才和人才。結(jié)合天地人三才對(duì)于針刺深淺的認(rèn)識(shí)，針刺營(yíng)衛(wèi)時(shí)所刺淺深的部位應(yīng)分別在皮內(nèi)和分肉。衛(wèi)氣散于孫絡(luò)及營(yíng)氣行于脈中的特點(diǎn)，孫絡(luò)位淺在皮膚腠理之處，脈居于里而入分肉，與上述針刺深淺部位較為一致。因此，從解剖層次角度而言，針刺深淺能夠解決個(gè)體化不同的問題，是以皮膚、血絡(luò)、分肉及筋骨等的深淺不同作為針刺深度劃分，也就是用具體的結(jié)構(gòu)代替了深度的標(biāo)準(zhǔn)。不同生理結(jié)構(gòu)作用特性存在較大差異，解剖層次的不同一方面反映邪氣或氣血所處位置，另一方面決定針刺療效的實(shí)現(xiàn)，《靈樞·終始》有言：“手屈而不伸者，其病在筋，伸而不屈者，其病在骨，在骨守骨，在筋守筋”“春氣在毛，夏氣在皮膚，秋氣在分肉，冬氣在筋骨”。

2.2 深淺量化角度——結(jié)合數(shù)值劃分針刺深淺

《難經(jīng)》中“從衛(wèi)取氣”“從榮置氣”的說法只有模糊的認(rèn)識(shí)，但并未量化范圍的大小。后世，竇漢卿《針經(jīng)指南·真言補(bǔ)瀉手法·寒熱補(bǔ)瀉》曰:“假令補(bǔ)冷，隨吹下針，至六七分，腎肝之部，停針。徐徐良久復(fù)退針一豆許，乃捻針，問病患覺熱否?然后針至三四分，及心肺之部”，竇漢卿所處元代,一分等于3.12 mm[10]，“三四分”為9.36～12.48 mm之間，此處的“豆”當(dāng)為中國傳統(tǒng)種植的黃豆，其直徑約4～5 mm，故而“豆許”約為4～5 mm?！督疳樫x》對(duì)于淺刺補(bǔ)法的深度定為“五分”，瀉法深度為“一寸之內(nèi)”；《針灸大成》中有謂:“燒山火，漸漸運(yùn)入一寸之內(nèi),三出三入,慢提緊按；透天涼，退至五分之中，三入三出，緊提慢按”，明朝一分等于3.3 mm[11]，“一寸”為33 mm，“五分”為16.5 mm。目前現(xiàn)行所使用的針具，以一寸的針灸針為例，如0.25 mm×25 mm的規(guī)格，直徑為0.25 mm，針身長(zhǎng)度為25 mm，因此目前針灸針?biāo)淼摹耙环帧睘?.5 mm，“五分”為12.5 mm。

3 針刺手法——刺衛(wèi)“臥針而刺”刺營(yíng)“先以左手?jǐn)z按”

基于針刺營(yíng)衛(wèi)的補(bǔ)瀉、深淺等理論，針刺營(yíng)衛(wèi)時(shí)所施針法及操作方法各有特點(diǎn)?！峨y經(jīng)·七十一難》曰：“針陽者，臥針而刺之；刺陰者，先以左手?jǐn)z按所針滎俞之處，氣散乃內(nèi)針”，此難主要講述針刺營(yíng)衛(wèi)時(shí)的不同操作方法。衛(wèi)氣位于肌膚較為表淺之處，行于脈外，針刺衛(wèi)氣需淺刺得氣，一方面是控制針刺的深度不宜深、透皮即可，另一方面“臥針而刺”即平刺或橫刺[12]，保證針至皮下不宜深入，操作時(shí)在肌肉薄的地方需押手提捏皮膚協(xié)助進(jìn)針，平行肌膚透刺。值得一提，結(jié)合臨床實(shí)踐，刺衛(wèi)的深度是針尖距離表皮的縱向深度，非進(jìn)入體內(nèi)的針身長(zhǎng)度，因此平刺或橫刺時(shí)，針體雖進(jìn)入皮內(nèi)長(zhǎng)度不等，但針尖及針身仍位于皮下淺層。營(yíng)氣位于深處，進(jìn)針時(shí)需先以左右攝按所刺腧穴，使氣得散不致聚于皮膚，從而起到了針刺營(yíng)部毋傷衛(wèi)氣的作用，進(jìn)針入肌肉層直達(dá)營(yíng)氣所在，同時(shí)左手?jǐn)z按后可緩解患者緊張感，對(duì)患者氣血平和通達(dá)起到一定作用。因此，針刺營(yíng)衛(wèi)時(shí)左手或押手具有重要作用，《難經(jīng)·七十八難》曰：“知為針者，信其左；不知為針者，信其右”，押手所做的提捏和循按等手法操作對(duì)于臨證調(diào)高針灸診療水平尤為關(guān)鍵。

4 “從衛(wèi)取氣，從榮置氣”蘊(yùn)含針刺宜忌

“從衛(wèi)取氣，從榮置氣”在講述針刺補(bǔ)瀉時(shí)，明確了針刺的部位為營(yíng)衛(wèi)，結(jié)合《難經(jīng)·七十一難》中關(guān)于針刺營(yíng)衛(wèi)的要求，應(yīng)注意“刺營(yíng)無傷衛(wèi)，刺衛(wèi)無傷營(yíng)”；同時(shí)針刺營(yíng)衛(wèi)的目的是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使?fàn)I衛(wèi)通行、氣血通利和陰陽和調(diào)，此即為針刺營(yíng)衛(wèi)之要。

4.1 刺衛(wèi)無傷營(yíng)，刺營(yíng)無傷衛(wèi)

《素問·刺齊論》曰：“刺骨無傷筋，刺筋無傷肉，刺肉無傷脈，刺脈無傷皮，刺皮無傷肉，刺肉無傷筋，刺筋無傷骨，亦此義也?！贬槾虝r(shí)應(yīng)無傷他處，保證針刺能夠到達(dá)目的部位，同時(shí)深刺時(shí)不宜針之不及，淺刺時(shí)不應(yīng)下針太過。論及營(yíng)衛(wèi)的針刺禁忌亦如此法，《難經(jīng)·七十一難》所言“刺營(yíng)無傷衛(wèi)，刺衛(wèi)無傷營(yíng)”同此意。針刺淺部衛(wèi)氣時(shí)，針刺透皮即可不應(yīng)過深傷及營(yíng)氣，以耗伐營(yíng)血，引邪深入，加重病癥；針刺深部營(yíng)氣時(shí)，針刺應(yīng)到達(dá)肌肉處而不能入針太淺，不達(dá)病所徒勞無功，《素問·刺要論》曰：“淺深不得，反為大賊，內(nèi)動(dòng)五臟，后生大病”。針刺的深淺層次與組織結(jié)構(gòu)及病邪位置存在密切聯(lián)系，臨證針刺時(shí)需把握針刺深度恰到好處，結(jié)合病位及針刺營(yíng)衛(wèi)的深淺特點(diǎn)，令針刺深度適宜，針之所到，病邪所居。

4.2 榮衛(wèi)通行為針刺之要

“從衛(wèi)取氣，從榮置氣”是通過針刺營(yíng)衛(wèi)以達(dá)到補(bǔ)瀉的作用，合理運(yùn)用針刺手法及恰當(dāng)?shù)尼槾躺疃?，從而最終調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使氣血通利、營(yíng)衛(wèi)之行復(fù)常，因此《難經(jīng)·七十六難》稱：“榮衛(wèi)通行，此其要也”。徐靈胎曰：“陰陽得其平,則營(yíng)衛(wèi)之氣通暢流行矣”，丁德用亦言：“得榮衛(wèi)通行,即是持針之要妙,故言其要也”[13]?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》言:“用針之類，在于調(diào)氣，氣積于胃，以通營(yíng)衛(wèi)，各行其道?！睜I(yíng)衛(wèi)正常運(yùn)行對(duì)于人體極為重要，如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》篇提到了“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營(yíng)衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜瞑；老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精,夜不瞑”的睡眠精神狀態(tài)與營(yíng)衛(wèi)不調(diào)的內(nèi)在關(guān)聯(lián)；營(yíng)衛(wèi)通利則能使機(jī)體保持健康長(zhǎng)壽?！鹅`樞·天年》曰：“黃帝曰：人之壽百歲而死，何以致之？岐伯曰：使隧道以長(zhǎng)，基墻高以方，通調(diào)營(yíng)衛(wèi)，三部三里起，骨高肉滿，百歲乃得終?！背S年紀(jì)不可避免氣血衰微之外，病理情況下的營(yíng)衛(wèi)失和是造成多種疾病的主因，協(xié)調(diào)營(yíng)衛(wèi)，使氣血通利是邪去病愈的體現(xiàn)。

5 小結(jié)

綜上，針刺“從衛(wèi)取氣，從榮置氣”的補(bǔ)瀉理論[14]，通過針刺營(yíng)衛(wèi)的補(bǔ)瀉操作，達(dá)到補(bǔ)虛瀉實(shí)的作用，使?fàn)I衛(wèi)和調(diào)、氣血運(yùn)行復(fù)常[15]。此經(jīng)文明確了針刺的層次和針刺手法與補(bǔ)瀉的關(guān)系，即刺淺、推而內(nèi)之為補(bǔ)；刺深、動(dòng)而伸之為瀉。針刺營(yíng)衛(wèi)的深淺是以皮下和肌肉為主要?jiǎng)澐忠罁?jù)，在針刺時(shí)應(yīng)注意押手的關(guān)鍵作用，刺衛(wèi)可通過提捏表皮使用平刺或沿皮刺，刺營(yíng)則通過循按等手法使氣得散，協(xié)助進(jìn)針。同時(shí)應(yīng)注意“刺衛(wèi)無傷營(yíng)，刺營(yíng)無傷衛(wèi)”的層次把握，針之所到無傷他處；并最終使機(jī)體達(dá)到營(yíng)衛(wèi)通利、氣血和調(diào)的狀態(tài)[16]。通過本研究分析，此理論優(yōu)勢(shì)在于有機(jī)聯(lián)系了針刺深淺、補(bǔ)瀉和營(yíng)衛(wèi)氣血，同時(shí)臨床應(yīng)關(guān)注押手的重要作用以及為病邪深淺對(duì)于刺法的影響奠定了理論基礎(chǔ)。臨證押手在揣穴、循按和輔助針刺等方面發(fā)揮重要作用，是實(shí)現(xiàn)得氣的重要手段，因此應(yīng)結(jié)合本研究中《難經(jīng)》相關(guān)理論與臨床緊密結(jié)合，以提高臨床療效。不足之處在于，針刺營(yíng)衛(wèi)對(duì)于哪些疾病具有更好的療效，可以進(jìn)一步應(yīng)用此理論提高臨床療效未探清，需后續(xù)研究解決;另一方面，不可僅僅依據(jù)手法的操作對(duì)補(bǔ)瀉下定義，而是應(yīng)結(jié)合病機(jī)特點(diǎn)采取相應(yīng)的補(bǔ)瀉手法操作。針刺深淺與補(bǔ)瀉手法均是針灸臨床核心要素，因此本研究對(duì)未來研究的啟示主要有，對(duì)于應(yīng)用不同針刺深淺治療不同疾病的臨床療效差異性研究待開展，對(duì)于針刺補(bǔ)瀉手法的規(guī)范、作用機(jī)理以及臨床意義有待明確，因此應(yīng)在此基礎(chǔ)上，深入開展相關(guān)臨床及實(shí)驗(yàn)研究。