楊琪琪,劉珍珍,張小蕾,黃 偉△

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430061；2.針灸治未病湖北省協(xié)同創(chuàng)新中心,湖北 武漢 430061)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)是由于冠狀動(dòng)脈急性缺血、缺氧所引起的一種心血管系統(tǒng)的急危重癥，多發(fā)于中老年人，嚴(yán)重威脅著人們的生命。近年來(lái)，由于人口老齡化的加劇、膳食結(jié)構(gòu)的改變、吸煙和日常鍛煉的減少等原因使得其發(fā)病率逐年攀高。流行病學(xué)資料顯示，AMI已上升為全球死亡和殘疾的主要原因[1]。目前，溶栓療法、經(jīng)皮冠脈介入療法(PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)(CABG)等再灌注療法為臨床上公認(rèn)改善AMI患者預(yù)后的有效措施。然而，血流供應(yīng)重新恢復(fù)后反而會(huì)造成心肌超微結(jié)構(gòu)、功能、代謝及電生理方面的進(jìn)一步損害，甚至誘發(fā)不可逆損傷，這種現(xiàn)象被稱為心肌缺血再灌注損傷(Myocardial ischemia reperfusion injury,MIRI)[2]。據(jù)報(bào)道，世界范圍內(nèi)每年有近90萬(wàn)人因此出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死、心力衰竭和心源性猝死等心血管事件,其死亡率高達(dá)10%～15%[3]。目前對(duì)于MIRI的防治主要側(cè)重藥物治療，但由于大多數(shù)藥物的治療靶點(diǎn)單一以及不可避免的副作用，使得越來(lái)越多的人們開(kāi)始探索非藥物治療策略。

針灸療法具有操作簡(jiǎn)便、副作用低以及多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)和多途徑等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)受到人們廣泛重視。已有研究證明針灸預(yù)處理能使機(jī)體產(chǎn)生適度應(yīng)激，啟動(dòng)機(jī)體內(nèi)源性適應(yīng)機(jī)制從而預(yù)防或減輕隨后疾病的損傷[4]。內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，自古以來(lái)可用于治療各種心胸疾患，大量臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)內(nèi)關(guān)穴與心臟之間有著特異性的聯(lián)系，并在MIRI的防治中顯示出積極的作用。因此，近年來(lái)應(yīng)用各種針灸內(nèi)關(guān)預(yù)處理方法防治MIRI以及探究其如何發(fā)揮心肌保護(hù)作用已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界的關(guān)注熱點(diǎn)。本研究就針灸內(nèi)關(guān)預(yù)處理抗MIRI的保護(hù)作用機(jī)制研究進(jìn)行闡述，為臨床采用針灸內(nèi)關(guān)預(yù)處理防治本病提供思路。

1 抑制氧化應(yīng)激

氧化應(yīng)激是機(jī)體代謝、免疫和生長(zhǎng)發(fā)育等多種信號(hào)途徑的啟動(dòng)者和參與者。生理?xiàng)l件下，氧化應(yīng)激反應(yīng)對(duì)于清理老化細(xì)胞和異常細(xì)胞、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性具有積極作用；缺血再灌注時(shí)，氧自由基(OFR)大量釋放且超出了生物體內(nèi)的抗氧化能力，引起機(jī)體的氧化損傷[5]。同時(shí)OFR攻擊膜成分中的不飽和脂肪酸，分泌脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物，并損傷線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等亞細(xì)胞器膜結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步加重MIRI。陳松等[6]證實(shí)電針內(nèi)關(guān)預(yù)處理具有較強(qiáng)的抗氧化及清除活性氧(ROS)的能力，可以顯著增加氧自由基清除酶——超氧化物歧化酶(SOD)活性，降低乳酸脫氫酶(LDH)、過(guò)氧化產(chǎn)物丙二醛(MDA)等氧化應(yīng)激損傷標(biāo)志物水平，進(jìn)而保護(hù)心肌細(xì)胞免受氧化作用。Nrf2為調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激反應(yīng)的重要因子，一方面，氧化應(yīng)激可促進(jìn)Nrf2 mRNA轉(zhuǎn)錄，提高Nrf2的蛋白表達(dá)；另一方面，機(jī)體受到上游信號(hào)刺激時(shí)，Nrf2與抗氧化反應(yīng)元件ARE相結(jié)合，啟動(dòng)內(nèi)源性抗氧化應(yīng)答機(jī)制，并上調(diào)相關(guān)抗氧化酶基因的表達(dá)，從而對(duì)抗氧化應(yīng)激對(duì)心肌細(xì)胞的損害[7]。邵明璐等[8]發(fā)現(xiàn)，針刺內(nèi)關(guān)預(yù)處理后，血清SOD活性、Nrf2基因表達(dá)下調(diào)，而MDA含量和HO-1基因表達(dá)增加，心肌細(xì)胞損害減輕。提示針刺內(nèi)關(guān)預(yù)處理可以激活Nrf2-ARE內(nèi)源性抗氧化通路，對(duì)抗氧化應(yīng)激以減輕心肌缺血再灌注損傷。

2 減輕炎性反應(yīng)

炎性細(xì)胞因子可直接或間接參與心肌缺血/再灌注損傷的炎癥過(guò)程,刺激炎癥的產(chǎn)生。MIRI初始階段，中性粒細(xì)胞被激活，進(jìn)而發(fā)生聚集和浸潤(rùn)，釋放大量促炎因子和炎癥介質(zhì)，如白介素IL-6、IL-1β及腫瘤壞死因子(TNF-α)等，擴(kuò)大炎性反應(yīng)[9]，造成血管功能障礙及組織損傷。此外，炎癥反應(yīng)所誘導(dǎo)的細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)和血管細(xì)胞黏附分子-1(VCAM-1)的廣泛表達(dá)，反過(guò)來(lái)又加重?fù)p傷血管內(nèi)皮。韓永麗等[10-11]發(fā)現(xiàn)電針內(nèi)關(guān)預(yù)處理可以抑制MIRI大鼠模型中ICAM-1和VCAM-1的表達(dá)，并減少(TNF)-α、IL-1β的釋放，激活內(nèi)源性抗炎因子，減輕炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，從而保護(hù)心肌免受炎性損傷。朱怡等[12]研究發(fā)現(xiàn)，電針內(nèi)關(guān)預(yù)處理還可降低MIRI大鼠“內(nèi)關(guān)”穴區(qū)Toll樣受體4(TLR4)、髓樣分化因子88(MyD88)及核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB)基因表達(dá)。TLR4及其介導(dǎo)的信號(hào)通路是重要的炎癥損傷途徑，而NF-κB能夠活化炎性細(xì)胞因子，因此抑制TLR4信號(hào)傳導(dǎo)、降低NF-κB有效表達(dá)能夠縮小心肌細(xì)胞的炎癥反應(yīng)。此外，研究顯示[13]，對(duì)MIRI大鼠進(jìn)行電針內(nèi)關(guān)預(yù)處理后，其各項(xiàng)心功能指標(biāo)(LVDd、LVDs、FSEY及LVEF)均有不同程度的改善，而心肌高遷移率族蛋白1(HMGB1)的表達(dá)顯著減少。結(jié)果證實(shí)內(nèi)關(guān)預(yù)處理對(duì)心肌確有保護(hù)作用，其機(jī)制可能與HMGB1蛋白被抑制有關(guān)。HMGB1作為致炎細(xì)胞因子調(diào)節(jié)區(qū)域的重要因子，具有促進(jìn)炎性因子釋放以及活化AMPK通路的作用，其參與了心肌缺血再灌注的炎癥損傷過(guò)程。

3 抑制細(xì)胞凋亡

心肌細(xì)胞損傷的主要形式以及最終結(jié)局是細(xì)胞凋亡。目前，MIRI所介導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路主要集中在死亡受體途徑、線粒體途徑以及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)途徑。死亡受體通路涉及結(jié)合死亡受體配體(Fas-L)到促炎受體上，促進(jìn)死亡領(lǐng)域的適配器蛋白FADD的聚集，完成死亡誘導(dǎo)的信號(hào)復(fù)合體，激活膜受體死亡信號(hào)，從而水解細(xì)胞蛋白加速細(xì)胞凋亡[14]。林海波等[15]發(fā)現(xiàn)電針及艾灸內(nèi)關(guān)穴預(yù)處理能有效降低MIRI兔中死亡受體通路Fas/Fas-L蛋白的表達(dá)，減輕心肌缺血損傷時(shí)細(xì)胞凋亡，并對(duì)心肌細(xì)胞發(fā)揮48 h的延遲相保護(hù)作用。同時(shí)，熱休克蛋白70(HSP70)可以干擾應(yīng)激導(dǎo)致的死亡受體通路的活化，阻斷該途徑引起的凋亡[16]。王超等[17]研究不同時(shí)間窗(0 h、24 h和48 h)介入電針或艾灸預(yù)處理對(duì)MIRI兔的心肌保護(hù)作用。結(jié)果顯示不同時(shí)間窗內(nèi)關(guān)預(yù)處理均可以抑制血漿中內(nèi)皮素(ET)和血清CK活性升高，上調(diào)心肌HSP70蛋白表達(dá)，進(jìn)而減輕MIRI。其機(jī)制可能與凋亡途徑抑制蛋白上調(diào)有關(guān)，從而發(fā)揮心肌細(xì)胞的保護(hù)作用。此外，該實(shí)驗(yàn)表明針刺對(duì)MIRI的保護(hù)效應(yīng)具有時(shí)間差異，且這種保護(hù)效應(yīng)表現(xiàn)為艾灸強(qiáng)于電針，后效應(yīng)強(qiáng)于即刻效應(yīng)，可為臨床針灸介入時(shí)間及方式提供初步實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

線粒體通路激活可以使線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔(MPTP)持續(xù)開(kāi)放，膜通透性增加，使細(xì)胞質(zhì)內(nèi)促凋亡蛋白Bax進(jìn)入線粒體與抗凋亡蛋白Bcl-2結(jié)合，阻止Bcl-2的激活，從而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[18]。李芳等[19]研究證實(shí)，內(nèi)關(guān)預(yù)處理可以上調(diào)bcl-2、下調(diào)Bax的蛋白表達(dá)，從而阻礙線粒體介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡程序。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激(ERS)可激活下游凋亡因子，發(fā)動(dòng)細(xì)胞凋亡。再灌注損傷早期，ERS啟動(dòng)CHOP的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)，后期通過(guò)激活Caspase-12擴(kuò)大細(xì)胞凋亡作用，加重心肌的損害。朱建剛等[20]證實(shí)，針灸內(nèi)關(guān)預(yù)處理可以下調(diào)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)相關(guān)蛋白GRP78、Caspase-12及Chop的表達(dá)，從而減輕ERS以發(fā)揮心肌保護(hù)作用，并進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)其機(jī)制可能與Akt通路激活相關(guān)。

4 調(diào)控自噬

自噬是生物體內(nèi)一種維持細(xì)胞自身穩(wěn)態(tài)的調(diào)控機(jī)制，但當(dāng)再灌注時(shí)期，自噬與凋亡通過(guò)Bcl-2發(fā)生干擾，導(dǎo)致自噬過(guò)度激活，從而加速心肌細(xì)胞死亡[21]。Beclin-1是自噬小體形成以及自噬進(jìn)程中一個(gè)關(guān)鍵的蛋白調(diào)節(jié)因子，其表達(dá)上調(diào)直接參與了再灌注期間的自噬激活。而自噬相關(guān)蛋白1(ULK1)是參與心肌缺血階段調(diào)節(jié)自噬的主要因子,二者均對(duì)自噬起到關(guān)鍵調(diào)控作用[22]。陳婉瑩等[23]探討電針或艾灸內(nèi)關(guān)穴預(yù)處理對(duì)MIRI大鼠心肌的自噬調(diào)節(jié)作用，證實(shí)內(nèi)關(guān)預(yù)處理可以下調(diào)ULK1和Beclin1的表達(dá)，從而抑制細(xì)胞過(guò)度自噬和凋亡。譚成富等[24]進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，電針、艾灸內(nèi)關(guān)預(yù)處理所產(chǎn)生的適度自噬調(diào)控作用與自噬相關(guān)蛋白LC3Ⅱ表達(dá)減少相關(guān)。

5 改善內(nèi)皮功能

心肌缺血時(shí)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮出現(xiàn)損傷，血管內(nèi)皮細(xì)胞被激活以及黏附分子分泌增加，促使白細(xì)胞黏附并產(chǎn)生大量活性氧，加重心肌損傷的程度。同時(shí)，ROS導(dǎo)致的脂質(zhì)過(guò)氧化會(huì)促進(jìn)血管收縮物質(zhì)的分泌增加，抑制血管松弛因子的分泌，導(dǎo)致冠脈收縮，使冠脈血流發(fā)生障礙[25]。NO是人體內(nèi)皮細(xì)胞合成的重要血管活性物質(zhì)之一，具有強(qiáng)大的疏通血管、維持血管張力的功能。NOS為含鐵的單氧化酶，可催化左旋精氨酸轉(zhuǎn)化為胍氨酸和NO[26]。劉衛(wèi)星等[27]探討不同時(shí)相(0.5 h、1.5 h和3 h)溫針灸預(yù)處理對(duì)MIRI大鼠的血管活性物質(zhì)的影響。發(fā)現(xiàn)溫針灸預(yù)處理可以上調(diào)血管活性物質(zhì)(NO、NOS)，有效縮小梗死面積，從而保護(hù)缺血心肌，且這種心肌改善程度顯示出明顯的時(shí)間依賴性。宋瑾等[28]從穴位特異性角度探討電針預(yù)處理對(duì)MIRI的保護(hù)作用，發(fā)現(xiàn)電針內(nèi)關(guān)穴預(yù)處理可以改善內(nèi)皮細(xì)胞分泌功能抗缺血再灌注損傷，并強(qiáng)調(diào)了內(nèi)關(guān)與心臟的特異性聯(lián)系。相關(guān)研究[29]進(jìn)一步證實(shí)，內(nèi)關(guān)預(yù)處理對(duì)血管活性物質(zhì)的增強(qiáng)作用可能與Akt/eNOS通路激活相關(guān)。此外，有研究[30]發(fā)現(xiàn)降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)的表達(dá)在I/R前后會(huì)發(fā)生改變，MIRI所引起的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)使CGRP濃度過(guò)高，導(dǎo)致血管的過(guò)度擴(kuò)張，加重心肌的再灌注損傷。林亞平等[31]研究發(fā)現(xiàn)，電針內(nèi)關(guān)預(yù)處理可以降低血漿CGRP含量，阻止再灌注應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，參與缺血心肌的保護(hù)，其中高頻組的作用優(yōu)于低頻組。

6 減輕鈣超載

心肌缺血再灌注時(shí)期，鈣動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，導(dǎo)致Ca2+大量?jī)?nèi)流蓄積形成細(xì)胞內(nèi)鈣超載，進(jìn)而誘發(fā)心肌細(xì)胞酸中毒或線粒體功能障礙，是心肌損傷的的重要環(huán)節(jié)[32]。鈣網(wǎng)蛋白(CRT)在鈣超載的損傷中具有正向調(diào)控作用，CRT過(guò)度表達(dá)可抑制腎上皮細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)Ca2+釋放，減輕心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載[33]。田岳鳳等[34]研究證實(shí)針刺內(nèi)關(guān)預(yù)處理可有效上調(diào)CRT mRNA的表達(dá)率，從而改善鈣超載，維持心肌細(xì)胞活力。

7 調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)作用

多年來(lái)針灸研究趨近于一個(gè)推論，針灸通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)發(fā)揮扶正祛邪、防病保健作用，其中中樞神經(jīng)占主導(dǎo)地位[35]。延髓頭端腹外側(cè)區(qū)(RVLM)是整合中樞交感活動(dòng)最重要的部位，也是心臟、血管等活動(dòng)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)中樞[36]。阿片肽、5-羥色胺(5-HT)是RVLM中的一類神經(jīng)遞質(zhì)，通過(guò)激活阿片受體和5-HT受體可以抑制交感神經(jīng)緊張性，阻礙心肌缺血傷害性刺激沖動(dòng)的傳入，增強(qiáng)心臟對(duì)應(yīng)激的耐受，從而發(fā)揮心肌保護(hù)作用。陳楚陶等[37]早期實(shí)驗(yàn)證實(shí)針刺內(nèi)關(guān)預(yù)處理可以有效降低5-HT的陽(yáng)性表達(dá)，減輕MIRI。鐘敏等[38]研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，電針內(nèi)關(guān)預(yù)適應(yīng)可以減輕心肌損傷的程度，但是應(yīng)用阿片受體阻斷劑后該保護(hù)作用迅速被抑制，提示阿片受體介導(dǎo)了電針預(yù)適應(yīng)改善心肌缺血性損害的作用。李萬(wàn)山等[39]進(jìn)一步從基因角度證實(shí)電針內(nèi)關(guān)穴可提高κ阿片受體(DOR)mRNA的表達(dá)率，以調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)源性阿片系統(tǒng)，從而對(duì)遠(yuǎn)端心臟發(fā)揮保護(hù)效應(yīng)。

下丘腦是調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動(dòng)和內(nèi)分泌活動(dòng)的較高級(jí)神經(jīng)中樞所在，參與體內(nèi)電解質(zhì)與體液平衡及心血管活動(dòng)的調(diào)節(jié)。下丘腦β3-腎上腺素能受體(β3-ADR)與心肌密切相關(guān)，可作為一種心臟負(fù)性肌力指標(biāo)，心肌缺血缺氧時(shí)β3-ADR表達(dá)增加，促使心臟功能惡化[40]。林亞平等[41]研究針刺內(nèi)關(guān)預(yù)處理對(duì)MIRI大鼠下丘腦內(nèi)β3-ADR陽(yáng)性表達(dá)的影響，發(fā)現(xiàn)β3-ADR在神經(jīng)通路中起著信號(hào)傳導(dǎo)的作用，電針內(nèi)關(guān)預(yù)處理可通過(guò)降低β3-ADR含量，阻止MI/R傷害性神經(jīng)信號(hào)的傳遞過(guò)程，從而發(fā)揮心肌保護(hù)效應(yīng)。另外，有研究表明[42]下丘腦室旁核(PVN)作為心血管活動(dòng)的關(guān)鍵核團(tuán)，其介導(dǎo)了內(nèi)關(guān)預(yù)處理抗心肌缺血的神經(jīng)保護(hù)效應(yīng)。李夢(mèng)等[43]進(jìn)一步證實(shí)，對(duì)MIRI大鼠進(jìn)行電針內(nèi)關(guān)預(yù)處理后，其脊髓背根神經(jīng)電活動(dòng)明顯下調(diào)，下丘腦室旁核DA和NE濃度升高，提示內(nèi)關(guān)預(yù)處理抗MIRI的神經(jīng)源性機(jī)制與PVN內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)可能相關(guān)。

8 調(diào)節(jié)能量代謝

能量代謝是心肌細(xì)胞活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。心肌缺血時(shí)心肌氧供減少，以無(wú)氧代謝為主，可引起細(xì)胞內(nèi)酸中毒，致使胞漿內(nèi)鈣超載，損傷心肌組織；同時(shí)，能量代謝障礙可引起心肌細(xì)胞基因結(jié)構(gòu)和表達(dá)的異常，誘導(dǎo)凋亡發(fā)生[44]。心肌利用能量的代謝形式是ATP，其來(lái)源以葡萄糖和游離脂肪酸為主。糖原耗竭或乳酸堆積會(huì)導(dǎo)致心肌收縮功能嚴(yán)重受損，而脂肪酸代謝產(chǎn)物可直接損害細(xì)胞膜[45]。針刺內(nèi)關(guān)穴能有效提升心肌ATP的含量，改善心肌細(xì)胞的能量代謝[46]。唐雅妮等[47]基于核磁共振氫譜(1HNMR)觀察內(nèi)關(guān)預(yù)處理對(duì)MIRI大鼠血清和心肌組織代謝物的影響，發(fā)現(xiàn)內(nèi)關(guān)預(yù)處理可調(diào)節(jié)糖代謝、脂肪酸代謝、氨基酸代謝及能量代謝，從而增強(qiáng)心肌細(xì)胞的活力。陳美琳[48]進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)內(nèi)關(guān)穴預(yù)處理抗MIRI的血清代謝模式具體表現(xiàn)為葡萄糖上升，支鏈氨基酸下降，三羥基丁酸、乳酸、醋酸鹽、丙酮、乙酰乙酸、丙酮酸、谷氨酰胺、肌酸和丙三醇下降，證明電針內(nèi)關(guān)預(yù)處理通過(guò)改變MIRI大鼠糖代謝、丙酮酸代謝、氨基酸代謝和酮體代謝模式，從而減輕心肌的損害，但其具體的代謝通路及機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

9 調(diào)控相關(guān)信號(hào)通路

9.1 miRNA-214/Ca2+信號(hào)通路

micro RNA是一種內(nèi)源性的小核苷酸片段，其中mi RNA-214在缺血再灌注的損傷機(jī)制中發(fā)揮重要作用。Aurora等[49]發(fā)現(xiàn)在缺血性損傷和心衰時(shí)micro NA-214表達(dá)上調(diào)，并表現(xiàn)出對(duì)MIRI的保護(hù)作用;而敲除micro RNA-214后的大鼠對(duì)抗缺血再灌注損傷時(shí)，其編碼的鈉/鈣交換通道1(NCX1)表達(dá)增加并導(dǎo)致細(xì)胞鈣離子濃度上升，出現(xiàn)心肌收縮障礙。提示miRNA-214/Ca2+通路介導(dǎo)了MIRI時(shí)的心臟內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制。柳培雨[50]通過(guò)體內(nèi)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)關(guān)預(yù)處理可以誘導(dǎo)miRNA-214表達(dá)上調(diào)，抑制氧糖剝奪所致的Ca2+增加，下調(diào)下游相關(guān)蛋白CaMKIl8、BIM和CypD，減少鈣超載誘導(dǎo)的細(xì)胞死亡。證實(shí)了miRNA-214/Ca2+信號(hào)通路參與了電針內(nèi)關(guān)預(yù)處理抗MIRI的細(xì)胞分子機(jī)制。

9.2 MARK信號(hào)通路

絲裂原活化蛋白激酶(Mitogen-activated protein kinase，MAPK)信號(hào)通路在調(diào)控基因表達(dá)和細(xì)胞質(zhì)功能中具有關(guān)鍵作用，可通過(guò)P38 MAPK、P44/42 MAPK和SAPK/JNK這3條途徑誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡和炎癥反應(yīng)，進(jìn)而參與I/R的病理生理進(jìn)程[51]。黃艷等[52]研究進(jìn)一步顯示，p38 MAPK信號(hào)途徑在參與I/R損傷時(shí)活性減弱，經(jīng)電針預(yù)處理后激活，而蛋白P-SAPK/JNK、P-P44/42在I/R時(shí)表達(dá)增加，在內(nèi)關(guān)電針預(yù)處理后則被抑制。說(shuō)明電針內(nèi)關(guān)預(yù)刺激能通過(guò)激活p38 MAPK信號(hào)途徑，抑制P44/42 MAPK和SAPK/JNK信號(hào)途徑來(lái)參與MARK信號(hào)通路對(duì)心肌的調(diào)控，從而達(dá)到改善MIRI的效果。

9.3 迷走神經(jīng)-肥大細(xì)胞通路

肥大細(xì)胞廣泛分布于心臟黏膜、微血管，機(jī)體遭受MI/R刺激時(shí)，其脫顆粒釋放的炎性反應(yīng)物質(zhì)如TNF-α、組胺等，會(huì)擴(kuò)大心肌損傷程度[53]。周潔等[54]研究結(jié)果顯示，電針內(nèi)關(guān)預(yù)處理可以縮小MIRI大鼠心肌梗死面積，并減小肥大細(xì)胞脫顆粒率，提示電針預(yù)處理誘導(dǎo)的肥大細(xì)胞脫顆粒降低可能在實(shí)驗(yàn)中發(fā)揮了抗MIRI的保護(hù)效應(yīng)。且實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，大鼠迷走神經(jīng)一旦被切斷，電針內(nèi)關(guān)穴預(yù)適應(yīng)則無(wú)法產(chǎn)生上述心肌保護(hù)作用；而刺激迷走神經(jīng)后，心肌肥大細(xì)胞脫顆粒再次被抑制，心肌保護(hù)效應(yīng)恢復(fù)，提示迷走神經(jīng)參與了該保護(hù)效應(yīng)機(jī)制。基于此，針刺內(nèi)關(guān)預(yù)處理對(duì)心肌的保護(hù)作用可能通過(guò)調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)-肥大細(xì)胞通路而實(shí)現(xiàn)。

10 討論

心肌缺血再灌注損傷的病變部位在心，臨床上主要表現(xiàn)為胸痛、胸悶、短氣、疲乏無(wú)力和心慌等不適，應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”范疇。東漢張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣篇》中對(duì)胸痹的癥狀和病機(jī)做了深刻的論述：“胸痹之病，喘息咳唾,胸背痛,短氣”“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。”故本病是以臟腑虛損、氣血陰陽(yáng)不足為本、瘀血痰濁等有形之邪為標(biāo)的“本虛標(biāo)實(shí)”之證，治療上當(dāng)以扶正祛邪、標(biāo)本兼治為法。然而，目前在臨床上對(duì)于MIRI并無(wú)確切的療法，大多仍以預(yù)防為主。針灸預(yù)處理作為一種安全有效的預(yù)防性干預(yù)措施，源于“治未病”理論，其可以發(fā)揮內(nèi)源性保護(hù)效應(yīng)，調(diào)動(dòng)各種自身調(diào)節(jié)機(jī)制從而維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。內(nèi)關(guān)穴首見(jiàn)于《靈樞·經(jīng)脈》曰：“手心主之別，名曰內(nèi)關(guān)，去腕二寸，出于兩筋之間……實(shí)則心痛，虛則為頭強(qiáng)。取之兩筋間也?！眱?nèi)關(guān)是歷代醫(yī)家治療心系疾患的常用穴位，因其療效甚佳，后人更是在明代朱權(quán)所載的《四總穴歌》基礎(chǔ)上增補(bǔ)了“心胸內(nèi)關(guān)謀”之說(shuō)，凸顯了內(nèi)關(guān)與心臟的特異性聯(lián)系。因此，在內(nèi)關(guān)穴進(jìn)行針灸預(yù)處理充分結(jié)合了針灸優(yōu)勢(shì)、腧穴作用及機(jī)體內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制的三重效應(yīng)，無(wú)疑為MIRI的防治提供了新啟發(fā)以及廣闊前景。

目前，關(guān)于針灸內(nèi)關(guān)預(yù)處理抑制MIRI作用機(jī)制的研究雖已深入到分子和基因的水平，并為針灸防治MIRI在臨床的應(yīng)用提供了有力的支持。然而，就現(xiàn)今研究狀況而言，仍存在一些問(wèn)題:①研究多集中于臨床前實(shí)驗(yàn)，且動(dòng)物樣本量較少，說(shuō)服力不夠；②試驗(yàn)所選取的針灸手法、刺激強(qiáng)度和頻率缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)，針刺介入時(shí)間和干預(yù)周期缺乏規(guī)律性探索；③內(nèi)關(guān)與其他腧穴、針灸與其他療法共同運(yùn)用協(xié)同增效的機(jī)理研究仍待進(jìn)一步發(fā)掘;④大多數(shù)研究指標(biāo)局限于常見(jiàn)心功能指標(biāo)或單一蛋白、基因的表達(dá)，缺乏更深層次的探討。因此，建議加強(qiáng)內(nèi)關(guān)穴與其他穴位或者針灸與其他療法聯(lián)合防治MIRI的研究，提高相關(guān)的信號(hào)通道、受體途徑以及基因等方面的研究，為針灸內(nèi)關(guān)預(yù)處理防治MIRI提供更完善的理論支持。