韓 旭，王 墨，李 巖△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

腦小血管病(Cerebral small vessel disease,CSVD)是指顱內(nèi)小血管病變引起的缺血性或出血性腦損害，急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)為腔隙性卒中或腦出血，慢性病變主要臨床表現(xiàn)為呈階梯樣進展的認知功能下降[1]。腦小血管病認知功能障礙(Vascular cognitive impairment caused by cerebral small vessel disease,CSVD-VCI)是臨床常見認知功能障礙之一，近年來發(fā)病趨勢日益增高，隨著疾病的進展可逐漸發(fā)展為血管性癡呆(Vascular dementia，VD)，造成沉重的家庭和社會負擔。目前，西醫(yī)缺乏特異性的治療方法且療效有限。大量研究顯示，針灸治療認知功能障礙具備確切療效和明顯優(yōu)勢，日益受到重視。筆者對通督醒神針刺法治療CSVD-VCI患者的臨床療效進行觀察，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例患者均來自于2020年1月—2021年1月在黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院針灸一科門診診治的患者，根據(jù)納入先后順序，用隨機數(shù)字表法分為通督醒神組(30例)和普通針刺組(30例)。通督醒神組男性21例，女性9例；平均年齡(66.60±9.43)歲；受教育年限(10.20±1.45)年。普通針刺組男性20例，女性10例；平均年齡(66.40±9.45)歲；受教育年限(10.37±1.56)年。兩組患者在性別、年齡及受教育程度上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《腦小血管病相關(guān)認知功能障礙中國診療指南(2019)》[2]中CSVD-VCI的診斷標準，總結(jié)要點為：①主觀報告及客觀檢查存在的認知功能下降，出現(xiàn)1個或多個認知域的障礙；②CSVD神經(jīng)影像學診斷，包括腔隙性梗死、缺血性白質(zhì)改變、血管周圍間隙擴大、皮質(zhì)微梗死和微出血；③確立CSVD為認知損害的證據(jù)：認知損害與腦小血管病事件具有時間及部位的相關(guān)性，無卒中事件發(fā)生但有明顯的信息處理速度、復雜注意及執(zhí)行功能障礙，影像學表現(xiàn)足以解釋存在的認知障礙；④排除足以解釋認知損害的其他影像學改變或疾病。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標準 參照《血管性癡呆診斷、辨證及療效評定標準(研究用)》[3]，采用SDSVD量表對中醫(yī)證候進行辨別，辨證分型為腎精虧虛型。各證候滿分30分，≥7分該證候成立。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡45～80歲；③受教育年限>8年或初中以上文化水平；④蒙特利爾認知評估量表(MoCA)<26分；⑤工具性日常生活活動能力量表(IADL)評分≤9分；⑥Hachinski缺血量表(HIS)評分≥7分；⑦經(jīng)顱腦MRI平掃檢查，提示為多發(fā)腔隙性腦梗死或(和)廣泛腦白質(zhì)高信號；⑧依從性好，近期未進行其他相關(guān)治療。

1.4 排除標準

①漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分>8分；②患有嚴重內(nèi)臟疾病及血液系統(tǒng)疾病的患者；③拒絕針灸治療的患者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

兩組患者在治療期間均給予相應的個體化基礎(chǔ)治療，如控制血壓、抗血小板治療、調(diào)脂治療和降糖治療等，依據(jù)《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014》[4]進行。

2.2 通督醒神組

2.2.1 選穴 百會、神庭、水溝、上星、四神聰、印堂、內(nèi)關(guān)(雙)、神門(雙)、三陰交(雙)、太沖(雙)、懸鐘(雙)和太溪(雙)。

2.2.2 操作 針具選取華佗牌0.35 mm×40 mm的一次性無菌毫針，患者取仰臥位，針具及皮膚進行常規(guī)消毒，水溝穴施以雀啄法，以眼球濕潤為度，其余各穴施以平補平瀉手法，得氣后留針40 min，每日1次，每周治療6 d，休息1 d,共治療4周。

2.3 普通針刺組

2.3.1 選穴 參照趙吉平教授主編的《針灸學》(第3版)中“癡呆”病選穴，即百會、四神聰、內(nèi)關(guān)(雙)、足三里(雙)、懸鐘(雙)和太溪(雙)。

2.3.2 操作 針具選取華佗牌0.35 mm×40 mm的一次性無菌毫針，患者取仰臥位，針具及皮膚進行常規(guī)消毒，各穴施以平補平瀉手法，得氣后留針40 min，每日1次，每周治療6 d，休息1 d,共治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 整體認知功能評價 應用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)，本研究采用王煒等[5]翻譯版，總分為30分，≥26分為正常，教育年限≤12年者加1分。

3.1.2 注意力與處理速度評價 連線測驗A(TMT-A)，是Halstead-Reitan神經(jīng)心理成套測驗的分測驗，要求受試者以最快的速度按順序連接25個數(shù)字，記錄完成時間。

3.1.3 執(zhí)行功能評價 連線測驗B(TMT-B)，考慮我國人群對英文字母的掌握程度良莠不齊，故本研究采用郭起浩教授[6]修訂版，將數(shù)字包含在正方形和圓形兩種圖形中，要求受試者按順序交替連接，記錄完成時間。

3.2 療效判定標準

參照《血管性癡呆診斷、辨證及療效評定標準(研究用)》[3]，以MoCA量表評分作為整體療效評定依據(jù)。療效指數(shù)≥20%時為顯效；療效指數(shù)≥12%時為有效；療效指數(shù)<12%時為無效；療效指數(shù)≤-12%時為惡化。療效指數(shù)=(治療后MoCA評分-治療前MoCA評分)/治療前MoCA評分×100%。

3.3 統(tǒng)計學處理

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較 通督醒神組總有效率為93.33%,明顯高于普通針刺組的76.67%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果表示通督醒神組的療效優(yōu)于普通針刺組。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后MoCA評分比較 兩組治療前MoCA評分差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療前后組內(nèi)相比和治療后組間相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明兩組治療都能提高患者MoCA量表評分，提高患者整體認知水平，且通督醒神組明顯優(yōu)于普通針刺組。見表2。

表2 兩組MoCA量表評分比較

3.4.3 兩組治療前后TMT耗時數(shù)比較 兩組治療前TMT-A、TMT-B耗時數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療前后組內(nèi)相比和治療后組間相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明兩種方法都能改善患者的執(zhí)行功能、注意力及處理速度，但通督醒神針刺法療效優(yōu)于普通針刺法。見表3。

表3 兩組TMT耗時數(shù)比較

4 討論

腦小血管病認知障礙(CSVD-VCI)依據(jù)其臨床表現(xiàn)，當歸屬于中醫(yī)學中“癡呆”“呆病”等疾病領(lǐng)域。此病病位在腦，髓海不足、神機失用為基本病機，其病理性質(zhì)屬本虛標實之候?；诖?，益精填髓、開竅醒神當為本病的治療關(guān)鍵。通督醒神針刺法以“病變在腦，首取督脈”為理論指導，選取督脈上的百會、神庭、水溝、上星、印堂及奇穴四神聰為主穴?！峨y經(jīng)》云：“督脈者，起于下極之輸，并于脊里，上至風府，入屬于腦”?！夺t(yī)林改錯》記載：“精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓?！笨梢娔I精生髓由督脈充養(yǎng)于腦，督脈通為腦髓充盈的基礎(chǔ)?！巴ǘ健笔侵甘柰ǘ矫}及其相聯(lián)系的臟腑經(jīng)絡，使臟腑經(jīng)絡氣血運行通暢，元神得以充養(yǎng)，益髓調(diào)神，防治腦病。“醒神”即開竅醒神，能使神機運行，人體臟腑經(jīng)絡等形體功能得“神”主宰從而促進各生理功能的恢復?！澳X為元神之府”，既屬于腦又絡于腦的督脈可通元神之府，故“通督”亦可“醒神”。程紅亮等[7]發(fā)現(xiàn)針刺督脈組穴可有效改善VCI患者的整體認知水平及日常生活能力。李巖教授在多年運用針灸治療腦病臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學理論，鉆研歸納出醒腦調(diào)神針刺法治療VD，且效果顯著[8]，在此基礎(chǔ)上進一步研究和完善從而歸納出通督醒神針刺法[9]，并證實通督醒神針刺法對缺血海馬組織神經(jīng)元起到了良性調(diào)節(jié)作用，增加了BDNF和TrkB在CA1區(qū)的表達，通過抑制細胞凋亡、延長細胞存活時間、促進神經(jīng)細胞再生達到預防和治療VD目的，這是該法在VD的治療中的主要機制[10-11]。

執(zhí)行功能是一種復雜的認知功能，是指綜合運用知識、信息處理問題，達到目的的能力。其包括優(yōu)勢抑制因子、定勢轉(zhuǎn)移因子和流暢性因子。執(zhí)行功能的各個分因子在大腦中有各自獨立的又有相同的腦區(qū)，這些區(qū)域十分廣泛。相關(guān)腦區(qū)的受損，會導致不同程度的執(zhí)行功能障礙。執(zhí)行功能受損的患者不能完好地照顧自己或不具備正常的社交活動能力。1項關(guān)于針刺治療輕度認知障礙患者腦靜息態(tài)fMRI的研究顯示[12]，針刺可以調(diào)節(jié)多個腦區(qū)的神經(jīng)活動從而達到改善認知功能的目的。筆者認為，這可能是針刺改善CSVD-VCI患者執(zhí)行功能的主要機制。CSVD-VCI的特征性早期受影響區(qū)域是注意力、處理速度和執(zhí)行功能，早期干預可減緩疾病的進展從而降低癡呆的發(fā)生率。有研究顯示[13]，針刺可以提高非癡呆型腦小血管病認知功能障礙患者的注意力及執(zhí)行功能。林志誠等[14]將56例腦卒中后執(zhí)行功能障礙患者隨機分為兩組，分別給予針刺百會治療及常規(guī)針刺治療，用BADS和TMT評價兩組患者的執(zhí)行功能，發(fā)現(xiàn)兩種方法均可以改善患者的執(zhí)行功能，且針刺百會治療效果更顯著。黎燕蘭等[15]將60例入組患者進行隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)針刺對VCIND患者的執(zhí)行功能及整體認知功能有積極作用。本研究結(jié)果顯示，針刺可以縮短CSVD-VCI患者連線測驗(TMT)時間，改善患者的執(zhí)行功能、注意力及處理速度，這與以往相關(guān)研究的結(jié)果相符。本研究中，通督醒神組總有效率、MoCA評分及TMT耗時數(shù)顯著優(yōu)于普通針刺組(P<0.05)，表明通督醒神針刺法在提高患者的整體認知水平、改善執(zhí)行功能、注意力及處理速度認知領(lǐng)域方面優(yōu)于普通針刺組。

綜上所述，本研究結(jié)果表明通督醒神針刺法在改善CSVD-VCI患者的整體認知水平、執(zhí)行功能、注意力及處理速度方面均具有良性調(diào)節(jié)作用。該法操作簡便，療效確切，具備臨床實用性。