郭 旭

（遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團撫礦總醫(yī)院護理部，遼寧 撫順 113008）

下肢深靜脈血栓的形成是由多種致病因素共同作用下引起的，其中一個重要的原因為手術時麻醉藥物的應用，麻醉藥物在麻痹神經(jīng)的同時對外周血液循環(huán)也有明顯的降低作用，而手術后因為肢體活動受限，患者肌肉長時間處于麻痹狀態(tài)，會降低其收縮功能，加上手術對靜脈壁的損傷會誘導血小板進一步聚集，讓血液處于相對高凝的狀態(tài)，進而增加微血栓形成風險，血栓通過血液循環(huán)，向全身血管輸送，當遇到血管狹窄處或小血管處可能就會形成閉塞血管，引起局部組織缺氧缺血，嚴重時出現(xiàn)對應部位梗死。下肢深靜脈血栓形成時臨床多可見下肢疼痛不適，伴腫脹，患者足背動脈搏動減弱甚至消失，嚴重時可能出現(xiàn)肺栓塞、急性心肌梗死、腦梗死等，甚至引發(fā)死亡。李亞利與王勝利等研究指出，下肢靜脈血栓形成是下肢骨折手術患者常見的并發(fā)癥之一，也是最為嚴重的并發(fā)癥之一，因此，該并發(fā)癥也是影響下肢骨折患者術后恢復情況的重要因素。因其無明顯特異性臨床表現(xiàn)，因此臨床有時會被骨折本身因其的下肢疼痛及腫脹所掩蓋，導致漏診，也是護理人員常常忽視的并發(fā)癥之一[1]?？梢?，優(yōu)質的護理干預不僅可以大幅度降低血栓形成風險，同時也能增強患者治療的信心，增加患者對醫(yī)護人員的信任度及滿意度?；诖耍疚木臀以汗强苹颊邽槔?，分析優(yōu)質護理干預輔助效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象均為骨科患者，時間選自2018年9月至2019年6月，總計100例。納入標準[2]：①對本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。②經(jīng)CT、X線、MRI等影像學檢查確診的下肢骨折患者。③患者具有手術適應證，手術耐受。④簽署手術知情同意書。⑤患者具有配合能力。排除標準[3]：①精神、意識障礙患者。②凝血功能障礙患者。③依從性較差患者。進行下肢骨折患者分組護理，對照組與優(yōu)質組的例數(shù)相同。對照組：男30例、女20例；患者年齡30～72歲，平均年齡（52.00±5.30）歲；致傷原因：車禍傷患者30例，高空墜落傷患者15例，其他患者5例；患者文化程度：小學2例，初高中33例，大專以上15例；骨折類型：脛腓骨骨折患者20例，股骨骨折以及雙股骨折患者各15例。優(yōu)質組：男33例、女17例；患者年齡28～73歲，平均年齡（52.50±5.50）歲；致傷原因：車禍傷患者27例，高空墜落傷患者16例，其他患者7例；患者文化程度：小學5例，初高中30例，大專以上15例；骨折類型：脛腓骨骨折患者18例，股骨骨折患者17例，雙股骨折患者15例。對照組與優(yōu)質組下肢骨折患者基線資料完整，年齡、性別、致傷原因、骨折類型情況比較P＞0.05（具有可比性）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 予以下肢骨折患者遵醫(yī)囑對癥護理、病房環(huán)境護理、基礎健康宣教、情緒安撫、用藥指導等圍手術期常規(guī)護理。

1.2.2 優(yōu)質組 給予患者優(yōu)質護理干預。

1.2.2.1 組建優(yōu)質護理小組 由科室護士長擔任小組長，組員選取科內護理經(jīng)驗豐富的2名主管護師及1名骨科主治醫(yī)師構成。小組成立后，所有成員均參與業(yè)務培訓，以理論知識為基礎，臨床護理工作內容為實踐，所有人員均需通過理論及實踐操作考試合格后方可進行優(yōu)質護理工作。小組成員需多角度，全方位了解患者骨折原因，患者年齡、性格、受教育程度、心理狀態(tài)、家庭成員情況，是否存在經(jīng)濟困難等，依據(jù)患者實際情況，對其制定規(guī)范的護理干預措施，如患者治療期間有其他突發(fā)情況，需要依據(jù)實際情況，變動護理方案，全身心為患者服務[4]。

1.2.2.2 術前風險因素評分及預警干預 以Autar量表為依據(jù)，對患者可能出現(xiàn)深靜脈血栓形成的風險進行評估，分為低危（≤10分）、中危（11～14分）、高危（≥15分）3個級別。①中危、低危得分患者，小組人員主要向患者及家屬進行下肢骨折發(fā)生發(fā)展及手術必要性和注意事項等進行介紹，并注意術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，著重介紹下肢血栓形成的危害及預防的基本知識，鼓勵家屬參與到患者康復治療中；對患者術后的飲食進行干預，鼓勵患者進行低鹽低脂優(yōu)質蛋白飲食，避免食用高油脂、高能纖維的食物，術后應進行清淡為主，同時要有牛奶、雞蛋等優(yōu)質蛋白，補充營養(yǎng)，避免進食辛辣及過涼過硬帶有刺激性氣味的食物，同時指導患者適當進行合理的功能鍛煉。對術后患者日常需要進行的各項護理技能進行練習，規(guī)范護理人員操作流程，提高靜脈穿刺及引流的成功率，盡可能降低因穿刺等引起患者血管內壁出現(xiàn)輕微損傷或刺激，并且盡量避免短時間內同一側肢體多次穿刺輸液治療。②如患者評估后積分提示高危，小組成員應對患者嚴密監(jiān)測，關注患者生命體征變化，分析其面臨的風險主要為哪些方面，并針對風險配合醫(yī)師對其護理干預及治療；比如，有煙酒等不良嗜好者，住院期間應向其宣教吸煙及飲酒的危害，要求患者戒煙戒酒；對身體過于肥胖患者，住院期間要通過合理調整飲食，避免其大量攝入高熱量、高油脂等食物，指導并勸誡其多進食水果及蔬菜，減少肉類攝入，避免出現(xiàn)便秘，造成腹腔內壓力升高，影響下肢血管靜脈回流，加重血栓形成風險。如患者術后肢體活動不利，需臥床靜養(yǎng)時，要指導患者在床上早期進行合理的功能鍛煉，適當?shù)墓δ苠憻捰兄谠黾酉轮o脈回流，減少下肢血栓形成風險。如有必要，可遵醫(yī)囑對患者給予循序加壓彈力襪輔助治療，循序彈力襪原理為“靜脈流體動力學”，使用時將力量從100%、70%、40%，分別從足踝、膝關節(jié)以下到大腿逐漸遞減的壓力，通過不斷刺激下肢肌肉幫助小腿肌肉伸縮，增加靜脈回流血量，減輕患者因閉塞引起肢體腫脹及血栓形成風險。但需要警惕，合并下肢皮膚嚴重損傷及有糖尿病周圍神經(jīng)病變等患者不宜應用彈力襪[6]。

1.2.2.3 體位干預 指導下肢骨折患者取舒適體位臥床休息，避免過度牽拉患肢，酌情調整變換體位，確保下肢靜脈系統(tǒng)血液順利回流。觀察患者患肢動脈系統(tǒng)搏動、皮膚色澤、體表溫度等情況，定期測定患肢周長，對于有發(fā)紺、腫脹現(xiàn)象的患者需格外重視。適當抬升患肢高度，心臟位置以上約20 cm[7-8]。

1.2.2.4 用藥干預 了解下肢骨折患者個人信息，篩查高?，F(xiàn)象，術前預防性應用低分子肝素以及尿激酶等溶栓、抗凝藥品，在了解機體禁忌證的基礎上控制用藥方法、用藥量，密切監(jiān)測患者用藥期間機體、皮膚狀況。

1.2.2.5 飲食干預 下肢骨折患者臥床情況下胃腸道系統(tǒng)蠕動減緩，血液黏稠度增加，所以飲食需以低脂、清淡、高纖維素食品為主，可以促進患者創(chuàng)口部位愈合、避免便秘[9]。

1.2.2.6 功能訓練 根據(jù)下肢骨折患者康復水平，指導其進行功能訓練。訓練初期以患肢肌肉組織關節(jié)主被動訓練為主。肌肉組織訓練中按照收縮—放松交替形式進行，15～20次/d。訓練機體踝關節(jié)系統(tǒng)屈伸功能時，2次/d。訓練肱四頭肌部位收縮功能時，2次/d。另外，高危下肢骨折患者可穿戴專用高彈力襪，預防血液瘀滯、深靜脈血栓。健康教育：向下肢骨折患者、家屬介紹圍手術期相關內容，告知術后恢復注意事項以及可能發(fā)生的并發(fā)癥，介紹深靜脈血栓形成機制、危險現(xiàn)象，從而提高患者和家屬的護理能力、康復意識、康復依從性[10-12]。

1.3 觀察指標 記錄下肢骨折深靜脈血栓發(fā)生率、術后傷口愈合時間、下床活動時間、住院時間，自制100份問卷進行臨床護理工作滿意度調查。

1.4 數(shù)據(jù)分析 基于統(tǒng)計學軟件包——SPSS19.0建模計算下肢骨折患者研究數(shù)據(jù)，其中，計數(shù)型指標（深靜脈血栓發(fā)生率、護理滿意度）以例（n）、率（%）描述，行χ2檢驗，計量型指標術后康復時間以（）描述，行t檢驗。P＜0.05情況下，證明兩組下肢骨折患者研究數(shù)據(jù)差異顯著，有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 計數(shù)觀察指標比較 優(yōu)質組50例下肢骨折患者術后護理滿意度為98%（49/50），其中，非常滿意患者32例，基本滿意患者17例，不滿意患者1例；深靜脈血栓發(fā)生患者1例，深靜脈血栓發(fā)生率為2%（1/50）。

對照組50例下肢骨折患者術后護理滿意度為78%（39/50），其中，非常滿意患者22例，基本滿意患者17例，不滿意患者11例；深靜脈血栓發(fā)生患者10例，深靜脈血栓發(fā)生率為20%（10/50）。

下肢骨折患者術后護理滿意度、深靜脈血栓發(fā)生率練場經(jīng)統(tǒng)計學計算，均P＜0.05。

2.2 計量觀察指標比較 優(yōu)質組50例下肢骨折患者術后傷口愈合時間為（9.50±1.50）d、下床活動時間為（5.00±0.50）d、住院時間為（12.00±1.50）d。

對照組50例下肢骨折患者術后傷口愈合時間為（12.50±2.00）d、下床活動時間為（8.00±1.00）d、住院時間為（18.50±2.50）d。

下肢骨折患者術后康復時間經(jīng)統(tǒng)計學計算，均P＜0.05。

3 討 論

基于交通以及建筑等行業(yè)的發(fā)展，下肢骨折患病率明顯遞增趨勢。針對下肢骨折以手術治療為主，但是術后臥床恢復時間較長，增加了深靜脈血栓等并發(fā)癥風險，進而影響患者術后康復效果，延長術后康復時間[13]。下肢深靜脈血栓形成是下肢骨折常見的并發(fā)癥也是最嚴重的并發(fā)癥之一，血栓通過血液循環(huán)，可能游走到周身任意血管內，如動脈本身有狹窄或流經(jīng)中小血管時，就可能完全閉塞血管，造成該處血管支配的區(qū)域缺血缺氧，如果沒有及時治療，該處血液持續(xù)不通，會造成區(qū)域組織缺血缺氧性壞死，常見的有肺梗死，腦梗死及心肌梗死。理論上講，血栓既然是體內形成的，那所有靜脈均可能出現(xiàn)，不過臨床卻以下肢深靜脈及下腔靜脈最為多見，而下肢靜脈則又主要見于髂-股深靜脈。導致深靜脈血栓的原因有很多，其中多因素干預下靜脈血流變緩及血漿黏稠度升高是最主要的兩個原因。下肢骨折需手術治療患者，一方面手術期間麻醉藥物及手術完成后因為下肢活動受限，多數(shù)患者需要臥床靜養(yǎng)等因素引起血流變緩，另一方面手術本身對血管壁損傷血小板聚集增加，加上患者多見于老年群體，合并高脂血癥、高膽固醇血癥、糖尿病等基礎疾病較多，靜脈內血漿黏稠度本身就比較高，雙重因素影響下，導致下肢骨折術后患者血栓形成風險大大增加[14]。分析下肢骨折患者術后深靜脈血栓的原因，主要是患者術后長期制動、活動量減少、血小板聚集導致的血液回流障礙、血液流動速度減慢，深靜脈血栓具有較高危險性，增加了臨床護理難度。臨床常用抗凝藥物主要為低分子肝素，通過每日1～2次皮下注射，起到抗凝作用，可預防血栓形成，但該藥物應用后可能短時間內加大出血風險，并且對患者經(jīng)濟也造成不小壓力[15]。而夏懷華等的研究指出，合理的護理方案，對預防深靜脈血栓形成具有顯著療效，通過飲食、體位、功能鍛煉等多角度護理干預，患者深靜脈血栓形成發(fā)病率顯著下降，且沒不良反應發(fā)生，相反能夠顯著增加醫(yī)患溝通，提高患者依從性及滿意度[16]。優(yōu)質護理干預踐行優(yōu)質護理理念，以患者為中心在了解患者護理需求的基礎上進行身體、心理、社會等多方面干預，進一步預防了術后并發(fā)癥、促進術后恢復[17]。

本文研究結果和張丹丹等研究結果有一致性[18]。分析原因可能是由于本研究應用的優(yōu)質護理干預措施科學合理，嚴格遵循以人為本的工作理念，小組人員不辭辛苦，詳細地與患者及家屬溝通，并記錄分析患者可能出現(xiàn)的威脅其健康的潛在問題，通過針對性個性化護理干預，制定規(guī)范的護理流程，對患者進行干預。本研究將Autar量表作為評價依據(jù)，研究并整理出符合本院特點，能夠滿足我科室下肢骨折患者需求的靜脈血栓風險評估表，通過分析及整理數(shù)據(jù)，將深靜脈血栓形成危險因素分層管理，并應用于實踐。通過預先評估，并針對性制定合理完善的預防護理措施，我院下肢骨折患者血栓形成發(fā)生率明顯降低，即便出現(xiàn)并發(fā)癥，通過合理的護理干預，配合臨床醫(yī)師正確的治療，也均取得滿意療效。

綜上所述，優(yōu)質護理干預輔助實施進一步加速了下肢骨折患者康復、提高了患者的安全性和滿意度。