陳 蘭 沈 艷

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院感染病科ICU，江蘇 南京 210029）

橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis，RM）是以肌肉壞死和肌細(xì)胞內(nèi)容物（磷酸鹽、肌紅蛋白、肌酸激酶）釋放進(jìn)入血液循環(huán)為特征的一種綜合征，以肌酸激酶（creatine kinase，CK）水平顯著升高為典型表現(xiàn)，并且可能出現(xiàn)肌肉痛和肌紅蛋白尿。病情的嚴(yán)重程度可以從無癥狀的血清肌酶升高直至出現(xiàn)與酶學(xué)極度升高、電解質(zhì)紊亂和急性腎損傷相關(guān)的威脅生命的病情[1-2]。橫紋肌溶解癥的病因包括[3]：①外傷/擠壓傷。②肌肉過度勞累[4]。③藥物毒物。④感染。⑤內(nèi)分泌疾病[5]。⑥代謝性疾病。⑦電解質(zhì)紊亂。

1 臨床資料

患者因“咽痛伴腰痛3周，發(fā)熱1周”入院。既往有糖尿病病史30余年，高血壓病史40余年，有冠心病病史。血常規(guī)：白細(xì)胞14.94×109/L↑，中性粒細(xì)胞百分比86.10%↑，血紅蛋白129 g/L↓，血小板：108×109/L↓。凝血：活化部分凝血活酶時(shí)間39.50 s↑，纖維蛋白原 1.69 g/L↓，D-二聚體16.62 mg/L↑。心肌標(biāo)志物：高敏肌鈣蛋白T 80.58 ng/L↑，肌酸激酶同工酶9.46 ng/mL↑，肌紅蛋白1 355 ng/mL↑，B型利鈉肽前體513.7 pg/mL↑。腫瘤標(biāo)志物3項(xiàng)：癌胚抗原7.27 ng/mL↑，甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺素2.04 pmol/L↓。肝腎功能電解質(zhì)+心肌酶譜：鈉133.7 mmol/L↓，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶154.7 U/L↑，尿素13.44 mmol/L↑，乳酸脫氫1 568 U/L↑，肌酸激酶＞1 600 U/L↑，白蛋白31.1 g/L↓，糖化血紅蛋白8.7%↑。尿常規(guī)：尿酮體2+，尿隱血3+，尿蛋白3+，尿糖2+，C-反應(yīng)蛋白：11.73 mg/L。糞便隱血弱陽性。心電圖：竇性心律，心電軸左偏，RV2、V3遞增不良，V5R/S＜1。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 重要器官功能監(jiān)護(hù)

2.1.1 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 監(jiān)測有創(chuàng)血壓（arterial blood pressure，ABP）及中心靜脈壓，了解心功能和血流動(dòng)力學(xué)的變化。定時(shí)監(jiān)測心肌酶、電解質(zhì)檢查[6]，觀察神志、瞳孔、生命體征等的變化。入院第4天，09：00心率126次/min，遵醫(yī)囑予鹽酸艾司洛爾注射液（愛絡(luò)）1 g以10 mL/h泵入下心率波動(dòng)在99～115次/min，直至出院前1 d心率在鹽酸艾司洛爾注射液以10 mL/h靜脈泵入下波動(dòng)在110～118次/min，ABP維持在123～155/76～87 mm Hg。

2.1.2 呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 入院前3 d患者白天神志清楚、晚夜間間斷入睡。遵醫(yī)囑給予24 h持續(xù)心電監(jiān)示患者生命體征平穩(wěn)。予以雙腔鼻導(dǎo)管吸O2：8 L/min，入院第4天9：30 SpO2持續(xù)下降至90%，立即匯報(bào)醫(yī)師，協(xié)助麻醉醫(yī)師行氣管插管，遵醫(yī)囑予呼吸機(jī)輔助通氣[壓力控制模式，氧濃度：40%，終末正壓通氣（PEEP）：5 cm H2O，呼吸頻率：15次/分，PC above PEEP：12 cm H2O]，護(hù)士每小時(shí)監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2），醫(yī)師每6～8 h監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?，及時(shí)依據(jù)血?dú)饨Y(jié)果等調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，該患者呼吸機(jī)輔助通氣第1天直至出院均使用丙泊酚注射液（商品名稱：靜安）0.50 g/注射用鹽酸瑞芬太尼（商品名稱：瑞捷）400～800 μg鎮(zhèn)靜+地佐辛10 mg鎮(zhèn)痛，使用呼吸機(jī)期間該患者均無人機(jī)對抗發(fā)生，責(zé)任護(hù)士及時(shí)排除呼吸機(jī)報(bào)警。預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，如下：①每4 h監(jiān)測氣囊壓力，壓力維持在25～32 cm H2O。②保證氣道濕化，每班肺部聽診時(shí)，該患者雙肺呼吸音粗。③責(zé)任護(hù)士按需吸痰，觀察痰液性狀：Ⅱ度黏稠；量：24 h 50～80 mL；顏色：黃膿痰。④嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生：如接觸患者前、無菌操作前、有液體暴露風(fēng)險(xiǎn)的操作后、接觸患者后、接觸患者周圍物品后必須進(jìn)行手消毒。⑤床頭抬高30°～45°。⑥持續(xù)聲門下吸引：該患者呼吸機(jī)使用期間每班以80 mm Hg負(fù)壓持續(xù)聲門下吸引出5～10 mL黃白色Ⅱ度黏痰液。⑦每日銀爾通棉球擦洗口腔，每6 h一次，分別于10：00、16：00、22：00、04：00進(jìn)行。

2.1.3 消化系統(tǒng)監(jiān)護(hù) ①糞便隱血結(jié)果弱陽性，遵醫(yī)囑予禁食不禁藥，予云南白藥粉1.0 g Bs[7]。②患者在病情急性期實(shí)驗(yàn)室檢查：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶86～96 U/L、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶374～425 U/L，是肝功能受損的指標(biāo)，而橫紋肌溶解癥引起的急性肝功能損害較少見[8]。遵醫(yī)囑予乙酰半胱氨酸注射液進(jìn)行保肝治療[9]，該藥易引起急性過敏反應(yīng)：輸液速度設(shè)置為≤100 mL/h，同時(shí)監(jiān)測凝血功能、肝功能等指標(biāo)。

2.1.4 泌尿系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 患者入院第6天（急性期），患者肌酸激酶65 300 U/L，乳酸脫氫酶83 235 U/L，血肌紅蛋白3 000 ng/mL，尿常規(guī)示尿蛋白（+++），尿酮體（+++），尿色為濃茶色。為預(yù)防ARF發(fā)生[10]、減輕腎臟缺血、糾正低血容量、促進(jìn)肌紅蛋白從腎臟排出，醫(yī)師治療方案如下：①水化治療[11]，患者入科后，血壓為101/66 mm Hg，中心靜脈壓（CVP）為4 mm Hg，提示血容量不足，同時(shí)為增加腎小球?yàn)V過率，稀釋血液中的肌紅蛋白，防止肌紅蛋白在腎小管中沉積形成管型。醫(yī)囑予大量補(bǔ)液，該患者第1日補(bǔ)液量為5 042 mL，入科時(shí)患者神志清醒，遵醫(yī)囑予溫水2 000 mL po，橫紋肌溶解癥患者治療的關(guān)鍵在于防止發(fā)生急性腎損傷（AKI）[12]，予留置導(dǎo)尿管，每小時(shí)記錄患者尿量、顏色、性狀。使用呋塞米利尿，促進(jìn)肌紅蛋白從尿液中排出。遵醫(yī)囑尿量控制＞300 mL/h，患者第1日尿量2 020 mL，尿液由濃茶色變?yōu)辄S色?；颊叩?日靜脈輸液量為2 800 mL，使用呋塞米利尿治療，尿量3 014 mL，尿色呈淡血性。第3日靜脈輸液量為3 507 mL，尿量2 308 mL，尿色為黃清。②何俊俏[13]研究表明，堿化尿液的作用如下：產(chǎn)生滲透性利尿、防止腎小管損傷、增加肌紅蛋白的溶解，改善腎功能。該患者入科時(shí)尿pH值為5.4，使用5%NaHCO3125 mL靜脈滴注堿化尿液qd，同時(shí)監(jiān)測尿常規(guī)，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果、尿常規(guī)pH調(diào)整NaHCO3輸注的劑量，pH維持在6.5～7.5，q1h觀察尿量、尿色變化，有無少尿、無尿等急性腎損傷的臨床表現(xiàn)，監(jiān)測水電解質(zhì)、肌酐、尿素氮、肝、腎功指標(biāo)等，嚴(yán)密觀察記錄24 h出入量、尿比重，動(dòng)態(tài)觀察24 h尿色變化。

2.1.5 內(nèi)分泌系統(tǒng) 由于患者使用糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍200 mg qd IVD）和高血糖病史（30余年），根據(jù)《中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識》建議控制血糖水平為8～10 mmol/L。本科室運(yùn)用改良式波特蘭血糖控制方案[15]，每30 min一次至每4 h一次監(jiān)測血糖頻率，入院第3～11日BG持續(xù)高，最高BG 20 mmol/L，每30 min檢測末梢血糖（BG）1次，胰島素靜脈泵注最高劑量至20 U/h，遵醫(yī)囑避免使用含葡萄糖的溶液。入院后D12 BG波動(dòng)為：11.3～16.9 mmol/L，遵醫(yī)囑將胰島素使用劑量降至2～4 U/h，D14BG波動(dòng)為7.8～10.9 mmol/L，遵醫(yī)囑停止胰島素靜脈泵注，此后每4時(shí)監(jiān)測BG，血糖控制在目標(biāo)血糖：8～10 mmol/L。在出院前，患者在胰島素2～4 U/h靜脈泵入BG控制在7.5～10.9 mmol/L，住ICU期間BG最低值為6.0 mmol/L。

2.1.6 神經(jīng)系統(tǒng) 患者入院前3 d意識清楚，入院第4天09：30脈氧持續(xù)下降至90%，行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，遵醫(yī)囑使用靜安+瑞捷，維持鎮(zhèn)靜狀態(tài)，使用瑞捷時(shí)，若患者反應(yīng)麻醉過淺時(shí)，每隔2～5 min給予0.50～1 μg/kg劑量靜脈注射給藥，以加深麻醉深度。持續(xù)泵注速度：根據(jù)2013版美國PAD指南推薦：瑞捷持續(xù)靜脈注射速度5～7.5 μg/（kg·h），該患者體質(zhì)量90 kg，遵醫(yī)囑在安全劑量內(nèi)調(diào)整瑞捷的使用劑量。瑞捷藥物配伍禁忌：與單胺氧化酶抑制藥（MAOI）禁止合用。我科室常用的MAOI為異煙肼，該患者未使用此藥物。③藥物不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、心動(dòng)過緩、呼吸抑制、低血壓和肌肉強(qiáng)直，該患者典型的不良反應(yīng)表現(xiàn)為呼吸抑制，應(yīng)及時(shí)依據(jù)血?dú)饨Y(jié)果等調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，加強(qiáng)氣道護(hù)理。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理

2.2.1 生命體征觀察 ①給予心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄生命體征情況：患者自入院第4天后生命體征波動(dòng)明顯，去甲腎上腺素以0.05～1.16 μg/（kg·min）維持有創(chuàng)血壓在98～118/50～83 mm Hg（入院第4天至出院前1 d）。②嚴(yán)格控制輸液速度，使用輸液泵進(jìn)行靜脈輸液，防止輸液速度過快，加重心臟前負(fù)荷（容量負(fù)荷），誘發(fā)肺水腫、心臟衰竭?；颊邽橛翌i內(nèi)CVC三腔置管，責(zé)任護(hù)士每4 h給予潔瑞預(yù)充液沖洗三腔管道，保證管道通暢。③準(zhǔn)確記錄24 h出入量，遵醫(yī)囑必要時(shí)給予呋塞米等利尿劑，監(jiān)測血生化電解質(zhì)qd[16]：患者入科時(shí)血鉀為5.30 mmol/L，24 h心電監(jiān)護(hù)觀察心電圖有無出現(xiàn)T波高尖，QRS波增寬等高血鉀心電圖表現(xiàn)?；颊咧委熤写罅渴褂眠蝗桌蛴忠撞l(fā)低鉀血癥。護(hù)士重點(diǎn)關(guān)注患者心電圖出現(xiàn)有無T波壓低、倒置，有無神志淡漠、四肢乏力、腹脹、惡心，等低血鉀表現(xiàn)[17]。

2.2.2 口腔護(hù)理 每日銀爾通棉球擦洗口腔q6 h一次，分別于10：00、16：00、22：00、04：00進(jìn)行，防止?jié)冃纬杉邦A(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

2.2.3 留置胃管護(hù)理 入院后患者糞便隱血結(jié)果持續(xù)呈弱陽性，遵醫(yī)囑予禁食不禁藥，予云南白藥粉1.0 g Bs，同時(shí)每4 h監(jiān)測一次胃殘量，入院后第5天胃殘量大于150 mL/h，遵醫(yī)囑予持續(xù)胃腸減壓[18]。入院第10天，停止胃腸減壓。

2.2.4 尿管護(hù)理 患者從入院至出院持續(xù)留置尿管，護(hù)士每班尿道口消毒擦洗，未發(fā)生尿管感染。

2.2.5 皮膚護(hù)理 該患者高齡、有糖尿病病史、患者本身皮膚抵抗力、長期臥床、無自主活動(dòng)易發(fā)生壓瘡，責(zé)任護(hù)士每2 h進(jìn)行一次翻身拍背，并按摩骨隆凸處，促進(jìn)血液循環(huán)。該患者雙下肢中度凹性水腫，每日2次為患者測量雙側(cè)髕骨上10 cm和髕骨下10 cm腿圍，記錄于科室自制腿圍監(jiān)測單，高效直接的觀察腿圍與水腫消長的情況[19]。為保護(hù)全身受壓部位皮膚，使用氣墊床，軀干易受壓部位使用硅酮敷料預(yù)防性保護(hù)，足跟、內(nèi)外踝等部位使用醫(yī)用腳墊。每班床邊交接，重點(diǎn)關(guān)注患者全身皮膚情況，每8 h記錄、評估Braden評分?；颊呷硭[、皮膚干燥每日擦浴后予涂抹硅油乳膏，并更換柔軟舒適的純棉病員服、床單、被套。直至出院該患者無壓瘡發(fā)生。

2.2.6 清醒期疼痛護(hù)理 在橫紋肌溶解癥的發(fā)病過程中，肌肉損傷后12 h肌酸激酶開始升高，1～3 h達(dá)到峰值[20]?；颊呷朐汉蟮?天 CK值為13 550 U/L，肌紅蛋白＞400 ng/mL，患者主訴后背及上臂持續(xù)疼痛不能耐受，護(hù)士運(yùn)用疼痛數(shù)字評分法（Numerical Rating Scale，NRS）準(zhǔn)確評估患者，根據(jù)患者的NRS評分，患者最高評分為5分，遵醫(yī)囑使用生理鹽水50 mL+地佐辛10 mg鎮(zhèn)痛，觀察其用藥效果，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整藥物用量。實(shí)施各項(xiàng)治療時(shí)盡量動(dòng)作輕柔，以免加重疼痛，減少醫(yī)療性操作給患者帶來的疼痛[21]。

3 討 論

該患者高齡，既往有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，此次急性起病，并發(fā)多器官功能障礙，護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)：該患者本身病情重，進(jìn)展快，且臨床罕見，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道少。在救治護(hù)理過程中需要及時(shí)準(zhǔn)確的對患者進(jìn)行臨床觀察和分析，并嚴(yán)密監(jiān)測其生命體征變化，并采取積極全面合理的護(hù)理措施，為今后遇到類似病情的患者提供借鑒價(jià)值。