岳屹立 韓繼明 李紅梅*

（1 延安大學醫(yī)學院，陜西 延安 716000；2 延安大學附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000）

中醫(yī)學即中國傳統(tǒng)醫(yī)學，簡稱中醫(yī)。中醫(yī)獨具特色及對一些疾病的上佳療效使其一直屹立于世界醫(yī)學之林并經(jīng)久不衰。近年來治療新冠肺炎的良好效果，更喚起人們對中醫(yī)的重新認識。中醫(yī)倡導“天人合一”的天、地、人整體之道，強調(diào)辨證論治，遵循因人、因時、因地的“三因”制宜及因勢利導、標本緩急、異病同治、同病異治，異法方易的治病方法，以及提倡未病先防，既病防變的原則符合當今醫(yī)學發(fā)展理念。但源于春秋戰(zhàn)國時期的中醫(yī)，其代表著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》迄今仍是中醫(yī)的理論核心，期間雖曾出現(xiàn)傷寒、溫病等學派發(fā)展，但始終未有突破。筆者長期從事病理生理學及醫(yī)學史研究。從醫(yī)學發(fā)展史視野及病因?qū)W的角度觀察問題，根本原因是中醫(yī)學理論體系的完整自治和封閉，自身不能證偽，不能隨時代發(fā)展，吸取最新科技發(fā)展成果，與現(xiàn)代科學不能通約，從而束縛了其發(fā)展。

1 中醫(yī)學發(fā)展的困境

困境一，社會認識，兩極分化。社會上對中醫(yī)的認可態(tài)度趨向兩極化，一方面伴隨“文化熱”和“國學熱”之興起，中醫(yī)備受追捧。另一方面，很多人基于療效及科學的理解，堅決詆毀中醫(yī)。信任肯定與否認排斥者互不相讓。中醫(yī)藥在國外一些國家和地區(qū)越來越受歡迎，但多為“個體戶”診所模式，很少有政府層面的認可。

困境二，觀念封閉，啃古不前。古代社會，因自然科學知識貧乏，中醫(yī)及古希臘醫(yī)學都是借助哲學方法去認識世界，理解大自然。遺憾的是在以后的中醫(yī)發(fā)展中除了張仲景、宋慈、吳有性、王清任等三五賢哲鳳毛麟角，孤明獨照，大多是忠實的實踐記錄者，很少重大突破。多數(shù)學者一直滿足于對傳統(tǒng)中醫(yī)理論和技術一成不變地繼承，凡必稱《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》，像中世紀的西方醫(yī)學一樣，人們只對經(jīng)典翻譯、注釋和解釋，理論嚴重脫離實際。創(chuàng)新往往也是從經(jīng)典中尋求本原式聯(lián)系，很少能勇敢地揭示前人錯誤。

困境三，現(xiàn)實骨感，虛假繁榮。自清朝末年到民初，受西方列強侵略，西方醫(yī)學同時大量涌入，國人始對西方解剖生理學知識反思和響應，開始使用西方醫(yī)學體系的思維模式對中醫(yī)學加以檢視，中醫(yī)學一度陷入存與廢的爭論之中，形成“失語”的中醫(yī)。中華人民共和國成立后，實現(xiàn)了真正的中醫(yī)普及，中醫(yī)機構配置終于健全，全國所有縣級以上城市都有一所中醫(yī)醫(yī)院，每家綜合醫(yī)院中都有中醫(yī)專科。但除了民間老中醫(yī)診所，各中醫(yī)院基本采用中西醫(yī)結(jié)合，診療多以辨病論治代替辨證論治，以西醫(yī)的模式和理念診斷疾病，再中醫(yī)辨證，給予中藥治療甚至中藥輔助治療。中醫(yī)急診幾乎完全被西醫(yī)化。蔡毅等的數(shù)據(jù)顯示縣級中醫(yī)院人才短缺及中藥收入比西藥減少。國家中醫(yī)藥管理局對全國中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測顯示，我國中醫(yī)醫(yī)院普遍存在中醫(yī)治療率低、危急重癥就診率低、中草藥使用量低的“三低”現(xiàn)象[1]。

困境四，中醫(yī)教育，重“西”輕“中”。目前全國各省都有正規(guī)的高等中醫(yī)藥院校，全國統(tǒng)一的教材為我國的中醫(yī)學教育事業(yè)做出了巨大貢獻，基本框架延續(xù)了改革開放初的思路，西醫(yī)的很多要素滲入中醫(yī)之中，甚至模仿西醫(yī)體系。課程設置有中醫(yī)基礎理論，也有解剖、生理學等人體基礎知識，中西醫(yī)課程比例幾乎相等，中西醫(yī)學理論并未真正融合，而是強調(diào)掌握中西醫(yī)兩套方法[2]。中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)醫(yī)術、醫(yī)技傳授不足，中醫(yī)實質(zhì)所剩甚微，大學本科教育沒有使學生學懂中醫(yī)。目前主要學校應屆畢業(yè)生很難迅速適應臨床，而是在前二年加強西醫(yī)診療知識學習。所以有人說中醫(yī)藥大學校園越辦越大，培養(yǎng)中醫(yī)藥人才的場所卻越來越小。

困境五，中醫(yī)研發(fā)，本質(zhì)缺失。目前由于中醫(yī)“辨證”模型難以復制，所以中醫(yī)科研多以西醫(yī)“疾病”的動物模型替換，借助西醫(yī)實驗進行研究，對研究論文也是按“細胞、分子及信號水平”的西醫(yī)標準評判高低，研究方向則是動物實驗模型對中藥的驗證為主。誠然這種“高精尖”的微觀佐證研究很有必要，但中醫(yī)辨證理論如何與現(xiàn)代科技成果結(jié)合的深層本體探討嚴重不足。

困境六，中醫(yī)理論和實踐脫節(jié)。中醫(yī)的治療辦法無從精確和量化，對療效的驗證僅依賴于臨床癥狀和主觀的感覺，缺乏過程的客觀監(jiān)測和結(jié)果的評價標準，其實中醫(yī)治療的疾病范圍比較局限，以慢性疾病、康復期疾病和功能性疾病為多。中醫(yī)缺少有分量的統(tǒng)計資料，療效也不穩(wěn)定，可重復性小。用物理、數(shù)學、生化等模式無法詮釋中醫(yī)[1]。因此，基礎理論并非臨床結(jié)果的真實反映，理論和實踐的脫節(jié)使中醫(yī)學一直不能擺脫經(jīng)驗醫(yī)學的羈絆。

2 中醫(yī)學發(fā)展困境的原因

在觀念層面，當下社會上的泛文化風氣將中醫(yī)導向虛玄與神秘，部分中醫(yī)學者不愿充實基礎知識和基本功，而是將精力放在玄學文化上，使得中醫(yī)聲譽日漸下降。加之傳統(tǒng)意識，影響中醫(yī)傳承。一些民間驗方、偏方、祖?zhèn)髅胤诫m可治療某些疾病，但被一些醫(yī)師過度神話或被一些唯利是圖的商家虛假包裝，更加誤導大眾，讓越來越多的人對中醫(yī)失去信心，轉(zhuǎn)向依賴高度成熟的西醫(yī)醫(yī)術。

在認識層面，部分人盲目崇尚經(jīng)典，堅信古人著作句句是真理，抱著古人的珍籍秘典不放。認識封閉保守，思想固步自封，不知道取其精華、去其糟粕，更不懂得發(fā)展。認為中醫(yī)經(jīng)典那么多，那么精深，那么玄學，能夠繼承古人已非易事，于是只求盲目被動繼承，不求去偽存真，批判性學習和發(fā)展性繼承。另有些人盲目自大，過分自信甚至自負，排斥現(xiàn)代醫(yī)學的科學成果和作用。

在理論層面，中醫(yī)的核心內(nèi)容陰陽五行學說，作為中醫(yī)產(chǎn)生發(fā)展的出發(fā)點和基石，成為指導思想和方法論，貫穿于中醫(yī)理論體系始中，以陰陽平衡、依存制約以及五行承制觀點來認識人體復雜的生理和病理過程并使之系統(tǒng)化和理論化，體現(xiàn)在對人體生理現(xiàn)象的概括、病因機制的闡發(fā)、疾病診療原則的制定，對中藥性效的詮釋及方劑組方規(guī)律的闡發(fā)等理、法、方、藥體系的很多細節(jié)之中，其理論具有封閉性，無法自身證偽，不能吸取新的科技成果，與現(xiàn)代科學互不通約。西醫(yī)理念與方法也無法解釋中醫(yī)的藏象經(jīng)絡、病因病機及中藥方劑理論。中醫(yī)只能延續(xù)傳統(tǒng)型發(fā)展格局，理論以經(jīng)驗總結(jié)為主，從而其發(fā)展受到束縛。

在臨床實踐方面，客觀上因為中醫(yī)的整體理念認為人類疾病的發(fā)生和治療除受人體功能代謝和病理結(jié)構改變影響外，還受到人文、社會、心理、地理、氣象、自然等諸多因的影響。用中藥方劑主要是調(diào)節(jié)身體的平衡而達到治療目的，但作用緩慢，西醫(yī)治病則簡單直接。中西醫(yī)結(jié)合實際上是中西醫(yī)兩張皮，結(jié)果是中西醫(yī)互補，中醫(yī)甘愿成了替補。中西醫(yī)結(jié)合不利于中醫(yī)發(fā)展。

綜合前述，中醫(yī)發(fā)展面臨困境的根本就是沒有現(xiàn)代中醫(yī)理論體系的系統(tǒng)引領，造成中醫(yī)醫(yī)療實踐、教育、科研等環(huán)節(jié)沒有主心骨，無所適存。

3 重建中醫(yī)學理論體系的必要性

哲學可以指導自然科學，但不能代替具體科學。中醫(yī)的哲學屬性使得其發(fā)展陷入困境。錢學森一直做系統(tǒng)科學研究，他說：“中醫(yī)學還不是現(xiàn)代意義上的科學，是前科學，是自然哲學”。他認為中醫(yī)現(xiàn)代化可能是一場醫(yī)學革命。

中醫(yī)把生命置于宇宙時空的變量之中，將各種代表時空特性的物質(zhì)和現(xiàn)象用來說明整個機體功能的某一方面，形成了臟腑為核心、內(nèi)聯(lián)身體、外系時空的理論體系[3]。其思維包括經(jīng)驗思維、取象思維、邏輯思維、辨證思維、系統(tǒng)思維等[4]。其理論體系的基礎和框架結(jié)構是古代中國哲學，基本概念如陰陽、五行、表里、虛實等都來自古代哲學，而這些概念都不具備現(xiàn)代自然科學的屬性特點[5]。用司外揣內(nèi)、援物比類的主觀臆測來彌補認識的不足，對生命和疾病的反映生動但不準確，更缺乏科學根據(jù)和論證[6]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》便是古人總結(jié)實踐，應用概念移植、嫁接改造等方法而創(chuàng)立以元氣一元論為哲學基礎的理論體系[7]的代表。陰陽五行等是其“魂”，臟腑經(jīng)絡學說是其核心。漢朝寒疫的泛濫誕生了《傷寒論》，明末鼠疫的肆虐催生了《溫疫論》，明初樓英《醫(yī)學綱目》首次將中醫(yī)學理論體系與臨床診療體系有機整合成統(tǒng)一的理論框架，完成了中醫(yī)學理論體系的一次完整重構[8]。清末霍亂的流行引出了《霍亂論》《醫(yī)林改錯》等名著。其后至今，再無進步。

近年新冠肺炎的流行同樣也應該是中醫(yī)學實現(xiàn)理論創(chuàng)新的一次重要契機，至少從傳染病學角度。尤其隨著現(xiàn)代科技發(fā)展，人類對生命認識的提高，圍繞辨證論治的中醫(yī)核心思想問題需要與時俱進。重新構建現(xiàn)代中醫(yī)理論體系，使其逐漸演進成為有系統(tǒng)論自然哲學思想指導又有現(xiàn)代科學方法論支撐的獨特學術體系，進而指導中醫(yī)診斷方法和治療法則的革命實踐。何裕民曾指出，對傳統(tǒng)中醫(yī)理論體系重建是當今中醫(yī)理論發(fā)展的最佳選擇。理論重構是中醫(yī)現(xiàn)代化的必由之路[9]。

4 如何構建現(xiàn)代中醫(yī)理論

4.1 中醫(yī)理論科學化 現(xiàn)代西醫(yī)的世界觀源于古代西方哲學的“原子論”，其方法是“還原論”。通過線性思維關注微觀層面的生命本體，重視客觀數(shù)據(jù)。而中醫(yī)學是與西方醫(yī)學還原論方法迥異的醫(yī)學范式，中醫(yī)世界觀源于古代中國哲學的“元氣一元論”，主要特征是“整體觀念、辨證論治”，重點關注宏觀層面自然狀態(tài)下恒動物質(zhì)的整體運動規(guī)律及相互聯(lián)系；認為“萬物同源”“同宗同祖”，以系統(tǒng)論思路認識人體。中醫(yī)理論體系是在經(jīng)驗積累的基礎上結(jié)合自然哲學對臟腑運動功能機制進行闡述的[10]。由于中醫(yī)學與現(xiàn)代科學的差異，我們不能完全用現(xiàn)代醫(yī)學的科學標準來界定中醫(yī)。用現(xiàn)代科學模式直接對中醫(yī)進行改造，中醫(yī)將不復為真正的中醫(yī)，將失去自我；若不涉及中醫(yī)理論的根基，僅用現(xiàn)代科學闡釋中醫(yī)，那只不過是現(xiàn)代古訓[11]。中醫(yī)理論科學化，不是中醫(yī)“西醫(yī)化”的同義詞，不是按西醫(yī)標準去套用中醫(yī)，也不是徹底擺脫中國古代哲學對中醫(yī)學的統(tǒng)治，而是在辨證唯物論思想的指導下，運用現(xiàn)代科學方法，根據(jù)中醫(yī)自身的規(guī)律對其理論和實踐進行系統(tǒng)地研究，賦予時代特征，揭示生命本質(zhì)。既要強調(diào)陰陽虛實辨證，也要對陰陽虛實建立定量評價指標。用現(xiàn)代醫(yī)學分析再綜合的方法，對中西醫(yī)病與證，病癥分型進行對比研究如陰陽平衡與自穩(wěn)態(tài)平衡等。中醫(yī)理論重構的核心是對中醫(yī)陰陽五行的深度解析和挖掘，通過學科內(nèi)的整合串聯(lián)和跨學科交叉研究，從多維度重新審視中醫(yī)陰陽五行[12]。張世茂等認為重構中醫(yī)理論，就是對原有中醫(yī)理論之概念、規(guī)則、理論體系進行重新理解和分析。其核心思想是用現(xiàn)代的理論和科學語言解讀和重建中醫(yī)學理論體系[13]。所謂科學，需符合邏輯推理、數(shù)學描述和實驗驗證三個條件。中醫(yī)辨證論治是建立在八綱辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證、六經(jīng)辨證基礎上的。中醫(yī)藏象學說中的五臟六腑及奇恒之腑是表述人體結(jié)構的；精氣血津液是闡明人體生理功能的；而體質(zhì)是指個體生理上的身心特性，如人體陰陽體質(zhì)；七情六淫學說則屬于病因?qū)W。中醫(yī)解剖學包括形體解剖學和藏象解剖學兩個部分內(nèi)容，中醫(yī)五臟并非是簡單的解剖器官，其包含更多的內(nèi)涵[14]。解剖概念經(jīng)歷了“從實體到功能態(tài)的演化”之后[15]，接受了氣一元論的徹底改造[16]，又全部嬗變?yōu)楣δ芨拍頪17]。因此，臟腑和衛(wèi)氣營血與精確的解剖生理學知識的對比研究，藏象學說陰陽學說、五行學說等哲學思想的數(shù)學描述和實驗驗證研究迫切需要。

龔向京等提出通過思維方式、診療方法、病證結(jié)合等方面的互補，以科學技術成果充實中醫(yī)“四診”方法，將現(xiàn)代多學科研究成就用于“整體觀念”，以“精準醫(yī)學”豐富中醫(yī)“治未病”思想，構成一整套全新的中醫(yī)理論體系，真正體現(xiàn)中醫(yī)理論的先進性、科學性和實用性[18]。黃龍祥在分析了《醫(yī)學綱目》后提出了三點啟示：一是探討辨病治療與辨證論治相結(jié)合模式的普適性意義。二是整合寒病溫病學說，構建統(tǒng)一的中醫(yī)傳染病學理論。三是探索傷寒、溫病之外的路徑[8]?？祵W智等指出要深化、細化對生命現(xiàn)象的研究，通過現(xiàn)象準確地把握生命的本質(zhì)。以耗散結(jié)構理論、協(xié)同理論、突變理論、量子理論等為主導，適當借鑒西醫(yī)的還原論思想及循證醫(yī)學理念[19]。

4.2 現(xiàn)代中醫(yī)理論需要還原論 中醫(yī)以普遍原則指導個體認識的推理方法闡明了很多科學還不能解釋的理論。構建現(xiàn)代中醫(yī)理論體系，必須將前人的經(jīng)驗規(guī)律用現(xiàn)代實驗開展生物學機制研究，改造和更新這些舊的理論框架，使之與現(xiàn)代科學相通融，而不是證明舊框架的科學與偉大[20]。而直接用還原論方法研究以系統(tǒng)論為特征的整體觀念是行不通的，因為中醫(yī)的陰陽、五行、六經(jīng)、八綱、表里、虛實、寒熱等概念無法融入到近代還原分析實驗體系[21]。需要用整體論加還原論方法，用微觀分子活動結(jié)合宏觀生命運動的觀察，使中醫(yī)理論體系與現(xiàn)代科學方法論相互結(jié)合，以期進一步發(fā)掘中醫(yī)臟腑觀背后科學邏輯，闡明生物學機制，進而解決生命的關鍵問題[22]。例如，有研究發(fā)現(xiàn)微環(huán)境可能與中醫(yī)整體觀念相互通融[23]。外部自然環(huán)境的改變，亦與人體內(nèi)微環(huán)境密切相關[24]。也有學者探索神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡系統(tǒng)與中醫(yī)精氣血津液的關系及陰陽虛實辨證關系等課題[25]。《Nature》旗下“Scientific Reports”雜志報道美國科學家用激光共聚焦顯微內(nèi)鏡檢測法，觀察發(fā)現(xiàn)了人體新“器官”[26]，存在人體間質(zhì)組織。有人說這就是中醫(yī)的三焦[27]（三焦是藏象學說中一個特有的名詞，六腑之一），應該說更接近于經(jīng)絡，間質(zhì)組織是一個開放的信息高速公路特征正好契合了關于經(jīng)絡運行氣血的說法。而經(jīng)絡的解剖生理學基礎及理論體系也有待建立。20世紀90年代，由國家資助在上海進行過經(jīng)絡實證研究，近年來用數(shù)字集合論方法求證中醫(yī)經(jīng)絡有了不少探索[28]。

臟腑之間的關系可以應用還原論，如中醫(yī)講“肝腎同源”，肝腎功能涵蓋了人體生長、發(fā)育、生殖、水液代謝和精神情志等多方面。中醫(yī)有“腎主骨生髓”；肺主氣，主宣發(fā)肅降；通調(diào)水道。科學家發(fā)現(xiàn)骨骼能夠分泌與大腦交流的激素，肺可能還有造血功能。中醫(yī)的“心腎相交”。腎水不足可致心火亢盛而出現(xiàn)失眠、多夢等癥；心火不足可致腎虛寒而出現(xiàn)小便不利、腰膝酸軟等癥?，F(xiàn)代醫(yī)學證明心腎關系表現(xiàn)在心臟可通過分泌心房肽抑制醛固酮分泌而有強大利尿作用。中醫(yī)認為生理上肺氣肅降與大腸傳導功能互相促進，說明肺與腸之間聯(lián)系緊密。發(fā)育學上肺與腸都來自原始消化管的內(nèi)胚層，并存在共同的特異性蛋白表達[29]。肺表面活性物質(zhì)（surfactant protein A，SP-A）在小腸和結(jié)腸中也有表達，說明肺腸存在共同特異性效應物質(zhì)[30-31]。

4.3 完善健全中醫(yī)學科體系 從漢朝就有中醫(yī)手術、中醫(yī)正骨，唐宋就有了中醫(yī)婦兒及中醫(yī)產(chǎn)科等。但這些學科發(fā)展緩慢，后來多被西醫(yī)取代。構建現(xiàn)代中醫(yī)理論，應該包含中醫(yī)基礎理論（包括現(xiàn)代化的陰陽五行的中醫(yī)學總論），中醫(yī)解剖學（含藏象、經(jīng)絡、腧穴等），中醫(yī)功能學（主要研究衛(wèi)氣營血，虛實寒涼和系統(tǒng)的關系），還有中醫(yī)傷寒溫病學（主要討論傳染病寄生蟲病等），中醫(yī)內(nèi)科學（研究各種病癥，包括腫瘤和疑難雜?。?，中醫(yī)診斷治療學（汗、吐、下、和、溫、清、消、補療等），中醫(yī)骨傷科學，中醫(yī)婦兒科學，中醫(yī)康復科學（含推拿、按摩、拔罐、理療、氣功、食療等），針灸學，中藥方劑學等（含中藥藥理學）。

中醫(yī)的優(yōu)勢是宏觀認識，也可不必按西醫(yī)思路細分很多學科，而是按中醫(yī)學科自身規(guī)律建立學科體系。

4.4 構建與現(xiàn)代中醫(yī)理論體系相適應的中醫(yī)辨證技術體系 中醫(yī)臨床診斷方法的望、聞、問、切四診，仍然是以眼、鼻、口、耳、手為主的人工操作，判斷過程具有模糊性、不完整性、不確定性與隨意性，缺少新技術設備做輔助，難以與現(xiàn)代科學技術的成果相融合。

辨證是中醫(yī)對患者四診資料進行綜分析和判斷，從而得出完整中醫(yī)病證名的思維過程，統(tǒng)一規(guī)范的中醫(yī)辨證模式是現(xiàn)代中醫(yī)理論體系的重要組成部分。在利用現(xiàn)代信息方法建立標準化的四診采集與分析系統(tǒng),便可使中醫(yī)辨證實現(xiàn)規(guī)范化和標準化，已經(jīng)有學者研究并提出了多種辨證模型[32-34]。引進現(xiàn)代診斷技術及網(wǎng)絡信息，最大限度地推廣四診采集設備，健全中醫(yī)數(shù)據(jù)采集、存儲、分析、利用、保護等過程的規(guī)范和標準，做到客觀、可重復有依據(jù)。是讓中醫(yī)在更加精準的層面去發(fā)揮其優(yōu)勢，無疑給中醫(yī)的診療帶來光明的前程。

中醫(yī)創(chuàng)新是一項艱巨的系統(tǒng)工程，不能指望幾個科研團隊通過幾次探索去完成，需要幾代有志于中醫(yī)改革的同仁們共同參與，攻堅克難，縱然任重道遠，依然前途無量。