劉瑩瑩

（營口市婦產(chǎn)兒童醫(yī)院產(chǎn)科，遼寧 營口 115000）

子宮內(nèi)膜息肉是典型的婦科疾病，患病人群以育齡期女性居多，疾病發(fā)生主要是子宮內(nèi)膜局部過度增生導(dǎo)致的，患者子宮腔內(nèi)有光滑腫物，可以是單個，也可以是多個，且大小不一。婦科中研究指出，關(guān)于子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生和女性內(nèi)分泌紊亂、婦科炎癥、分娩關(guān)系密切[1]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜息肉易導(dǎo)致異常子宮出血以及不孕問題，從而嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量，降低生活幸福感指數(shù)，需積極治療。過去，以子宮內(nèi)膜息肉不孕癥患者為例，去除子宮內(nèi)膜息肉以刮宮術(shù)治療為主，易損傷子宮內(nèi)膜，破壞子宮功能，從而影響女性妊娠率，降低患者生活質(zhì)量。近年來，隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步及腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，宮腔鏡已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)中，子宮內(nèi)膜疾病的治療就是其中之一。宮腔鏡可以提供清晰的視野，能夠直觀顯示子宮內(nèi)膜病變情況，尤其對子宮內(nèi)存在占位或出現(xiàn)內(nèi)膜形態(tài)異常的疾病的診治中具有明顯的優(yōu)勢。宮腔鏡手術(shù)技術(shù)被廣泛用于子宮內(nèi)膜息肉不孕癥治療中，可有效減少子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷，整體手術(shù)治療效果顯著[2]?；诖耍疚木臀以鹤訉m內(nèi)膜息肉不孕癥患者為例，進(jìn)行刮宮術(shù)、宮腔鏡下電切除術(shù)整體價值比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象均為婦科患者，時間選自2018年6月至2019年2月，總計70例。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①經(jīng)影像學(xué)等檢查確診的子宮內(nèi)膜息肉不孕癥患者。②知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準(zhǔn)。③手術(shù)治療方案患者簽署知情同意書，且耐受。④患者溝通、理解能力正常，有配合能力。⑤基線資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①心肝腎功能障礙患者。②合并子宮畸形、宮腔粘連、排卵異常、卵巢占位病變等婦科其他疾病患者。③凝血功能障礙患者。④因輸卵管及男性身體原因出現(xiàn)不孕情況者。⑤手術(shù)治療3個月前口服或靜脈應(yīng)用過激素者。⑥精神、意識障礙等無法有效配合參與者?；颊哌M(jìn)行分組手術(shù)治療，兩組子宮內(nèi)膜息肉不孕癥患者各35例。對照組：患者年齡25～42歲，平均年齡（30.00±5.30）歲；患者病程1～6年，平均病程（3.00±1.50）年；患者文化程度：小學(xué)2例，初高中20例，大專以上13例。觀察組：患者年齡26～40歲，平均年齡（30.00±5.00）歲；患者病程1～7年，平均病程（3.30±1.60）年；患者文化程度：小學(xué)1例，初高中17例，大專以上17例。兩組一般資料比較，P＞0.05，有可比性。

1.2 治療方法

所有患者治療前1周均禁止性行為，且手術(shù)前經(jīng)分泌物及尿常規(guī)等檢查排除陰道炎及泌尿系感染，所有患者均在月經(jīng)結(jié)束后1周左右行手術(shù)治療。

對照組：宮腔鏡下刮宮術(shù)治療。手術(shù)前12 h給予米索前列醇200 μg納入陰道治療，待藥物輔助宮頸管軟化后，在宮腔鏡電視系統(tǒng)引導(dǎo)下行靜脈下麻醉，將膨?qū)m壓力保持為8～12 cm H2O，灌流速度設(shè)置為250 mL/min，協(xié)助患者呈膀胱截石位，按照外陰、引道及宮腔順序進(jìn)行常規(guī)鋪設(shè)無菌洞巾消毒，應(yīng)用宮頸擴張器對宮頸進(jìn)行擴張，隨后置入宮腔鏡，宮腔鏡下觀察患者的子宮內(nèi)膜息肉情況包括內(nèi)膜情況、宮腔形態(tài)、息肉大小、息肉位置、息肉數(shù)目等，并查找內(nèi)膜息肉的根蒂，以刮匙刮除息肉，息肉取出后行宮腔負(fù)壓吸引，以確保息肉刮除干凈[5]。再次查看內(nèi)膜是否被刮凈。手術(shù)結(jié)束后給予患者炔雌醇環(huán)丙孕酮片1片日一次口服，連續(xù)應(yīng)用3周，以防復(fù)發(fā)。

觀察組：宮腔鏡下電切術(shù)治療。手術(shù)器械選擇美國Stryker公司生產(chǎn)的外鞘直徑5 mm直管型宮腔檢查鏡和外鞘直徑9 mm的持續(xù)灌流電切鏡。選擇5%葡萄糖注射用作為膨?qū)m介質(zhì)，將膨?qū)m壓力設(shè)置為8～12 cm H2O，流速設(shè)置為260 mL/min；將宮腔鏡電極的輸出功率設(shè)置為切割70～80 W、凝固50～60 W。手術(shù)過程中，應(yīng)用超聲診斷儀全程引導(dǎo)。宮腔鏡下以環(huán)狀電切術(shù)行子宮內(nèi)膜息肉基底電切處理，在此基礎(chǔ)上以負(fù)壓有效吸引宮腔。術(shù)后，每日應(yīng)用安宮黃體酮（2 mg），連續(xù)治療3個月[6]。

1.3 觀察指標(biāo)[7]記錄兩組子宮內(nèi)膜息肉不孕癥患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間）、月經(jīng)量、不良反應(yīng)以及妊娠成功率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS19.0分析本文數(shù)據(jù)，其中，計數(shù)型指標(biāo)不良反應(yīng)、妊娠成功率以例（n）、率（%）的形式描述，進(jìn)行（χ2）檢驗；計量型指標(biāo)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、月經(jīng)量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）的形式描述，進(jìn)行（t）檢驗。P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 計數(shù)型指標(biāo)比較 觀察組35例子宮內(nèi)膜息肉不孕癥患者無術(shù)后不良反應(yīng)情況，妊娠成功患者30例，成功率為85.71%（30/35）。

對照組35例子宮內(nèi)膜息肉不孕癥患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為17.14%（6/35），其中，宮腔粘連以及頸管狹窄患者各3例；妊娠成功患者20例，成功率為57.14%（20/35）。

子宮內(nèi)膜息肉不孕癥患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)計算，χ2=6.5625，P=0.0104；妊娠成功率經(jīng)統(tǒng)計學(xué)計算，χ2=7.0000，P=0.0081。

2.2 計量型指標(biāo)比較 觀察組35例子宮內(nèi)膜息肉不孕癥患者手術(shù)時間為（33.00±3.00）min、術(shù)中出血量為（37.50±3.00）mL、術(shù)后住院時間為（5.50±0.50）d，治療前月經(jīng)量為（345.50±160.50）mL、術(shù)后3個月月經(jīng)量為（131.8±55.5）mL。

對照組35例子宮內(nèi)膜息肉不孕癥患者手術(shù)時間為（40.30±4.00）min、術(shù)中出血量為（43.30±3.50）mL、術(shù)后住院時間為（6.50±0.50）d，治療前月經(jīng)量為（346.00±162.00）mL、術(shù)后3個月月經(jīng)量為（255.80±60.00）mL。

子宮內(nèi)膜息肉不孕癥患者組間手術(shù)相關(guān)指標(biāo)以及治療后月經(jīng)量情況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)計算，均P＜0.05（具有統(tǒng)計學(xué)意義）。

3 討 論

子宮內(nèi)膜息肉是內(nèi)膜基底層出現(xiàn)病理性增生引起，一般多為局限性，常見于青春期后女性，以中年居多。Karaku? SS等研究指出，35歲中年女性，子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病率23%，而絕經(jīng)期女性高達(dá)31%[8]。隨著腔鏡學(xué)不斷發(fā)展診斷技術(shù)不斷進(jìn)步，子宮內(nèi)膜息肉目前已經(jīng)是婦產(chǎn)科較為常見的病種之一。不過，關(guān)于該病的發(fā)病機制，目前尚無統(tǒng)一共識，方春芳等研究指出，子宮內(nèi)膜息肉可能與內(nèi)分泌紊亂有較大相關(guān)性，多種病理性因素引起患者體內(nèi)雌激素水平明顯高于正常值，促進(jìn)子宮內(nèi)膜出現(xiàn)病理性增生，最終形成內(nèi)膜息肉[9]。婦科感染、分娩、流產(chǎn)及手術(shù)創(chuàng)傷等因此都可能刺激子宮內(nèi)膜，引起內(nèi)分泌紊亂。息肉較小時，一般無典型臨床不適，較大的息肉，因其表面多伴有出血或壞死細(xì)胞，因此合并感染可能性較大，臨床會出現(xiàn)月經(jīng)間期出血、月經(jīng)過多及帶有惡臭氣味的血性分泌物。分析內(nèi)膜息肉引起不孕的原因主要包括以下幾點：①宮內(nèi)膜息肉因其位置處于子宮頸管內(nèi)，一方面會對精子進(jìn)入子宮造成阻礙，另一方面即便精子能夠進(jìn)入子宮，息肉也會影響胚胎的進(jìn)一步發(fā)育，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不孕[10]。②部分患者子宮內(nèi)膜息肉較大，其對子宮形態(tài)造成改變，占據(jù)宮腔內(nèi)較多空間，導(dǎo)致宮腔內(nèi)體積縮小，阻礙子宮內(nèi)膜供血，并對受精卵培養(yǎng)發(fā)育造成影響，導(dǎo)致不孕。③子宮內(nèi)膜息肉容易合并感染，炎癥會促進(jìn)體內(nèi)釋放多種炎性因子，對宮腔進(jìn)行反復(fù)刺激，導(dǎo)致宮腔內(nèi)環(huán)境改變，既不便于精子傳輸，又會影響精子轉(zhuǎn)運、受精卵著床，引起不孕[11]。④患者宮腔沖洗液及血漿中釋放的抑制因子顯著增多，比如免疫抑制性糖蛋白，會干擾精子與卵細(xì)胞的結(jié)合，并抑制受精卵對其他細(xì)胞殺傷的能力。⑤受內(nèi)膜息肉影響，子宮內(nèi)膜部分性激素受體會出現(xiàn)異常表達(dá)，覆蓋在息肉表面的內(nèi)膜對雌激素反應(yīng)不良，導(dǎo)致受精卵著床失敗，并阻礙胎盤蛻膜發(fā)育。⑥患者多合并黃體功能異常、排卵能力變差、出現(xiàn)不排卵或雌激素水平分泌顯著高于正常值等內(nèi)分泌紊亂情況。因此，多數(shù)學(xué)者對不孕合并子宮內(nèi)膜息肉婦女均支持其進(jìn)行針對性治療。因為，即便子宮內(nèi)膜息肉體積較小，但其可持續(xù)影響體內(nèi)內(nèi)分泌及子宮內(nèi)環(huán)境，會嚴(yán)重危害育齡女性受孕能力，而手術(shù)治療息肉后，可明顯改善女性生育能力，而改善原因考慮與宮腔內(nèi)環(huán)境得到明顯改善，宮腔內(nèi)有效空間增大，內(nèi)膜出現(xiàn)自我修復(fù)等諸多有利因素使受精卵更容易著床[12]。

子宮內(nèi)膜息肉患者早期癥狀并無特異性，從而增加了誤診和漏診風(fēng)險，引發(fā)不孕，需積極治療以提高女性生活質(zhì)量、幸福指數(shù)[13]。傳統(tǒng)刮宮手術(shù)治療時，醫(yī)師對宮腔內(nèi)情況無法實時掌握，只能憑借超聲印象及臨床經(jīng)驗治療，治療后可能存在刮宮不凈及息肉根部祛除不干凈的情況，并且刮宮手術(shù)會破壞子宮內(nèi)膜功能層，刮匙不能刮到宮底及宮角部分，導(dǎo)致息肉殘留，引起子宮內(nèi)膜息肉再次復(fù)發(fā)。有學(xué)者認(rèn)為，宮腔鏡不僅能直接檢查出子宮腔內(nèi)病變，還能對息肉表面的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行細(xì)致的觀察，確定出息肉位置、大小和外觀[14]。臨床醫(yī)師可以直接通過宮腔鏡定位，去除子宮內(nèi)膜息肉，大大提高了對子宮內(nèi)膜息肉的準(zhǔn)確性和成功率。宮腔鏡手術(shù)還具有創(chuàng)傷小、出血少、可有效控制復(fù)發(fā)的優(yōu)點，而且手術(shù)時間短，去除息肉的同時也不會對子宮帶來損傷。宮腔鏡治療子宮內(nèi)膜息肉的方法較多，但不孕婦女的子宮內(nèi)膜息肉的治療有著特殊性，既要保證治療效果，減少日后息肉復(fù)發(fā)，又要保護子宮內(nèi)膜，不影響生育功能。當(dāng)前，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提升，宮腔鏡電切手術(shù)成為了治療子宮內(nèi)膜息肉不孕癥的主要方式，宮腔鏡下定位精準(zhǔn)，電鏡直視下全面清除患者的子宮內(nèi)膜息肉，確保子宮內(nèi)膜的完整度，滿足了患者的生育治療需求，提高了子宮內(nèi)膜息肉治療的準(zhǔn)確性、成功率，進(jìn)而提高女性妊娠成功率[15]。Inoue T等研究指出，宮腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉不孕癥效果顯著,手術(shù)損傷小、用時短、術(shù)后恢復(fù)快，改善患者的月經(jīng)情況,進(jìn)一步提高了手術(shù)治療預(yù)后[16]。

本文研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組妊娠成功率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后3個月月經(jīng)量均優(yōu)于對照組，均P＜0.05。本文研究結(jié)果與張小燕與鐘偉嬌研究結(jié)果有一致性[17]。

綜上所述，為了提高子宮內(nèi)膜息肉不孕癥患者的妊娠成功率、生活質(zhì)量，需盡早治療。對比傳統(tǒng)刮宮術(shù)治療的高損傷等不足，宮腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，且有效保護了患者的子宮情況，進(jìn)一步改善了手術(shù)指標(biāo)，提高了妊娠率，是有效的治療方法，具有推廣應(yīng)用價值。