顏 瑜

（中國人壽保險股份有限公司 核保核賠部/再保險部，北京 100033）

一、研究背景

逆選擇是保險公司經(jīng)營面臨的最不可控風(fēng)險。由于人身保險保險標(biāo)的的風(fēng)險狀況始終由投保人或被保險人掌握，這樣使保險公司在對保險標(biāo)的的風(fēng)險選擇上處于不利地位［1］。為此，我國保險公司通用做法是要求投保人在投保時填寫問卷，將被保險人的健康狀況、財務(wù)狀況、職業(yè)風(fēng)險等情況如實告知保險公司，便于保險公司對投保客戶進(jìn)行精準(zhǔn)風(fēng)險評估。投保人需告知的內(nèi)容一般包括：被保險人投保經(jīng)歷、職業(yè)、現(xiàn)病史或癥狀、既往病史或檢查異常情況、家族史、生活習(xí)慣及業(yè)余愛好等。

近年來，保險公司在經(jīng)營中面臨的挑戰(zhàn)越來越大。一是行業(yè)內(nèi)無需健康告知的保險產(chǎn)品不斷涌現(xiàn)。2020年12月中國保險行業(yè)協(xié)會健康告知標(biāo)準(zhǔn)化專項工作調(diào)研反饋，行業(yè)內(nèi)約有35%的保險公司存在無需健康告知即可承保個人業(yè)務(wù)的情況，涉及的無需健康告知產(chǎn)品主要為年金險、補償醫(yī)療險、意外險（含交通意外、航空意外等）。此外，隨著惠民保市場的發(fā)展，其產(chǎn)品形態(tài)類同于商業(yè)保險公司的百萬醫(yī)療類產(chǎn)品，但因其保險費低廉、無需健康告知等，投保門檻相對較低，對商業(yè)健康保險造成不小沖擊。二是行業(yè)內(nèi)涉及健康告知的理賠投訴糾紛越來越多。中國銀保監(jiān)會消費者權(quán)益保護(hù)局公布的信息顯示，2021 年涉及人身保險公司投訴中，理賠投訴件11447件，占比11.8%①，投訴中有部分客戶投保時未做嚴(yán)格健康告知或?qū)】蹈嬷马椑斫獯嬖谄顚?dǎo)致未告知，給保險業(yè)帶來一定聲譽風(fēng)險。

本文選取國內(nèi)某大型保險公司2019-2021年部分分公司數(shù)據(jù)，從健康告知的風(fēng)險管控效果、客戶未如實告知行為對公司經(jīng)營影響兩方面進(jìn)行研究分析，為強(qiáng)化保險公司規(guī)范化管理及保護(hù)消費者權(quán)益提供參考。

二、健康告知對保險公司風(fēng)險管控影響的研究

（一）健康告知的風(fēng)險管控效果分析

1.有無健康告知對保險公司整體風(fēng)險篩選效果的影響分析

（1）研究思路與數(shù)據(jù)來源。健康告知是保險公司對被保險人健康狀況進(jìn)行風(fēng)險篩選，防范客戶逆選擇的重要手段。通過保險公司有無健康告知對重疾給付控制率②的影響分析，即假設(shè)在沒有健康告知的情況下賠付情況預(yù)測與實際有健康告知的賠付情況進(jìn)行對比，進(jìn)一步驗證健康告知在風(fēng)險篩選方面的效果。

本文選取2019年Z省4市12.82萬件重疾產(chǎn)品投保單（占該省級分公司當(dāng)年重疾投保的65.04%）進(jìn)行預(yù)測性研究。

（2）數(shù)據(jù)分析。延期/拒保件能有效減少保險公司賠付，對公司死病差益帶來正面影響。2019年，Z 省4 家地市分公司通過健康告知問卷攔截并延期/拒保的總件數(shù)為1187件，約占4 家地市分公司新單承保件數(shù)的0.93%。假設(shè)沒有健康告知，將導(dǎo)致此部分延期/拒保件全部承保，給保險公司增加7880.62 萬元的賠款支出，進(jìn)而提高當(dāng)年重疾給付控制率14.21%-19.00%（見表1），說明健康告知在有效控制逆選擇上發(fā)揮著正向作用。

表1 2019年Z省4市無健康告知對保險公司經(jīng)營影響預(yù)測

2.有無健康告知對保險產(chǎn)品風(fēng)險篩選效果的影響分析

（1）研究思路與數(shù)據(jù)來源。保險公司出于銷售策略、消費者需求等因素的考量，對于既往短期健康險，如被保險人在承保年度內(nèi)未發(fā)生保險事故，在保險期限終止前保險公司一般會詢問客戶是否續(xù)保。若客戶同意，則短期健康險產(chǎn)品無需重新進(jìn)行健康告知而自動續(xù)保。但2021 年下發(fā)的《中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于規(guī)范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》（銀保監(jiān)辦發(fā)〔2021〕7 號）明確，自2021 年5 月1 日起，短期健康險產(chǎn)品不能存在“保證續(xù)?！睏l款，即短期健康險無論新保還是續(xù)保均需要進(jìn)行健康告知。

基于2021 年5 月前后承保的短期健康險產(chǎn)品對健康告知的要求存在不同，本文選取2020-2021 年G 省4 市9.25 萬件某款主銷的短期醫(yī)療費用類產(chǎn)品（占該省級分公司統(tǒng)計年度該款短期醫(yī)療費用類產(chǎn)品的37.3%），對該產(chǎn)品各保險年度的保單賠付率進(jìn)行對比分析，進(jìn)一步印證健康告知在風(fēng)險管控方面的作用。

（2）數(shù)據(jù)分析。從G省4家地市分公司的賠付率分布看，2020年全年與2021年1月份至4月份期間承保的保單賠付率，各家分公司相差不大；但2021年5月份至12月份期間承保的保單賠付率明顯低于2021年5月1日前承保的保單賠付率，且降幅在28%-67%之間（見表2），說明健康告知在風(fēng)險篩選方面起到一定作用。

表2 2020—2021年G省4市同一保險產(chǎn)品賠付率對比 %

續(xù)表

3.健康告知的差異性對風(fēng)險篩選效果的影響分析

（1）研究思路與數(shù)據(jù)來源。由于銷售渠道的銷售方式不同，行業(yè)內(nèi)一般按銷售渠道設(shè)置差異化健康告知問卷，其中，保險代理人渠道的告知事項相比銀行保險渠道、團(tuán)體保險渠道、互聯(lián)網(wǎng)保險渠道更為全面、翔實。筆者認(rèn)為，同一保險公司同一保險產(chǎn)品如果僅因銷售渠道不同而導(dǎo)致經(jīng)營存在差異，說明健康告知內(nèi)容的差異化會對保險公司的風(fēng)險管控產(chǎn)生一定影響。

本文選取2020年J省業(yè)務(wù)相對較大的N市（占全省業(yè)務(wù)量21.3%）的保險代理人和互聯(lián)網(wǎng)保險兩個渠道的主銷重疾產(chǎn)品賠付情況進(jìn)行對比分析。

（2）數(shù)據(jù)分析。保險代理人渠道的健康告知內(nèi)容涉及病史詢問、診療或檢查經(jīng)歷、生活習(xí)慣等30多個子問題，而互聯(lián)網(wǎng)保險渠道考慮客戶的投保體驗，健康告知詢問的事項相對簡單。從重疾發(fā)生率對比來看，互聯(lián)網(wǎng)保險渠道的某一重疾產(chǎn)品的重疾發(fā)生率比保險代理人渠道同一產(chǎn)品的重疾發(fā)生率高出0.11%（見表3），說明健康告知內(nèi)容的翔實程度對風(fēng)險管控也會產(chǎn)生一定影響。

表3 2020年J省N市不同銷售渠道的同類保險產(chǎn)品賠付率對比 ‰

（二）客戶未如實告知行為對保險公司經(jīng)營影響分析

1.研究思路與數(shù)據(jù)來源

通過對各地區(qū)投保時異常告知率以及理賠中不如實告知率的對比分析，反映出客戶如實告知對保險公司經(jīng)營的影響。

本文選取2021年度重疾給付控制率相對較高的Z省公司與全系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析，擬進(jìn)一步查找Z省公司重疾險經(jīng)營的問題，并尋求解決對策。

2.數(shù)據(jù)分析

2021 年Z 省公司的重疾給付控制率是全系統(tǒng)均值的1.46 倍。從Z 省公司的數(shù)據(jù)分布來看，Z省公司客戶投保時異常健康告知率低于全系統(tǒng)均值21%，而理賠中發(fā)現(xiàn)客戶不如實健康告知率高出全系統(tǒng)均值47%，且因未如實告知引起的投訴件占全系統(tǒng)投訴總件數(shù)的14%，表明客戶未如實健康告知是引起Z 省公司重疾給付控制率高于全系統(tǒng)均值的原因之一。

表4 2021年Z省公司與全系統(tǒng)未如實告知情況對比

保險市場是一個信息不對稱的市場。由于經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，投保人或被保險人在投保時容易通過隱瞞自身健康信息做出有利于自己而不利于保險人的行為。近年來，隨著我國保險市場的發(fā)展，客戶未如實告知行為屢有發(fā)生，增加了保險公司的經(jīng)營風(fēng)險。為此，該保險公司依托大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)和人工智能等技術(shù)構(gòu)建了多層次、多場景、高精準(zhǔn)度的智能核保體系，包括差異化互動健康告知的智核問卷、開發(fā)多款高風(fēng)險業(yè)務(wù)識別模型，進(jìn)一步加強(qiáng)承保前、承保中和承保后的風(fēng)險篩查，有效解決客戶不如實告知風(fēng)險問題。自2019年高風(fēng)險業(yè)務(wù)識別模型上線以來，識別準(zhǔn)確率為90%左右，取得一定效果。而Z 省公司因承保前大數(shù)據(jù)應(yīng)用不夠全面，導(dǎo)致該公司對客戶不如實告知的風(fēng)險篩選能力存在不足。假設(shè)按2021年度該保險公司全系統(tǒng)承保前大數(shù)據(jù)應(yīng)用陽性率推算，Z省公司如加強(qiáng)承保前大數(shù)據(jù)應(yīng)用，該省可將重疾給付控制率改善近10 個百分點，說明運用現(xiàn)代信息技術(shù)手段可以有效應(yīng)對客戶不如實告知風(fēng)險，有利于保險公司防控風(fēng)險。

三、研究結(jié)論及政策建議

（一）研究結(jié)論

一是健康告知能有效發(fā)揮風(fēng)險篩選效能。一方面，健康告知能減少健康異常者投?；蚶m(xù)保。另一方面，健康告知內(nèi)容翔實程度及銷售形式影響風(fēng)險控制效果。健康告知內(nèi)容越多，風(fēng)險控制效果越好。

二是該大型保險公司健康告知基本實現(xiàn)銷售支持與風(fēng)控的兼顧，但需有效解決客戶不如實告知問題。因健康告知異常而自核不通過件數(shù)占投?？偧?shù)近3%，對銷售影響較小。為有效解決客戶不如實健康告知問題，保險公司應(yīng)提高數(shù)據(jù)質(zhì)量、優(yōu)化核保智能模型，進(jìn)一步提升保險公司風(fēng)險管控能力和水平。

（二）政策建議

本文分析了健康告知在風(fēng)險篩選方面的作用，且告知事項越翔實風(fēng)控效果越好。然而，從客戶服務(wù)體驗角度考慮，健康告知事項不能過多過細(xì)。為此，基于本文的研究結(jié)論，提出以下建議：

一是保險公司應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范健康告知事項。從風(fēng)險控制“準(zhǔn)”和告知事項“少”兩方面優(yōu)化健康告知。第一，定期做好承保理賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)的回顧性分析，尋找風(fēng)險控制與客戶體驗之間的最佳平衡點，針對保險產(chǎn)品的風(fēng)險特性差異化設(shè)計健康告知事項，真正做到僅對增加保險風(fēng)險的重要告知事項進(jìn)行詢問。第二，對照保險法及監(jiān)管相關(guān)規(guī)定，修改完善健康告知中存在的指向不明、表達(dá)不清的概括性詢問內(nèi)容，以及有可能增加投保人一方義務(wù)之嫌的詢問內(nèi)容。第三，增加健康告知涉及到的疾病定義，方便客戶真實理解、高效快捷完成告知問詢，讓保險擺脫以往晦澀難懂的形象，提升客戶滿意度和服務(wù)體驗。

二是多措并舉有效解決客戶不如實告知問題。第一，加大培訓(xùn)宣導(dǎo)。加強(qiáng)對銷售人員進(jìn)行不如實告知風(fēng)險的宣導(dǎo)，進(jìn)一步提升銷售人員第一次風(fēng)險篩選能力，從源頭防范風(fēng)險。第二，推廣大數(shù)據(jù)排查。充實客戶的醫(yī)療、體檢、社交、信用等數(shù)據(jù)，構(gòu)建承保端健康、財務(wù)、道德等多維度大數(shù)據(jù)風(fēng)控平臺，強(qiáng)化對高風(fēng)險客戶的篩查。第三，加快智能核保建設(shè)。利用大數(shù)據(jù)分析構(gòu)建事前、事中、事后多款智能核保模型，建立客戶的風(fēng)險差異化分級標(biāo)準(zhǔn)及“客戶告知＋客戶風(fēng)險評級”相結(jié)合的立體風(fēng)險評估體系，營造誠信投保氛圍，解決因極少數(shù)客戶逆選擇風(fēng)險導(dǎo)致公司整體核保規(guī)則偏緊的狀況，讓保險公司為更多的優(yōu)質(zhì)客戶提供最優(yōu)惠的核保支持政策。

［注 釋］

①根據(jù)中國銀保監(jiān)會官網(wǎng)公布的2021年1～4季度保險消費者投訴情況的通報相關(guān)數(shù)據(jù)整理。

②重疾給付控制率=重疾產(chǎn)品實際保額賠付數(shù)/重疾產(chǎn)品預(yù)期保額賠付數(shù)×100%，是評估保險公司重疾產(chǎn)品經(jīng)營情況的關(guān)鍵指標(biāo)。