韓偉，趙云英，黃勝男

（燕山大學(xué) 經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，河北 秦皇島 066004）

老齡化程度的加深導(dǎo)致老年失能風(fēng)險從家庭風(fēng)險轉(zhuǎn)化為社會風(fēng)險［1］。長期護(hù)理保險（以下簡稱長護(hù)險）是化解這一社會風(fēng)險的重要手段，許多國家建立了適應(yīng)本國國情的長護(hù)險制度。我國于2016 年確定了青島、上海等15 個首批國家級試點城市，正式開始長護(hù)險試點工作；2020年又新增天津、晉城等14個第二批試點城市，并明確長護(hù)險按照獨立險種設(shè)計、運行，進(jìn)一步深入推進(jìn)長護(hù)險制度的探索，為我國長護(hù)險完善政策框架積累經(jīng)驗。由于各試點城市長護(hù)險參數(shù)設(shè)計差異很大［2］，現(xiàn)有研究多通過對比各試點方案，采用定性與規(guī)范分析方法提出我國長護(hù)險參數(shù)選擇建議［3-5］，本文擬從政策實際運行效果——公眾對政策運行的滿意度評價角度探究我國長護(hù)險完善路徑。長護(hù)險欲作為獨立險種，實現(xiàn)獨立運行，公眾對制度的滿意度狀況直接關(guān)系到其參保意愿的高低，進(jìn)而影響到長護(hù)險制度能否順利鋪開，其互助共濟(jì)功能能否充分發(fā)揮。因此，從需求視角，借鑒社會保險制度評價常用的定量研究方法，構(gòu)建長護(hù)險公眾滿意度模型，探究個體特征和政策設(shè)計兩方面因素對長護(hù)險公眾滿意度的影響狀況，并基于提升公眾滿意度視角對長護(hù)險相關(guān)參數(shù)設(shè)計提出建議，具有現(xiàn)實意義。

一、資料來源與模型選擇

（一）研究對象

本文選取我國東、中、西部地區(qū)長護(hù)險制度運行時間較長的上海、青島、承德和石河子四個試點城市，采用非嚴(yán)格隨機(jī)抽樣的方式通過網(wǎng)絡(luò)平臺發(fā)放問卷。調(diào)查對象的確定過程如下：首先，考慮長護(hù)險的覆蓋人群為基本醫(yī)療保險參保人員，本文將調(diào)查對象限定為四個試點城市的基本醫(yī)療保險參保人，并通過設(shè)計“您的醫(yī)保所在地”這一問題，將身處試點城市但在其他地區(qū)參加醫(yī)保的問卷排除在外。其次，為獲取對長護(hù)險滿意度的真實評價，理論上，以實際受益人作為調(diào)查對象是最優(yōu)選擇，但四個試點地區(qū)均將重度失能人員作為主要受益群體，一方面，他們的身心狀態(tài)可能導(dǎo)致其填寫問卷困難，另一方面，其家人作為長護(hù)險實際受益人也獲得了對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的間接體驗，所以本文最終將調(diào)查對象確定為“長護(hù)險實際受益人的家人①”。同時，長護(hù)險實際受益人的家人普遍是保險繳費者和潛在受益人，以其作為調(diào)查對象，獲得對長護(hù)險的滿意度評價，由此提出的參數(shù)設(shè)計建議具有更強(qiáng)的現(xiàn)實指導(dǎo)意義。本次調(diào)查共計發(fā)放問卷7630份，從中篩選出滿足上述四個限定性問題的問卷共計1273份，其中有效問卷數(shù)量為1068份，有效率為84%。

（二）研究方法

本文借鑒學(xué)者對社會保險制度滿意度影響因素研究常用的二元Logistic 回歸模型［6-8］，使用SPSS 25.0分析工具，研究長護(hù)險公眾滿意度的影響因素及相應(yīng)的影響程度。

將公眾對長護(hù)險方案的滿意度作為因變量y，做出滿意評價時取值為1，做出不滿意評價時取值為0。自變量的選擇從公眾滿意度的界定切入，參考唐行智（2012）的定義［9］，本文將長護(hù)險的公眾滿意度定義為公眾對長護(hù)險的需求與其對試點方案的相關(guān)體驗或預(yù)期對比后的感受。因此，長護(hù)險公眾滿意度受到公眾的長護(hù)險需求及相關(guān)體驗或預(yù)期的共同影響。在個體特征層面，個體年齡、受教育程度、健康狀況、子女個數(shù)和收入水平均是影響長護(hù)險滿意度評價的重要因素［10-12］；在政策設(shè)計層面，對接實踐，公眾對長護(hù)險的相關(guān)體驗或預(yù)期形成于籌資、支付和管理三個模塊。在籌資模塊，公眾通過直接繳費形成對繳費負(fù)擔(dān)的感知，進(jìn)而形成其對長護(hù)險滿意度的評價。在支付模塊，作為護(hù)理服務(wù)接受者的公眾對于長護(hù)險方案的實際體驗源于兩方面：一是在專業(yè)機(jī)構(gòu)享受到的服務(wù)種類和服務(wù)質(zhì)量；二是長護(hù)險基金對于自身護(hù)理費用的報銷水平。在管理模塊，長護(hù)險責(zé)任主體對公眾參保繳費、資格認(rèn)證以及費用報銷等業(yè)務(wù)的經(jīng)辦服務(wù)管理，同樣會影響公眾的體驗或預(yù)期?；谏鲜龇治觯疚脑诠姖M意度模型中，針對長護(hù)險政策設(shè)計層設(shè)置繳費水平、經(jīng)辦服務(wù)、護(hù)理種類、護(hù)理質(zhì)量和報銷水平五個變量。

二、結(jié)果分析

（一）調(diào)查對象基本情況

表1 對調(diào)查樣本的基本情況，如年齡、受教育程度、子女?dāng)?shù)量和家庭人均月收入等，進(jìn)行了描述性統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)調(diào)查對象的家庭人均月收入水平主要分布在3000元至9000元，總占比達(dá)80.3%；受教育程度主要集中于高中（中專）和大學(xué)，總占比為67.0%。表2 為長護(hù)險滿意度模型中各變量的賦值情況和基于調(diào)查數(shù)據(jù)的變量均值與標(biāo)準(zhǔn)差狀況。為精確探究繳費水平、經(jīng)辦服務(wù)、護(hù)理種類、護(hù)理質(zhì)量和報銷水平5 個政策設(shè)計層因素對于長護(hù)險制度整體滿意度評價的影響程度，在各變量的賦值中，對照五分類滿意度評價——“很不滿意”“不太滿意”“一般滿意”“比較滿意”“非常滿意”［13-14］依次賦值為1、2、3、4、5，并依據(jù)消費者選擇的效用最大化理論，對長護(hù)險的繳費水平、經(jīng)辦服務(wù)、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理服務(wù)種類和報銷水平5個個體特征層變量進(jìn)行相應(yīng)的五分類賦值，即長護(hù)險的繳費水平越低、經(jīng)辦服務(wù)和護(hù)理質(zhì)量越好、護(hù)理服務(wù)種類越豐富、報銷水平越高，相應(yīng)個體的滿意度水平越高，賦值越高。四個試點地區(qū)調(diào)查對象對長護(hù)險的滿意度均值為0.81，總體水平較高。具體而言，在政策設(shè)計層面，經(jīng)辦服務(wù)的滿意度水平最高，報銷水平的滿意度水平最低。

表1 調(diào)查樣本基本情況

表2 變量設(shè)定及賦值狀況

續(xù)表

（二）長護(hù)險公眾滿意度的影響因素分析

為檢驗上述5個個體特征層和5個政策設(shè)計層自變量是否對因變量長護(hù)險公眾滿意度產(chǎn)生顯著影響，本文采用二元Logistic 模型進(jìn)行統(tǒng)計分析。在5%的顯著性水平下，個體年齡、子女個數(shù)和家庭人均月收入3個個體特征層影響因素未通過顯著性檢驗，在模型中予以剔除；將受教育程度等剩余7個自變量納入模型，所得回歸結(jié)果如表3所示。同時，由錯判矩陣得出模型總的預(yù)測正確率為89.1%，表明模型整體穩(wěn)健性較好，具有較強(qiáng)的說服力。

表3 長護(hù)險公眾滿意度的Logistic回歸結(jié)果

1.個體特征層影響因素分析

根據(jù)Logistic 回歸結(jié)果，被調(diào)查者受教育程度每提高一個等級，其對長護(hù)險方案的滿意度水平提高31.7%（e0.275=1.317），即個體受教育程度越高，越傾向于對長護(hù)險方案做出較高評價。這與受教育程度高的個體對于長護(hù)險政策的了解程度高和理解較深刻有關(guān)，該群體對長護(hù)險形成合理預(yù)期的可能性大，進(jìn)而對長護(hù)險方案形成滿意評價的可能性更大。反之，受教育程度較低的個體，信息獲取渠道有限，對長護(hù)險制度的了解不充分，其主觀的高期望可能與實際政策體驗存在較大偏差，進(jìn)而做出對長護(hù)險方案不滿意評價的可能性較高。

此外，回歸結(jié)果表明，個體的健康狀況每提高一個等級，其對長護(hù)險方案的滿意度評價提高62.5%（e0.486=1.625），即健康狀況越好的個體，對長護(hù)險滿意的可能性越大。這是由于通常情況下，當(dāng)個體身體狀況較差時，可能面臨較高的失能風(fēng)險，對長護(hù)險的期望較高，更希望通過長護(hù)險的高保障來減輕自身護(hù)理壓力；而事實上，作為社會保險子項目的長護(hù)險僅提供基本保障，長護(hù)險需求與方案實際供給之間存在一定差距，進(jìn)而對試點方案形成不滿意評價的可能性大。

2.政策設(shè)計層影響因素分析

表3 的回歸結(jié)果顯示，感知的繳費水平、經(jīng)辦服務(wù)、護(hù)理種類、護(hù)理質(zhì)量以及報銷水平均對長護(hù)險方案的滿意度評價具有顯著影響，各變量的影響程度存在差異，其中報銷水平的影響程度最高，護(hù)理質(zhì)量的影響程度最低。

第一，關(guān)于繳費水平，感知繳費水平低一等級的個體對長護(hù)險方案做出滿意評價的可能性是感知高一等級的個體的1.6倍（e0.470=1.600），即個體所感知的長護(hù)險繳費水平越低，越傾向于給出滿意評價。感知繳費水平高低主要反映了個體繳費負(fù)擔(dān)的大小，當(dāng)個人繳費負(fù)擔(dān)重時，會帶來感知的繳費水平較高，進(jìn)而對方案形成不滿意評價的可能性大。

第二，關(guān)于經(jīng)辦服務(wù)水平，認(rèn)為經(jīng)辦服務(wù)水平高的個體的滿意度是認(rèn)為低一等級的個體的滿意度的1.74 倍（e0.554=1.740）。實踐中，由經(jīng)辦服務(wù)效率與質(zhì)量所決定的經(jīng)辦服務(wù)水平直接關(guān)系到長護(hù)險政策的可及性，影響參保人的切身利益。因此，公眾感知的經(jīng)辦服務(wù)水平越高，越傾向于對長護(hù)險方案做出滿意評價。

第三，關(guān)于護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，回歸分析結(jié)果顯示，公眾對長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意度評價每提高一個等級，其整體滿意度水平提高82.2%（e0.600=1.822），即認(rèn)為護(hù)理服務(wù)質(zhì)量高的個體，對長護(hù)險方案做出滿意評價的可能性較大。由于各地實踐中長護(hù)險的給付設(shè)計均采用服務(wù)或以服務(wù)為主的形式，所以護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的高低直接影響公眾對于長護(hù)險方案的政策體驗，進(jìn)而影響其對長護(hù)險的滿意度評價。

第四，Logistic回歸分析中關(guān)于護(hù)理種類的結(jié)果表明，公眾對長期護(hù)理服務(wù)種類配置水平的滿意度每提高一個等級，其對長護(hù)險方案做出滿意評價的可能性提高48.0%（e0.392=1.480）。長期護(hù)理服務(wù)種類配置水平越高，護(hù)理方案劃分越精細(xì)，護(hù)理服務(wù)項目種類越豐富，護(hù)理服務(wù)供給與需求匹配度越高，公眾對長期護(hù)理保險形成滿意評價的可能性越大。

第五，基金報銷水平是對長護(hù)險公眾滿意度影響程度最大的因素，認(rèn)為報銷水平高一等級的個體的滿意度是認(rèn)為低一等級的個體的滿意度的4.958倍（e1.601=4.958），即認(rèn)為報銷水平高的個體對長護(hù)險方案做出滿意評價的可能性更大。在其他條件不變的前提下，個體感知的報銷水平越高，意味著個人的支付壓力越低，進(jìn)而更容易對試點方案給出滿意評價。

三、結(jié)果討論

本文運用二元Logistic 回歸模型，探究影響長護(hù)險公眾滿意度的影響因素，發(fā)現(xiàn)2個個體特征層因素——受教育程度和健康狀況，5個政策設(shè)計層因素——繳費水平、經(jīng)辦服務(wù)、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理種類和報銷水平，均對長護(hù)險公眾滿意度具有顯著影響，即長護(hù)險的公眾滿意度更多地受到政策設(shè)計層因素的影響。結(jié)合計量分析結(jié)果，本部分基于提升公眾滿意度視角，對長護(hù)險籌資模式、支付模式和管理模式的相關(guān)參數(shù)設(shè)計進(jìn)行討論。

（一）籌資模式

公眾感知的繳費水平高低與長護(hù)險籌資模式的參數(shù)設(shè)計有關(guān)。一方面，籌資渠道中是否包含個人繳費，以及相應(yīng)的繳費額度決定了其繳費負(fù)擔(dān)。我國首批試點地區(qū)的長護(hù)險方案普遍明確了包括參保人在內(nèi)的多元主體共同繳費的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。雖然現(xiàn)階段只有少數(shù)地區(qū)的參保人進(jìn)行了實際繳費，多數(shù)方案中個人繳費通過醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)沖抵，但參保人的繳費設(shè)計會形成個人的繳費預(yù)期與繳費負(fù)擔(dān)感知，由此形成參保人對方案的滿意度評價。當(dāng)然，目前個人繳費的延遲會在一定程度上降低個人繳費負(fù)擔(dān)的感知，從而提升個人對方案的滿意度；但從長護(hù)險運行的財務(wù)可持續(xù)視角看，參保人、城鎮(zhèn)職工所在單位、政府部門等多元主體均承擔(dān)相應(yīng)的繳費責(zé)任是長護(hù)險作為社會保險制度的必然選擇。此外，在總籌資水平既定的情況下，個人繳費比例越低，越有助于提升個人對長護(hù)險方案的滿意度。

另一方面，個體感知的繳費水平也與籌資方式有關(guān)。我國首批試點地區(qū)方案對籌資方式的設(shè)計主要分為定額和定比兩種類型，前者按固定金額確定繳費標(biāo)準(zhǔn)，后者以某一基數(shù)，如城鎮(zhèn)職工個人工資的一定比例為繳費標(biāo)準(zhǔn)。以參保人收入為基數(shù)的比例繳費方式，實現(xiàn)了針對不同支付能力群體的差別定價，有效減輕支付能力較弱人群的繳費負(fù)擔(dān)。在收入邊際效用遞減規(guī)律作用下，比例籌資方式有利于降低參保群體整體感知的繳費負(fù)擔(dān)，提升公眾對方案的滿意度，是最優(yōu)的籌資方式。但由于各地長護(hù)險覆蓋的人群較為復(fù)雜，既包括勞動力人口，又包括城鄉(xiāng)居民，對于收入難以統(tǒng)計的個體，比如城鄉(xiāng)居民，以收入為基數(shù)的比例籌資方式目前操作難度較大，只能選擇次優(yōu)的定額籌資方式。所以，基于提升公眾滿意度的視角，長護(hù)險對參保個體應(yīng)采用定比為主、定額為輔的籌資方式。

（二）支付模式

公眾感知的報銷水平主要取決于支付模式中關(guān)于報銷標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計。我國首批試點方案報銷標(biāo)準(zhǔn)普遍采用“比例＋限額”的設(shè)計。首先，報銷比例和限額的大小直接反映了長護(hù)險的絕對報銷水平。首批試點方案的報銷比例基本介于40%至90%之間，每日報銷限額在8 元到180 元之間。從公眾滿意度視角出發(fā)，報銷比例和限額越高，公眾感知的報銷水平越高。其次，報銷比例及限額的劃分標(biāo)準(zhǔn)決定著長護(hù)險不同群體報銷水平的相對高低。目前的劃分標(biāo)準(zhǔn)主要有三種基本設(shè)定：一是以參保人身份劃分，通常以參保職工高于參保居民細(xì)分報銷比例或限額；二是以護(hù)理地點劃分，即按照居家護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理劃分報銷比例或限額，對于二者報銷標(biāo)準(zhǔn)孰高孰低各試點方案的設(shè)計并不一致；三是按失能評估等級劃分，實踐中主要體現(xiàn)為報銷限額隨失能程度的提高而增加。其中，第一種劃分標(biāo)準(zhǔn)具有多繳多得的激勵功能，體現(xiàn)了社會保險權(quán)利與義務(wù)的對應(yīng)關(guān)系；第三種劃分標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)了風(fēng)險決定保障水平的社會保險制度特色。這兩種劃分標(biāo)準(zhǔn)均體現(xiàn)了長護(hù)險給付的公平原則，使參保主體對未來可能的失能保障形成良好的預(yù)期，進(jìn)而提升了感知的報銷水平。對于第二種劃分標(biāo)準(zhǔn)，由于機(jī)構(gòu)護(hù)理產(chǎn)生的費用通常高于居家護(hù)理，使得機(jī)構(gòu)護(hù)理使用者承擔(dān)更大的支付壓力。但當(dāng)前部分試點方案基于鼓勵居家護(hù)理以降低長護(hù)險運行成本等動機(jī)，對機(jī)構(gòu)護(hù)理報銷比例低于居家護(hù)理的做法，會降低因重度失能而對機(jī)構(gòu)護(hù)理形成剛性需求的個體及家人的長護(hù)險方案體驗效果，形成報銷水平低的感知，進(jìn)而降低其對方案的滿意度評價。綜合三種劃分標(biāo)準(zhǔn)的特點，長護(hù)險報銷水平應(yīng)該綜合考慮繳費水平、失能程度以及對應(yīng)的剛性護(hù)理需求進(jìn)行差異化設(shè)計，以提升公眾對方案的滿意度。

另外，公眾感知的護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理服務(wù)種類配置水平與長護(hù)險服務(wù)簽約機(jī)構(gòu)的供給水平有關(guān)。首先，由于我國首批試點方案普遍采用服務(wù)給付的支付方式，所以失能人員及家人對護(hù)理質(zhì)量的感知主要來源于簽約護(hù)理機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，因此簽約機(jī)構(gòu)護(hù)理人員數(shù)量越充足，服務(wù)專業(yè)化程度越高，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量越有保障，越有助于提升公眾對長護(hù)險的滿意度。其次，簽約機(jī)構(gòu)的長期護(hù)理服務(wù)方案涵蓋的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)強(qiáng)度（護(hù)理時長和頻次）決定了與失能對接的護(hù)理服務(wù)需求的滿足程度。當(dāng)前我國首批試點方案護(hù)理服務(wù)項目數(shù)量基本在15項至53項之間；護(hù)理服務(wù)強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計也各不相同，部分試點地區(qū)基于失能等級對居家護(hù)理強(qiáng)度進(jìn)行細(xì)分。相比之下，護(hù)理方案涵蓋的護(hù)理服務(wù)項目越豐富，基于失能等級劃分的服務(wù)強(qiáng)度越精細(xì)，護(hù)理服務(wù)供求配置效率越高，越有利于提高公眾滿意度。

（三）管理模式

公眾感知的經(jīng)辦服務(wù)水平與長護(hù)險經(jīng)辦管理模式有關(guān)。當(dāng)前長護(hù)險試點方案中經(jīng)辦管理主要有兩種基本模式：一是完全政府主導(dǎo)模式，即長護(hù)險的管理工作與具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)均由政府部門完成；二是政府管理、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的社商合作模式，即政府部門通過公開招標(biāo)購買服務(wù)方式委托商業(yè)保險公司參與長護(hù)險經(jīng)辦業(yè)務(wù)。理論上說，基于商業(yè)保險公司的資源優(yōu)勢與專業(yè)優(yōu)勢，長護(hù)險經(jīng)辦管理采用社商合作模式效率更高，更有利于提升方案滿意度。從我國各地實踐看，長護(hù)險經(jīng)辦管理中的社商合作關(guān)系實質(zhì)是政府與商業(yè)保險公司之間的委托－代理關(guān)系。因此，有效設(shè)計委托－代理關(guān)系中的激勵與監(jiān)督機(jī)制是提升經(jīng)辦服務(wù)水平與公眾對長護(hù)險滿意度的關(guān)鍵。

［注 釋］

①問卷中設(shè)置了“您的家人是否因年老、疾病、傷殘等原因需要長期護(hù)理”“是否向有關(guān)機(jī)構(gòu)申請過長期護(hù)理保險待遇”“是否已經(jīng)從長期護(hù)理保險中受益”三個問題，篩選出對上述三個問題均回答“是”的問卷作為研究樣本。