胡艷麗，楊 倩

（新疆大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊 830046）

一、問題提出

隨著我國(guó)老齡化形勢(shì)越來越嚴(yán)峻，黨和政府高度重視如何緩解老齡失能引發(fā)的難點(diǎn)問題。世界衛(wèi)生組織在《關(guān)于老齡化與健康的全球報(bào)告》中認(rèn)為，需要得到長(zhǎng)期護(hù)理①的潛在接受者不僅包括已經(jīng)依賴照護(hù)的人，還包括嚴(yán)重失能，以及有很高風(fēng)險(xiǎn)會(huì)退化到這一狀態(tài)的人［1］。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局于2021 年5 月11 日發(fā)布的《第七次全國(guó)人口普查公報(bào)（第五號(hào)）》，與第六次人口普查相比，我國(guó)60 歲及以上的人口比重上升了5.44 個(gè)百分點(diǎn)［2］。據(jù)此可知，我國(guó)長(zhǎng)期、專業(yè)性的潛在護(hù)理需求日漸快速增長(zhǎng)，家庭養(yǎng)老照護(hù)壓力不斷增加。作為完善社會(huì)保障體系的重要部署之一，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是一種因被保險(xiǎn)者在年老、患病等情況下喪失日常生活能力，由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為其提供長(zhǎng)時(shí)間照護(hù)的社會(huì)性保險(xiǎn)。此類保險(xiǎn)不僅可以使失能人員獲得基本生活權(quán)益保障，提升其生活質(zhì)量，還可以減輕家庭養(yǎng)老負(fù)擔(dān)，更合理地配置醫(yī)療與人力資源，有效銜接醫(yī)療與養(yǎng)老的交互問題。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)還被稱為社保“第六險(xiǎn)”，我國(guó)于2016 年在多個(gè)城市開啟試點(diǎn)，2020年試點(diǎn)城市已增至49個(gè)，報(bào)銷水平總體為70%左右［3］，覆蓋近1.2億參保人［4］。目前，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)還處于摸索與擴(kuò)大試點(diǎn)階段，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比還不夠成熟。本文借助史密斯政策執(zhí)行過程模型，分析我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)存在的問題并提出改進(jìn)對(duì)策。

二、理論分析框架

（一）史密斯政策執(zhí)行過程模型

20 世紀(jì)70 年代，史密斯（T·B·Smith）構(gòu)建了史密斯政策執(zhí)行過程模型，以政策執(zhí)行的影響性因素為重點(diǎn)，對(duì)影響政策執(zhí)行因素間的互動(dòng)過程展開綜合性分析。

在一項(xiàng)政策的執(zhí)行過程中，理想化的政策、執(zhí)行機(jī)構(gòu)、目標(biāo)群體及環(huán)境因素會(huì)依此項(xiàng)政策的內(nèi)容進(jìn)行互動(dòng)，在互動(dòng)過程若出現(xiàn)不順暢，因素之間的關(guān)系就會(huì)處于緊張狀態(tài)，此時(shí)需要進(jìn)行及時(shí)處理和反饋，使政策執(zhí)行過程可以順利進(jìn)行；若沒有問題，則通過建制環(huán)節(jié)并進(jìn)行反饋，所有反饋結(jié)果均會(huì)再次進(jìn)入此項(xiàng)政策的制定過程，如圖1。

（二）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策執(zhí)行分析框架

我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)政策文件及制度細(xì)則出臺(tái)后，有關(guān)政府部門結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定當(dāng)?shù)亻L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的具體實(shí)施方案，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策進(jìn)入具體執(zhí)行過程。下面從理想化的政策、執(zhí)行機(jī)構(gòu)、目標(biāo)群體、環(huán)境因素四個(gè)方面分析執(zhí)行過程。

第一，理想化的政策，既要考慮長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的內(nèi)容是否具備合理性、合法性、科學(xué)性及可行性，還要考慮政策的形式與類型、政策本身的目標(biāo)與范圍，并對(duì)政策的綜合質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策文本是該政策貫徹落實(shí)的指導(dǎo)性文件，其科學(xué)性、可行性等方面直接關(guān)系到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策能否推行實(shí)施。

第二，在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的執(zhí)行機(jī)構(gòu)方面，地方政府部門作為落實(shí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的執(zhí)行主體，對(duì)這項(xiàng)政策的重視程度、理解程度、落實(shí)程度以及監(jiān)管程度都將直接影響政策的具體執(zhí)行過程。另外，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的代理機(jī)構(gòu)也是這項(xiàng)政策的執(zhí)行主體，代理機(jī)構(gòu)的執(zhí)行能力和服務(wù)質(zhì)量也會(huì)影響到此政策的執(zhí)行過程。

第三，在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的目標(biāo)群體方面，既要界定好政策的直接利益相關(guān)群體，進(jìn)而充分考慮這部分公民對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策是否認(rèn)可，認(rèn)可程度如何，參與情況如何；還要考慮到公民整體的人生觀、價(jià)值觀、生活習(xí)慣與個(gè)人素養(yǎng)情況以及公民對(duì)政策的理解程度與支持度。特別是公民的生活習(xí)慣、個(gè)人素養(yǎng)等情況差異較大，如何從中尋求參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的平衡點(diǎn)是關(guān)鍵。

第四，在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的環(huán)境因素方面，要考慮到在現(xiàn)有的政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化、教育、法律、人口、科技、國(guó)際等環(huán)境下，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策執(zhí)行會(huì)受到哪些方面的影響，應(yīng)做出怎樣的調(diào)整以適應(yīng)環(huán)境。這些環(huán)境因素復(fù)雜多樣、變化速度較快，均會(huì)影響到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的執(zhí)行過程，如圖2。

上述影響因素在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的執(zhí)行過程中，會(huì)以各自的規(guī)律運(yùn)行，當(dāng)各因素之間出現(xiàn)“緊張”關(guān)系時(shí)，需要及時(shí)處理，并做好相關(guān)問題的及時(shí)反饋；如果沒有問題，則通過建制環(huán)節(jié)再進(jìn)行反饋，所有的反饋結(jié)果都將用于下次長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策制定過程的綜合考慮內(nèi)容。

三、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策執(zhí)行困境

筆者根據(jù)49個(gè)試點(diǎn)城市的相關(guān)公開文件，對(duì)各地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策進(jìn)行了歸納整理（詳見表1），在此基礎(chǔ)上，依據(jù)史密斯政策執(zhí)行模型構(gòu)建的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策執(zhí)行分析框架圖進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策執(zhí)行過程中面臨如下困境。

表1 49個(gè)試點(diǎn)城市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策比較1

（一）理想化的政策方面存在的問題

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是由政府推動(dòng)相關(guān)制度政策執(zhí)行的社會(huì)保險(xiǎn)，屬于社會(huì)保障體系的一部分，我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的政策設(shè)計(jì)有其存在的合理性、科學(xué)性及可行性，但也存在以下問題：

1.缺乏明確統(tǒng)一的政策指引

目前，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策還處于擴(kuò)大試點(diǎn)的過程中。分析49個(gè)試點(diǎn)城市的相關(guān)政策文件情況發(fā)現(xiàn)，我國(guó)尚未建立關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的專項(xiàng)法律法規(guī)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的獨(dú)立地位還未明確，相關(guān)的頂層設(shè)計(jì)、配套政策還不夠完善，與社會(huì)保障體系中各類涉老政策的銜接還不夠順暢。由于缺乏較為統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)各試點(diǎn)地區(qū)在貫徹落實(shí)相關(guān)政策時(shí)，地區(qū)特色較為明顯，造成長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策出現(xiàn)碎片化現(xiàn)象，例如呼和浩特、長(zhǎng)春等47個(gè)城市未提出明顯的年齡限制；北京市石景山區(qū)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的參保對(duì)象暫不含學(xué)生、兒童；上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要銜接的是養(yǎng)老服務(wù)類政策，政策內(nèi)容以老年照護(hù)為主，試點(diǎn)政策中未覆蓋的困難人群和服務(wù)項(xiàng)目則由養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)政策提供保障，等等。

2.試點(diǎn)城市政策落實(shí)方案存在較大差異

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策具備一定的基本公共服務(wù)性質(zhì)，《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37 號(hào)）》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》）中提到，力爭(zhēng)在“十四五”期間推動(dòng)建立健全滿足群眾多元需求的多層次長(zhǎng)期護(hù)理保障制度，但現(xiàn)階段各試點(diǎn)城市對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的目標(biāo)定位差異較大，且在功能、工具、人群等方面的目標(biāo)定位還不夠清晰。從長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的相關(guān)政策文本及49個(gè)試點(diǎn)城市的具體實(shí)施方案細(xì)則來看，各試點(diǎn)城市對(duì)于《指導(dǎo)意見》的理解程度與具體解讀不一樣，出臺(tái)的具體政策與實(shí)施方案存有較大差異，如對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的詳細(xì)規(guī)定、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的失能等級(jí)評(píng)估與劃分等均有不同。

各試點(diǎn)城市所能提供的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)內(nèi)容存有較大差異，會(huì)影響到執(zhí)行主體對(duì)政策的落實(shí)程度以及目標(biāo)群體對(duì)政策的理解程度與支持度。廣州、天津、湘潭等12 個(gè)城市的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)計(jì)劃表內(nèi)容較為細(xì)致，如廣州市的護(hù)理服務(wù)計(jì)劃表中有服務(wù)起止時(shí)間及執(zhí)行人，分為基本生活照料、專項(xiàng)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目三大類82項(xiàng)；天津市長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目表中分為基本護(hù)理和專業(yè)護(hù)理，包括頭面部清潔、梳理、洗頭等27項(xiàng)，并列有具體的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、服務(wù)頻次、服務(wù)時(shí)長(zhǎng)及服務(wù)人員類型；湘潭市長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目清單中包括基本生活照料、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練三大類48項(xiàng)，也列有具體的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)頻次及時(shí)長(zhǎng)，并附有較為詳細(xì)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范；蘇州市則分為居家生活護(hù)理服務(wù)22 項(xiàng)和居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)15 項(xiàng)等；而齊齊哈爾、南寧等11 個(gè)城市雖有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目目錄，但目錄內(nèi)容相較而言有些粗略，仍需進(jìn)一步完善；部分試點(diǎn)地區(qū)（如晉城、盤錦等26 個(gè)城市）缺乏基本服務(wù)項(xiàng)目指導(dǎo)目錄。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目類配套政策不夠到位，可能會(huì)影響到政策的具體落實(shí)，降低公民對(duì)政策的認(rèn)可程度。

失能評(píng)定方面缺乏科學(xué)的全國(guó)指導(dǎo)性標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定結(jié)果將存在一定的失真風(fēng)險(xiǎn)，鑒定流程也易出現(xiàn)權(quán)力尋租隱患。開封在失能等級(jí)評(píng)估方面則有相應(yīng)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，包括專家、費(fèi)用等管理辦法，并有相應(yīng)的評(píng)估調(diào)查表；荊門、湘潭、重慶等14 個(gè)試點(diǎn)城市印發(fā)了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)文件且有相關(guān)規(guī)范、量表依據(jù)；濟(jì)寧、煙臺(tái)等19 個(gè)試點(diǎn)城市主要以日常生活能力類評(píng)定量表或簡(jiǎn)易智能狀態(tài)速檢表（MMSE）作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)申請(qǐng)人的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)之一；昆明等5個(gè)城市雖有當(dāng)?shù)卦u(píng)定標(biāo)準(zhǔn)但暫無評(píng)定類量表；其余城市則缺乏一定的失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。各試點(diǎn)城市對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參與者的失能等級(jí)評(píng)估與劃分存在明顯差異，即便是相同的Bar?thel 量表，表中關(guān)于評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)一欄的表述也不同，失能評(píng)定缺乏統(tǒng)一的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

3.試點(diǎn)城市籌資方式與給付標(biāo)準(zhǔn)不同

寧波等城市以醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥為主要籌資方式，雖然可切實(shí)減輕企業(yè)和個(gè)人繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，但也加大了醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力。大部分試點(diǎn)地區(qū)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資方式多元化，如南寧、濟(jì)寧等40 個(gè)城市以財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)?；饎潛堋挝慌c個(gè)人繳納等方式籌資，還接受社會(huì)捐助資金或福利彩票公益金以進(jìn)一步拓寬資金來源。從長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的給付標(biāo)準(zhǔn)類型來看，各試點(diǎn)地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)類型多且差異較大，不僅服務(wù)提供方式略有不同，給付和報(bào)銷額度也不同，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策若想在全國(guó)范圍內(nèi)推廣，則難以劃定統(tǒng)籌的給付標(biāo)準(zhǔn)類型。

4.與殘疾人照護(hù)政策的邊界劃分不清晰

殘疾人作為失能人群的主體，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理有著強(qiáng)烈的需求，殘疾人照護(hù)的相關(guān)政策與法律②起步比長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)早，殘疾人照護(hù)政策與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的目標(biāo)保障群體有重合，政策內(nèi)容存在相似之處，亟需整合利用有限的資源形成有效的政策合力，化解現(xiàn)有失能群體的照護(hù)資源緊缺問題。從49個(gè)試點(diǎn)城市在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策與殘疾人照護(hù)政策的區(qū)分方面來看，這兩項(xiàng)制度政策的明確劃清與銜接契合還有待進(jìn)一步完善。

總體來看，各試點(diǎn)城市經(jīng)過一段時(shí)間的實(shí)踐經(jīng)歷，收獲了一定的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，正不斷完善、優(yōu)化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度相關(guān)試點(diǎn)方案，并根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)、社會(huì)等發(fā)展情況制定了具有本地區(qū)特色的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則與相關(guān)配套文件。但各試點(diǎn)地區(qū)在資金籌集、失能評(píng)估等級(jí)等方面的差異還較大，原因是未從法律層面明確長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的獨(dú)立地位?，F(xiàn)有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策公文僅為“意見”且發(fā)文級(jí)別較低，較多采用籠統(tǒng)的表達(dá)，法律、權(quán)責(zé)關(guān)系界定不夠清晰；各試點(diǎn)城市也僅是針對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理相關(guān)重要問題嘗試提出解決方法，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的合法地位仍有待進(jìn)一步提升。

（二）執(zhí)行機(jī)構(gòu)方面存在的問題

1.相關(guān)政府部門責(zé)任劃分與協(xié)調(diào)工作有待進(jìn)一步完善

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)自拉開試點(diǎn)序幕以來，前期主要由人力資源和社會(huì)保障部負(fù)責(zé)，2018年3月組建了國(guó)家醫(yī)療保障局之后，則由醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)，兩個(gè)部門對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的理解程度、執(zhí)行側(cè)重點(diǎn)等均有差異。

目前，國(guó)家醫(yī)療保障局作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作的主管、牽頭部門，負(fù)責(zé)政策制定、指導(dǎo)協(xié)調(diào)以及監(jiān)督管理工作，由各省級(jí)人民政府具體指導(dǎo)、監(jiān)督長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作開展與落實(shí)，如北京、天津、呼和浩特等21 個(gè)試點(diǎn)地區(qū)組建了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)組織實(shí)施開啟、擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，由設(shè)在醫(yī)療保障局的辦公室負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)日常工作，重要事項(xiàng)提請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議；民政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、人力資源和社會(huì)保障部等多個(gè)部門需要協(xié)調(diào)、配合做好長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)工作。但跨部門展開的合作，容易出現(xiàn)責(zé)任與權(quán)限劃分不清、互相推諉、溝通不暢等情況，協(xié)調(diào)工作還有待進(jìn)一步完善。

2.政府和市場(chǎng)的邊界劃分與責(zé)任關(guān)系有待進(jìn)一步明確

在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的落實(shí)中，政府扮演著政策制定者、監(jiān)管者及委托者等角色，市場(chǎng)主體則扮演著受托者、落實(shí)者等角色，因此，處理好政府與市場(chǎng)在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策執(zhí)行過程中的關(guān)系也很重要。目前各試點(diǎn)地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策文本中對(duì)于政府和市場(chǎng)關(guān)系的界定還不夠清晰，僅有北京市石景山區(qū)、安慶、濟(jì)南等3 個(gè)試點(diǎn)地區(qū)有細(xì)致的政策落實(shí)監(jiān)管方法，可見對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策執(zhí)行過程的監(jiān)管仍需細(xì)化、加強(qiáng)。

3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的資質(zhì)及認(rèn)定差異較大

護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的資格審定標(biāo)準(zhǔn)還不夠嚴(yán)格；商業(yè)性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或其他社會(huì)力量的經(jīng)辦能力良莠不齊，資質(zhì)差異較大；護(hù)理服務(wù)人員不足且專業(yè)化程度較低，將影響到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的具體貫徹落實(shí)。各試點(diǎn)城市在護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)選定與資格準(zhǔn)入方面有較大差異，如上海、湘潭等25個(gè)試點(diǎn)地區(qū)印發(fā)了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理辦法，但對(duì)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)認(rèn)定存有較大差異，有待進(jìn)一步統(tǒng)一。

（三）目標(biāo)群體方面存在的問題

《指導(dǎo)意見》中提到參保對(duì)象。保障范圍在試點(diǎn)階段從職工基本醫(yī)療參保人群起步，逐步擴(kuò)大參保對(duì)象范圍。由此可見，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的目標(biāo)群體為全體失能人群，包含重度殘疾人和非重度智力、精神殘疾人等。

1.覆蓋范圍的設(shè)計(jì)可能導(dǎo)致部分群體被邊緣化

目前僅有長(zhǎng)春、吉林等21 個(gè)試點(diǎn)城市將城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋范圍，天津、晉城等28個(gè)試點(diǎn)城市只有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員才可納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋范圍，這些地區(qū)的農(nóng)村殘疾人則很難享受到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的優(yōu)惠政策。盡管政策文件中提到逐步擴(kuò)大參保對(duì)象的范圍，但很多試點(diǎn)城市在目標(biāo)群體覆蓋范圍方面存在城市優(yōu)于農(nóng)村的制度傾向。在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)運(yùn)行過程中，這些試點(diǎn)城市的農(nóng)村失能人群被邊緣化，最需要這項(xiàng)政策的群體可能無法享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的相關(guān)政策優(yōu)惠。

2.政策門檻限制了部分群體的參與

上海將年齡作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策受益資格的條件之一，60 周歲以下參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有長(zhǎng)期護(hù)理需要的人被排除在制度覆蓋范圍之外，難以享受此項(xiàng)社會(huì)保障優(yōu)惠政策。新疆石河子以戶籍作為參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的限定條件，只有在石河子當(dāng)?shù)厮谑袇^(qū)擁有戶籍、參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人，才可納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的覆蓋范圍。

不同地區(qū)對(duì)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍略有不同，一些個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)從業(yè)者以及靈活就業(yè)者等被暫時(shí)隱性排除在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策覆蓋范圍之外?；谏鲜銮闆r，實(shí)際上僅有很少的一部分人符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策所限定的目標(biāo)群體覆蓋范圍，抗風(fēng)險(xiǎn)能力較低且更需要長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策庇護(hù)的人群可能并不在現(xiàn)有目標(biāo)群體覆蓋范圍之內(nèi)，得不到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的政策保護(hù)，在一定程度上有悖于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的公平性目標(biāo)。

（四）環(huán)境因素方面存在的問題

1.國(guó)際國(guó)內(nèi)大環(huán)境及當(dāng)?shù)厍闆r帶來挑戰(zhàn)

與其他社會(huì)保險(xiǎn)建立背景不同，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的建立處于國(guó)際形勢(shì)錯(cuò)綜復(fù)雜、不確定性與不穩(wěn)定性顯著增加以及國(guó)內(nèi)改革、穩(wěn)定和發(fā)展任務(wù)較為艱巨的關(guān)鍵時(shí)期，國(guó)際環(huán)境對(duì)國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)的影響，會(huì)間接波及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的融資與服務(wù)質(zhì)量等。當(dāng)前，我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)加快發(fā)展，并逐步建成世界上規(guī)模最大的社會(huì)保障體系，已開啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家新征程。隨著人口老齡化的發(fā)展形勢(shì)日漸嚴(yán)峻，高齡化、空巢化日益凸顯，新型工業(yè)化、城鎮(zhèn)化與人口老齡化進(jìn)程加快以及生活節(jié)奏加快等，均給長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展帶來一定的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。各試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化、教育及法律等環(huán)境略存差異，在探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的過程中，均需考慮當(dāng)?shù)氐膶?shí)際發(fā)展情況，具體實(shí)施細(xì)則、執(zhí)行機(jī)構(gòu)與人員、目標(biāo)群體等方面自然會(huì)體現(xiàn)地方特色，但對(duì)形成統(tǒng)一政策帶來挑戰(zhàn)。

2.供給端的配套設(shè)施及服務(wù)等難以滿足需求端

梳理49 個(gè)試點(diǎn)城市的相關(guān)政策可發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段長(zhǎng)期護(hù)理的配套政策仍有待健全，配套設(shè)施建設(shè)仍相對(duì)落后且服務(wù)體系不夠完善，相關(guān)產(chǎn)業(yè)的支撐度不足（比如養(yǎng)老、家政服務(wù)、醫(yī)養(yǎng)服務(wù)、護(hù)理培訓(xùn)、醫(yī)療器械等產(chǎn)業(yè)與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的銜接仍不夠密切），在服務(wù)可及性、方式多樣化等方面存在與覆蓋人群需求不匹配的情況。2020年我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人數(shù)約有1億多人，其中有83.5萬人享受長(zhǎng)期護(hù)理待遇，而定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)僅有4845個(gè)，護(hù)理服務(wù)人員數(shù)僅有19.1萬人［5］，需照護(hù)的失能人員與護(hù)理人員配比約為5：1，還達(dá)不到一對(duì)一的高質(zhì)量服務(wù)水平，服務(wù)質(zhì)量有待進(jìn)一步提升。不同失能程度的人群對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求不同，更加劇了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的供求匹配差。中度以上失能者更需要的是醫(yī)療類護(hù)理服務(wù)，以居家＋社區(qū)為主的長(zhǎng)期護(hù)理模式，照護(hù)人員本就缺乏且其專業(yè)素養(yǎng)和能力與專業(yè)醫(yī)護(hù)人員相比仍有較大差距，現(xiàn)有服務(wù)覆蓋范圍及質(zhì)量達(dá)不到4000 多萬失能、半失能人群的龐大需求［6］。

3.還未充分借助智能技術(shù)提供相關(guān)服務(wù)

信息化、智能化是長(zhǎng)期護(hù)理發(fā)展的機(jī)遇，但目前尚未將智能化的科技產(chǎn)品、系統(tǒng)等與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)較好結(jié)合，還未借助大數(shù)據(jù)分析技術(shù)建立長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)平臺(tái)，智慧型服務(wù)亦有待融入老年照護(hù)生活。

四、促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策有效執(zhí)行的對(duì)策

（一）不斷完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策體系

要加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的頂層設(shè)計(jì)，在穩(wěn)步推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的同時(shí)，盡快著手制定較為統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策、失能鑒定與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)方案，防范長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策碎片化。通過逐步完善相關(guān)配套政策方案，綜合Barthel量表、ADL量表等盡快形成科學(xué)性的失能評(píng)估鑒定與長(zhǎng)期護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌并落實(shí)落細(xì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的多元籌資渠道與方式，劃定多檔次的給付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，為進(jìn)一步擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在全國(guó)的覆蓋范圍做好充足的政策規(guī)劃準(zhǔn)備。

修訂完善《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，加快推進(jìn)醫(yī)療保障法立法進(jìn)程，積極規(guī)劃符合社會(huì)期待和經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法律規(guī)范，從法律上明確將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為獨(dú)立險(xiǎn)種，使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)有法可依，為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策運(yùn)行、實(shí)施提供有力支撐，規(guī)范各主體貫徹落實(shí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的行為，避免政策執(zhí)行不力和道德風(fēng)險(xiǎn)等問題。

在政策規(guī)劃設(shè)計(jì)的過程中，組織各試點(diǎn)城市開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)議，及時(shí)總結(jié)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作情況與經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，結(jié)合實(shí)際情況創(chuàng)新制度建設(shè)，解決殘疾人、失能老年人的護(hù)理保障問題，切實(shí)做好與殘疾人照護(hù)等社會(huì)保障政策的銜接，進(jìn)一步細(xì)化并區(qū)分這些政策對(duì)目標(biāo)保障群體的服務(wù)與福利保障內(nèi)容。

（二）建立多主體參與的聯(lián)席會(huì)議機(jī)制

建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議機(jī)制，統(tǒng)籌多方力量與資源，形成黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、多部門聯(lián)合協(xié)助，第三部門及社會(huì)參與的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作機(jī)制。成立省市縣三級(jí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組并充分發(fā)揮其作用，清晰劃分政府多部門參與的責(zé)任范圍與權(quán)限并形成相關(guān)文件，由領(lǐng)導(dǎo)小組選擇專人負(fù)責(zé)開展多部門間的協(xié)調(diào)及溝通工作。

處理好政府與市場(chǎng)在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策執(zhí)行中的關(guān)系，對(duì)政府和市場(chǎng)需要具體落實(shí)的政策內(nèi)容進(jìn)行明確的責(zé)任關(guān)系劃分，清晰兩者在政策執(zhí)行過程中的邊界。政府要提供完善的政策支持并監(jiān)管到位，市場(chǎng)按相關(guān)政策要求具體展開。另外，政府要逐步統(tǒng)一長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)準(zhǔn)入條件，細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)入方案、資質(zhì)認(rèn)定和審核流程，并對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期、不定時(shí)的監(jiān)管，確保長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位、質(zhì)量提升。

經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)要搭建專業(yè)化新型護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍，通過政策鼓勵(lì)、專業(yè)平臺(tái)培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)交流等多種方式，提升長(zhǎng)期護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)，扎實(shí)推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員隊(duì)伍建設(shè)。

依托社區(qū)、居委會(huì)、村委會(huì)開展居家長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)活動(dòng)，秉承互幫互助、互相扶持的理念，精準(zhǔn)對(duì)接每戶家庭的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)與長(zhǎng)期護(hù)理難題。與周邊醫(yī)療門診、定點(diǎn)醫(yī)院構(gòu)建及時(shí)救治的綠色通道，當(dāng)長(zhǎng)期失能、半失能人員需要緊急救治時(shí)，可及時(shí)通過綠色通道由專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)救護(hù)，為長(zhǎng)期護(hù)理的目標(biāo)群體提供及時(shí)而優(yōu)質(zhì)的醫(yī)護(hù)服務(wù)。

（三）逐步擴(kuò)大目標(biāo)范圍群體

結(jié)合實(shí)際情況，盡可能擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的目標(biāo)群體，不因城市與農(nóng)村、正式工作與靈活就業(yè)以及戶口等原因?qū)⒉糠秩后w排除在外，確保應(yīng)享盡享；不僅要在城市中積極開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，更要在農(nóng)村地區(qū)逐步引入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，以分層次的方式提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)，讓目標(biāo)群體可根據(jù)自身情況自愿選擇適合自己的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)與保障。

逐步擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)目標(biāo)群體范圍的同時(shí)，做好長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)宣傳及引導(dǎo)工作。在準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策的基礎(chǔ)上，合理引導(dǎo)社會(huì)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的政策預(yù)期，妥善回應(yīng)公眾對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的關(guān)切與期待，并借助現(xiàn)代媒體平臺(tái)推廣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策，加大對(duì)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度及其重要意義的宣傳力度，積極宣傳各地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，提升公民對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的政策知曉度與認(rèn)可度。

（四）優(yōu)化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的服務(wù)環(huán)境

通過政府引導(dǎo)、市場(chǎng)參與的方式逐步完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)供給端的配套設(shè)施建設(shè)與服務(wù)體系；與長(zhǎng)期護(hù)理相關(guān)的市場(chǎng)主體（保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)等）互相配合，以長(zhǎng)期護(hù)理為核心內(nèi)容，建立溝通流暢、協(xié)調(diào)有效的合作關(guān)系。與普惠型養(yǎng)老服務(wù)相銜接，擴(kuò)大服務(wù)的可及性；在合力做好市場(chǎng)需求調(diào)研的基礎(chǔ)上，保險(xiǎn)公司要設(shè)計(jì)多樣化的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品與服務(wù)，盡可能滿足目標(biāo)群體的需求；長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)要提供多層次、多樣化的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)與保障，使供給端與需求端達(dá)到較高的契合度。

借助現(xiàn)代智能、信息化手段搭建長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)線上經(jīng)辦與管理、數(shù)據(jù)信息共享，完善實(shí)時(shí)監(jiān)管等流程；借助數(shù)字化技術(shù)和設(shè)備，對(duì)長(zhǎng)期病癥患者、失能人員的日常行為與健康狀況進(jìn)行及時(shí)護(hù)理與治療，更精準(zhǔn)地得知被長(zhǎng)期護(hù)理者的藥物使用與身體健康數(shù)據(jù)，并實(shí)時(shí)監(jiān)督護(hù)理人員的服務(wù)質(zhì)量。

［注 釋］

①因國(guó)家相關(guān)文件凡涉及此類制度的文件沿用“長(zhǎng)期護(hù)理”，為行文統(tǒng)一，此處定義也沿用“長(zhǎng)期護(hù)理”，原應(yīng)譯為“長(zhǎng)期照護(hù)”。

②《中華人民共和國(guó)殘疾人保障法》（2008 年）第四十八條提出：“對(duì)生活不能自理的殘疾人，地方各級(jí)人民政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況給予護(hù)理補(bǔ)貼”?！蛾P(guān)于全面建立困難殘疾人生活補(bǔ)貼和重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼制度的意見》，2016年正式施行。