張浩,陳拾菊,吳海波
(江西中醫(yī)藥大學(xué) 經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院,江西 南昌 330004)
中國(guó)老齡科學(xué)研究中心2020 年的數(shù)據(jù)顯示,截至2020年11月,我國(guó)城鄉(xiāng)60歲以上失能老人已超過(guò)4200萬(wàn)人,約占全國(guó)老年人口的16.6%[1]。解決失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)問(wèn)題,已到了刻不容緩的地步。2021 年11月,國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)決定在北京、陜西等15 個(gè)省區(qū)市開(kāi)展為期一年的老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作,期望通過(guò)政府、社會(huì)的支持,加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn),增加護(hù)理機(jī)構(gòu)數(shù)量,從而保障老年人的機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量。然而,當(dāng)前我國(guó)失能老人機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)依舊存在諸多問(wèn)題,如服務(wù)硬件不足、等級(jí)不清、項(xiàng)目單一、要求籠統(tǒng)等[2]。實(shí)踐表明,要想解決諸如此類(lèi)的痛點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題,關(guān)鍵是要構(gòu)建失能老人機(jī)構(gòu)護(hù)理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),為其制定等級(jí)不同、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的護(hù)理服務(wù)包[3]。這樣才能為失能老人提供多元化、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。
機(jī)構(gòu)護(hù)理(含機(jī)構(gòu)上門(mén)護(hù)理),指由機(jī)構(gòu)內(nèi)的護(hù)理人員為失能人員提供專(zhuān)業(yè)的、全周期的、精細(xì)化的護(hù)理服務(wù),幫助失能人員延長(zhǎng)生命周期[4]。劃分機(jī)構(gòu)護(hù)理等級(jí),不僅是明確護(hù)理機(jī)構(gòu)職責(zé)、提升護(hù)理機(jī)構(gòu)照護(hù)水平的需要,更是提高護(hù)理效率、為失能老人提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的需要。
機(jī)構(gòu)不同,其提供的服務(wù)和履行的職責(zé)也不盡相同,這與各個(gè)機(jī)構(gòu)服務(wù)的目標(biāo)人群和提供何種服務(wù)有很大關(guān)系。有的護(hù)理機(jī)構(gòu)擅長(zhǎng)起居照料,有的護(hù)理機(jī)構(gòu)擅長(zhǎng)康復(fù)訓(xùn)練,少數(shù)護(hù)理機(jī)構(gòu)擅長(zhǎng)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療照護(hù),極個(gè)別護(hù)理機(jī)構(gòu)均有涉及[5]。劃分機(jī)構(gòu)護(hù)理等級(jí)的初衷,就是為了讓護(hù)理機(jī)構(gòu)在認(rèn)清自身職責(zé)的基礎(chǔ)上,充分利用自身的優(yōu)勢(shì),為不同失能老人提供專(zhuān)業(yè)化、精準(zhǔn)化護(hù)理服務(wù)。
在護(hù)理機(jī)構(gòu)中,如果不區(qū)分機(jī)構(gòu)護(hù)理等級(jí),就不利于對(duì)護(hù)理員進(jìn)行針對(duì)性的培養(yǎng)和管理。在實(shí)際的機(jī)構(gòu)護(hù)理過(guò)程中,繁重的護(hù)理工作往往讓護(hù)理人員感到身心疲累[6],在此情況下,劃分機(jī)構(gòu)護(hù)理等級(jí)、對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)開(kāi)展針對(duì)性的培訓(xùn)大有裨益。護(hù)理機(jī)構(gòu)可根據(jù)護(hù)理員年齡、性別、文化背景、學(xué)習(xí)能力情況,開(kāi)展專(zhuān)門(mén)培訓(xùn),幫助護(hù)理員熟練某一方面的護(hù)理技能,從而最大程度地提高護(hù)理員的護(hù)理水平,提升其專(zhuān)業(yè)素質(zhì)。
老人失能程度的不同,所需的服務(wù)也應(yīng)有差異。若將所有護(hù)理服務(wù)等級(jí)一致化,勢(shì)必造成兩種結(jié)果:一是對(duì)失能程度較高的老人服務(wù)欠缺;二是對(duì)失能程度較低的老人過(guò)度服務(wù)。這兩種結(jié)果都會(huì)導(dǎo)致機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)效率低下、服務(wù)資源浪費(fèi)。因此,劃分護(hù)理等級(jí),可促進(jìn)機(jī)構(gòu)依據(jù)失能老人的失能情況,提供多元化的護(hù)理服務(wù),提高護(hù)理服務(wù)效率。
眾所周知,造成老人失能的原因多種多樣,其中,生理疾病與機(jī)體衰老是最主要因素。通過(guò)專(zhuān)業(yè)的機(jī)構(gòu)護(hù)理,少數(shù)失能老人能夠降低失能等級(jí),恢復(fù)部分機(jī)體功能,提高自理能力。但對(duì)于損傷不可逆的失能老人而言,只能通過(guò)機(jī)構(gòu)護(hù)理維持現(xiàn)有狀態(tài),幫助其疏導(dǎo)情志、調(diào)護(hù)起居,避免或減緩惡化。只有對(duì)機(jī)構(gòu)護(hù)理劃分等級(jí),才能為失能老人提供精準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù),延長(zhǎng)其生命周期,提升其生活品質(zhì)。
失能老人能夠享受什么程度的機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù),取決于失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。因此,護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)失能老人等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),明確失能老人的失能程度,依據(jù)老人實(shí)際需求提供多元化的護(hù)理服務(wù)[7]。
2021年,國(guó)家醫(yī)保局辦公室會(huì)同民政部擬制了《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》),首次制定了全國(guó)統(tǒng)一、客觀、可測(cè)量的失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。因此,為促進(jìn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇均衡、制度公平,各護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)參照《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中的相關(guān)指標(biāo)具體執(zhí)行,將失能老人等級(jí)劃分為輕、中和重度失能三級(jí),切實(shí)為失能老人提供差異化的護(hù)理服務(wù);同時(shí)護(hù)理機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況,在豐富現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)內(nèi)涵的基礎(chǔ)上,對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行微調(diào)優(yōu)化。明確失能老人等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),不僅是構(gòu)建我國(guó)失能老人機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的前提條件,更是保證失能老人機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
要避免在評(píng)定過(guò)程中出現(xiàn)偏倚,最大程度地保證評(píng)定結(jié)果的專(zhuān)業(yè)性和公正性,必須明確評(píng)估實(shí)施中的評(píng)估主體、評(píng)估對(duì)象、評(píng)估地點(diǎn)、評(píng)估流程以及相關(guān)的評(píng)估要求。評(píng)估主體必須是符合民政或醫(yī)保部門(mén)規(guī)定的評(píng)估機(jī)構(gòu)(長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)、政府類(lèi)評(píng)估機(jī)構(gòu)以及第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)等)以及取得相應(yīng)資質(zhì)的評(píng)估人員;評(píng)估對(duì)象是指老人自己或其代理人提出評(píng)估申請(qǐng),并通過(guò)審核的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員;評(píng)估地點(diǎn)可以按照就近或方便原則,安排在評(píng)估對(duì)象的現(xiàn)居地或其所在的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等;評(píng)估流程要嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)化,應(yīng)囊括評(píng)估申請(qǐng)、初評(píng)篩選、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、最終結(jié)論、公示名單等環(huán)節(jié);評(píng)估要求是指在現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估時(shí),至少有一位專(zhuān)家和一位醫(yī)護(hù)人員共同參與評(píng)估,同時(shí)要至少保證有一位代理人或監(jiān)護(hù)人在場(chǎng)。只有嚴(yán)格規(guī)定評(píng)估實(shí)施的全過(guò)程,才能保障評(píng)定結(jié)果的可靠性和權(quán)威性。
失能老人評(píng)定等級(jí)是構(gòu)建機(jī)構(gòu)護(hù)理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的前提與基礎(chǔ)。一般來(lái)講,機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)等級(jí)與失能老人評(píng)定等級(jí)保持一致[8],分為三級(jí),即三級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理。其中,三級(jí)護(hù)理為基礎(chǔ)化護(hù)理,主要的服務(wù)對(duì)象為輕度失能老人;二級(jí)護(hù)理屬于加強(qiáng)化護(hù)理,主要的服務(wù)對(duì)象為中度失能老人;一級(jí)護(hù)理為特殊化護(hù)理,是為重度失能老人提供的專(zhuān)門(mén)服務(wù)。
通過(guò)機(jī)構(gòu)護(hù)理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),護(hù)理機(jī)構(gòu)能夠?yàn)椴煌艹潭鹊睦先颂峁┫鄳?yīng)的服務(wù)類(lèi)型,并將這些服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)明細(xì)以打包的方式售賣(mài)給失能老人。失能老人可以通過(guò)失能評(píng)定、機(jī)構(gòu)建議或自我評(píng)估的形式,選擇能夠滿足自身需求的服務(wù)等級(jí)并支付相應(yīng)的護(hù)理費(fèi)用,其實(shí)質(zhì)就是護(hù)理服務(wù)的“分類(lèi)定額”。
在構(gòu)建評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程中,本研究團(tuán)隊(duì)首先借鑒前期在江西上饒地區(qū)開(kāi)展的實(shí)地調(diào)研成果,在此基礎(chǔ)上結(jié)合文獻(xiàn)研究,豐富相關(guān)評(píng)定指標(biāo);其次,查詢(xún)相關(guān)臨床護(hù)理評(píng)估技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn),再通過(guò)認(rèn)真研究探討,初步擬定等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)體系;再次,通過(guò)德?tīng)柗品ǎ―elphi),邀請(qǐng)相關(guān)理論和臨床護(hù)理方面的專(zhuān)家對(duì)整體評(píng)定指標(biāo)內(nèi)容的重要性和可操作性進(jìn)行打分賦值,再依據(jù)問(wèn)卷結(jié)果對(duì)初步擬定的等級(jí)評(píng)定指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)的修改與刪減;最終,確定機(jī)構(gòu)護(hù)理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)主要由服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)明細(xì)、服務(wù)頻次和服務(wù)時(shí)間構(gòu)成。
服務(wù)項(xiàng)目通常涵蓋個(gè)人生活照料服務(wù)、個(gè)人安全照料服務(wù)、生理功能保健服務(wù)、個(gè)人情感支持服務(wù)和個(gè)人基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)等;服務(wù)內(nèi)容與明細(xì)為一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系,服務(wù)內(nèi)容主要包括清潔耳部、整潔床鋪和清潔居室等;服務(wù)明細(xì)是對(duì)服務(wù)內(nèi)容的具體解釋與說(shuō)明,是保證服務(wù)程序與規(guī)范的重要標(biāo)準(zhǔn);服務(wù)頻次通常以天、周、月為單位,是規(guī)定某項(xiàng)服務(wù)在一定時(shí)段內(nèi)的最低服務(wù)頻率;服務(wù)時(shí)間通常是以分鐘為單位,對(duì)每項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容的時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行區(qū)間限定,是保障機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的核心標(biāo)準(zhǔn)。為確保服務(wù)時(shí)間的精準(zhǔn),本文根據(jù)大數(shù)法則定律,通過(guò)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中的高級(jí)檢索查詢(xún)相關(guān)方向的專(zhuān)家,以大量隨機(jī)盲發(fā)郵件的方式收集調(diào)查問(wèn)卷,同時(shí)征詢(xún)康養(yǎng)、養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)等機(jī)構(gòu)的護(hù)士長(zhǎng)為服務(wù)時(shí)間指標(biāo)的可操作性打分,最終以專(zhuān)家給定的大概時(shí)間范圍為基礎(chǔ),通過(guò)測(cè)算整體寬放率,得到完成每項(xiàng)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容和明細(xì)所需消耗的整體標(biāo)準(zhǔn)用時(shí),并以標(biāo)準(zhǔn)用時(shí)為依據(jù),適度調(diào)整各級(jí)服務(wù)包內(nèi)服務(wù)時(shí)長(zhǎng)的具體范圍。根據(jù)前期的研究基礎(chǔ),機(jī)構(gòu)護(hù)理總寬放時(shí)長(zhǎng)約為95min,凈護(hù)理時(shí)長(zhǎng)約為380min,整體寬放率為20%。在本文構(gòu)建的機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)包等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中,服務(wù)人員類(lèi)型多數(shù)為護(hù)理員,只有涉及個(gè)人基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)時(shí),服務(wù)人員才調(diào)整為醫(yī)療護(hù)理員。
1.三級(jí)護(hù)理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
三級(jí)護(hù)理主要的目標(biāo)群體是失能程度最低的輕度失能老人,失能等級(jí)得分區(qū)間在10~40 分。通過(guò)整理三級(jí)護(hù)理服務(wù)包發(fā)現(xiàn),三級(jí)護(hù)理服務(wù)包主要以個(gè)人安全照料服務(wù)和個(gè)人情感支持服務(wù)為主,以個(gè)人生活照料服務(wù)和生理功能保健服務(wù)為輔,不涉及個(gè)人基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)(見(jiàn)表1)。
2.二級(jí)護(hù)理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
二級(jí)護(hù)理主要的目標(biāo)群體是中度失能老人,失能等級(jí)得分區(qū)間在40~70分之間(包含40分)。通過(guò)整理二級(jí)護(hù)理服務(wù)包發(fā)現(xiàn),該服務(wù)包增加了個(gè)人基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù),涉及的服務(wù)內(nèi)容比三級(jí)護(hù)理服務(wù)包更豐富(見(jiàn)表2)。
表2 二級(jí)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
續(xù)表
3.一級(jí)護(hù)理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
一級(jí)護(hù)理主要適用于重度失能老人,即完全失去了行動(dòng)能力、自理能力,需要長(zhǎng)期臥床的老人。因此,一級(jí)護(hù)理服務(wù)實(shí)質(zhì)上就是護(hù)理機(jī)構(gòu)能提供的全部護(hù)理項(xiàng)目與內(nèi)容(見(jiàn)表3)。為方便護(hù)理服務(wù),護(hù)理機(jī)構(gòu)需明確整體布局,應(yīng)安排失能程度越高的老人入住越低的樓層,即重度失能老人應(yīng)住在一樓。
表3 一級(jí)機(jī)構(gòu)護(hù)理評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
續(xù)表
由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度、社會(huì)保障深度、政府推行力度以及各類(lèi)機(jī)構(gòu)的能力水平等都存在較大差異,因此,在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)包等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的全國(guó)“一盤(pán)棋”“一把尺”并不現(xiàn)實(shí)。鑒于此,各護(hù)理機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身軟、硬件條件,對(duì)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)包等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行適度調(diào)整,以滿足失能老人的多元化護(hù)理服務(wù)需求。
就護(hù)理機(jī)構(gòu)而言,建立信息管理平臺(tái)的目的,就是要充分利用護(hù)理數(shù)據(jù)進(jìn)行可視化分析,及時(shí)調(diào)整、修改需求率與利用率均低的服務(wù)指標(biāo),保證評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和時(shí)效性;就失能老人家屬而言,通過(guò)信息管理平臺(tái)能及時(shí)查收護(hù)理機(jī)構(gòu)的相關(guān)服務(wù)信息,可以判斷機(jī)構(gòu)護(hù)理是否完全執(zhí)行相關(guān)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),有助于提高家屬對(duì)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的滿意度。
機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的建立不是一朝一夕之事,而是銖積寸累、不斷完善的長(zhǎng)期工程。在此工程中,建立必要的反饋渠道十分重要。尤其要加強(qiáng)機(jī)構(gòu)與護(hù)理人員、評(píng)估專(zhuān)家、監(jiān)管人員、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、失能老人及其家屬的溝通,聽(tīng)取他們的意見(jiàn)和建議,打通機(jī)構(gòu)護(hù)理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的最后“一公里”,促使機(jī)構(gòu)護(hù)理朝著各方主體滿意的方向?qū)崿F(xiàn)可持續(xù)健康發(fā)展。
保險(xiǎn)職業(yè)學(xué)院學(xué)報(bào)2022年4期