盧潮 鄭杰君 梁鏡華

據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）統(tǒng)計(jì)顯示，2012年全球心血管病死亡人數(shù)為1 700萬(wàn)，其中高血壓并發(fā)癥死亡940萬(wàn)，已成為影響全球疾病負(fù)擔(dān)的首要危險(xiǎn)因素，隨著我國(guó)老齡化社會(huì)程度的加劇，高血壓病對(duì)人們身體健康的危害越來(lái)越大，高血壓已經(jīng)成為我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。2015年，我國(guó)高血壓患病率已達(dá)到 27.90%，與2002年比較，患病率上升48.4%[1-3]，據(jù)臨床報(bào)告顯示，我國(guó)高血壓人數(shù)高達(dá)2億以上，每年因高血壓導(dǎo)致的死亡人數(shù)接近200萬(wàn)，有效防治高血壓可有效降低心血管疾病發(fā)生率[4-5]，所以對(duì)高血壓患者進(jìn)行有效的管理，控制血壓，減少并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。然而，我國(guó)目前基層衛(wèi)生服務(wù)體系專業(yè)人才依然缺乏[6]，在設(shè)備配套、財(cái)政投入方面也嚴(yán)重不足，這都說(shuō)明，目前需要探討一種更為行之有效的管理模式，在現(xiàn)有的條件下，更好地完成慢性病的管理工作。本研究旨在探究網(wǎng)格化管理模式在社區(qū)高血壓病管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年5月中山市某轄區(qū)，選擇2個(gè)條件近似的社區(qū)，將兩社區(qū)隨機(jī)分配到試驗(yàn)組和對(duì)照組。通過(guò)摸底調(diào)查，目前試驗(yàn)組區(qū)域共計(jì)人口為22 911名，對(duì)照組區(qū)域共計(jì)人口為24 205名，兩區(qū)域人口學(xué)數(shù)據(jù)差別小，且既往高血壓管理數(shù)據(jù)健全。

本試驗(yàn)采取措施對(duì)試驗(yàn)組織者、試驗(yàn)對(duì)象及環(huán)境均無(wú)不良影響，通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。試驗(yàn)對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本地常住人口；（2）在調(diào)查的半年前，明確診斷患有高血壓；（3）神志清醒，能夠清楚地表達(dá)自己的見(jiàn)解，并同意參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知缺陷、有嚴(yán)重生理功能障礙或精神疾病患者；（2）患有嚴(yán)重的疾病而導(dǎo)致生活不能自理的患者；（3）體力活動(dòng)受限者；（4）正在參加或近30 d內(nèi)參加過(guò)其他研究項(xiàng)目者。

通過(guò)對(duì)試驗(yàn)對(duì)象的選入和排除，本次研究最終納入的樣本量試驗(yàn)組與對(duì)照組分別是743名和796名，其中對(duì)照組采用分級(jí)管理模式；試驗(yàn)組采用三級(jí)網(wǎng)格化高血壓病管理模式。

1.2 方法

對(duì)照組采用分級(jí)管理模式，仍用目前傳統(tǒng)的管理方式不變，主要干預(yù)措施有以下方面：（1）醫(yī)務(wù)人員直接對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理，患者處于接受與配合的狀態(tài)；（2）管理標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)文件規(guī)范《中國(guó)高血壓防治指南》[7]和《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》[8]的要求，對(duì)高血壓患者進(jìn)行分級(jí)管理。

試驗(yàn)組則采用網(wǎng)格化管理模式進(jìn)行管理：在傳統(tǒng)的分級(jí)管理模式上，將高血壓患者的管理再進(jìn)行網(wǎng)格劃分，具體為：根據(jù)轄區(qū)的大小、綜合病例的分布密度，在地理位置上將其劃分為若干個(gè)小網(wǎng)格，在每一個(gè)小網(wǎng)格的現(xiàn)有高血壓患者中發(fā)展1名同伴教育員對(duì)該網(wǎng)格的高血壓患者進(jìn)行管理。2～4個(gè)小網(wǎng)格組成1個(gè)中網(wǎng)格，每個(gè)中網(wǎng)格由1位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)生負(fù)責(zé)管理和指導(dǎo)，2～4個(gè)中網(wǎng)格組成1個(gè)大網(wǎng)格，每個(gè)大網(wǎng)格由轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1位醫(yī)生進(jìn)行管理和指導(dǎo)，逐級(jí)形成監(jiān)測(cè)與管理，構(gòu)成三級(jí)網(wǎng)格化高血壓病管理模式?？梢宰龅矫繉?、每格責(zé)任到人，這樣更便于對(duì)轄區(qū)高血壓患者的全方位、動(dòng)態(tài)的管理，見(jiàn)圖1。

圖1 網(wǎng)格化管理模式示意圖

網(wǎng)格劃分的標(biāo)準(zhǔn)：主要依據(jù)為：轄區(qū)內(nèi)高血壓患者的分布情況；次要依據(jù)為：（1）自然村、街道的地理位置；（2）封閉式小區(qū)單獨(dú)劃分；（3）病例分布較散的區(qū)域，需增加同伴教育員的數(shù)量；（4）結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)的位置。

1.3 觀察指標(biāo)

在干預(yù)6個(gè)月后，對(duì)兩組高血壓患者的規(guī)范化管理率和血壓控制率等結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行比較分析，來(lái)評(píng)價(jià)網(wǎng)格化管理模式在社區(qū)高血壓病管理中的效果及影響因素。觀察指標(biāo)包括：（1）規(guī)范化管理率；（2）血壓控制率。指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明如下。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)血壓的規(guī)范化管理率、血壓控制率及一般情況等計(jì)數(shù)資料表示為n（%），采用χ2檢驗(yàn)；用多因素Logistic回歸分析的方法對(duì)各變量與患者能否規(guī)范化管理、血壓能否得到有效控制進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 管理效果比較

通過(guò)基線調(diào)查，對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組的規(guī)范化管理率及血壓控制率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 試驗(yàn)組及對(duì)照組基線規(guī)范化管理率及血壓控制率比較 [例（%）]

2.2 單因素分析結(jié)果統(tǒng)計(jì)

單因素分析結(jié)果顯示，居住類(lèi)型、危險(xiǎn)分層的差異均對(duì)網(wǎng)絡(luò)化管理的規(guī)范率及血壓控制率有明顯影響（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 網(wǎng)絡(luò)化管理的單因素分析結(jié)果統(tǒng)計(jì) [例（%）]（n=743）

2.2.1 網(wǎng)絡(luò)化管理規(guī)范性的多因素分析結(jié)果統(tǒng)計(jì) 通過(guò)對(duì)患者管理是否規(guī)范進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，見(jiàn)表3，結(jié)果顯示，網(wǎng)格化管理模式對(duì)提高患者的規(guī)范化管理是有效的（OR：1.24，95%CI：1.05～1.92）；而且，相對(duì)于封閉式小區(qū)來(lái)說(shuō)，非封閉式小區(qū)（OR：3.89，95%CI：2.18～6.93）和街道（OR：1.58，95%CI：1.07～2.34）更易達(dá)到規(guī)范化管理；對(duì)于危險(xiǎn)度為高危組來(lái)說(shuō)，低危組（OR：1.89，95%CI：1.14～3.15）更易達(dá)到規(guī)范化的管理；對(duì)于年齡來(lái)上，年齡越大，對(duì)規(guī)范化管理可能會(huì)造成一定的負(fù)面影響，但負(fù)面效果影響不大（OR：0.98，95%CI：0.97～0.99）。

表3 網(wǎng)絡(luò)化管理規(guī)范性的多因素Logistic回歸

2.2.2 網(wǎng)絡(luò)化管理血壓控制性的多因素分析結(jié)果統(tǒng)計(jì) 通過(guò)對(duì)患者血壓是否控制進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，見(jiàn)表4，結(jié)果顯示，網(wǎng)格化管理模式在提高患者的血壓控制上是有效的（OR：1.504，95%CI：1.128～2.005）；而且，相對(duì)居住方式為封閉式小區(qū)的患者，非封閉式小區(qū)居住類(lèi)型的患者，血壓控制效果更差（OR：0.496，95%CI：0.303～0.812）；在血壓危險(xiǎn)度分級(jí)中，相對(duì)于高危組患者，低危組的患者血壓控制效果更好（OR：1.931，95%CI：1.368～2.727）。

表4 網(wǎng)絡(luò)化管理血壓控制性的多因素Logistic回歸

3 討論

通過(guò)試驗(yàn)結(jié)果顯示，網(wǎng)格化管理模式對(duì)患者的干預(yù)，有利于對(duì)患者更好地進(jìn)行規(guī)范化管理，也有利于促進(jìn)患者的血壓能夠得到更好的控制，提示網(wǎng)格化管理模式是一種在社區(qū)行之有效的高血壓管理辦法。鞏建華[9]發(fā)表文獻(xiàn) “網(wǎng)格化管理模式在社區(qū)慢性病管理中的重要性及應(yīng)用探討” 中表明，實(shí)施網(wǎng)格管理后，高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率均較實(shí)施前高，差異顯著，與本研究結(jié)論一致。美國(guó)MARGOLIS等[10]于2013年對(duì)明尼蘇達(dá)州16個(gè)初級(jí)醫(yī)療診室的450 名高血壓患者進(jìn)行了12個(gè)月的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，顯示在社區(qū)管理模式基礎(chǔ)上加用家庭自測(cè)血壓（home blood pressure monitoring，HBPM）或遠(yuǎn)程家庭自測(cè)血壓可以更好地管理高血壓患者，改善血壓控制，這也類(lèi)似本研究社區(qū)醫(yī)生通過(guò)網(wǎng)格的形式來(lái)對(duì)患者血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)和管理。

此外，研究結(jié)果顯示，影響規(guī)范化管理效果的因素還有患者的危險(xiǎn)層級(jí)。其中低危組患者相對(duì)高危組更易規(guī)范化管理，而且血壓也更易得到控制。分析原因，主要是因?yàn)榈臀＜?jí)的患者規(guī)范化管理的要求比其他兩級(jí)要低，隨訪次數(shù)也為3月/次，在網(wǎng)格化管理模式中，因?yàn)樘岣吡斯芾淼男?，更容易表現(xiàn)出明顯規(guī)范化管理的效果，對(duì)血壓的控制也更為有利。資料顯示，很多不健康的生活方式會(huì)導(dǎo)致慢性病的發(fā)生，例如吸煙、缺少鍛煉、不健康的飲食等[11]，對(duì)于低危組患者，管理效率的增加，也可以改善不健康的生活方式，對(duì)血壓的控制更為有利。但對(duì)于高危組患者，因?yàn)殡S訪管理的內(nèi)容較多，難度較大，故在同伴教育員負(fù)責(zé)管理時(shí)，產(chǎn)生理想的管理效果及血壓控制效果較難，提示高危組患者的管理對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求較高，以同伴教育員的形式管理，并不能取代醫(yī)務(wù)人員的干預(yù)，所以效果較為有限，針對(duì)該類(lèi)型患者進(jìn)行血壓控制時(shí)，要更多從醫(yī)務(wù)人員的管理質(zhì)量著手。從張浩為等[12]的研究中，也可看出，醫(yī)生對(duì)慢病患者進(jìn)行判斷并開(kāi)展健康危險(xiǎn)因素的篩查，確定慢性病高危人群，對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)指導(dǎo)，可實(shí)現(xiàn)慢性病患者的早期發(fā)現(xiàn)和減緩疾病進(jìn)展，減少并發(fā)癥，提高居民生命質(zhì)量。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)高血壓高危患者實(shí)施社區(qū)護(hù)理干預(yù)，能有效提高其對(duì)高血壓危害性的認(rèn)知，增強(qiáng)自我保健意識(shí)，從而積極主動(dòng)堅(jiān)持藥物和非藥物治療，最終達(dá)到提升血壓控制率的目的[13]，所以對(duì)于高危組的患者，醫(yī)務(wù)人員的管理更有必要。

居住類(lèi)型對(duì)高血壓管理效果的影響來(lái)看，非封閉式小區(qū)居住類(lèi)型的患者，對(duì)比封閉式小區(qū)居住類(lèi)型的患者，更易進(jìn)行規(guī)范化管理，但卻更難對(duì)血壓進(jìn)行有效地控制。分析原因，可能是因?yàn)榉忾]式小區(qū)居住條件相對(duì)優(yōu)越，非封閉式小區(qū)均為老式的住宅小區(qū)，居民生活條件相對(duì)較差，封閉式小區(qū)居住的患者對(duì)高血壓管理的質(zhì)量要求更高，自我管理能力也更強(qiáng)，更愿意直接從醫(yī)務(wù)人員那里得到疾病的管理信息，從而對(duì)同伴教育員的信任一時(shí)間難以建立，故通過(guò)網(wǎng)格化管理的方式提高其規(guī)范化管理的效果有限。

對(duì)于高血壓的管理應(yīng)采用健康干預(yù)與健康促進(jìn)為主的健康管理方法，同時(shí)對(duì)高血壓患者進(jìn)行規(guī)范化隨訪，加強(qiáng)慢性病管理，可有效控制病情、降低病死率[14]。而社區(qū)是患者重要的生活場(chǎng)所，因此控制高血壓最有效的方法是通過(guò)開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行高血壓病的社區(qū)防治[15-19]，而網(wǎng)格化的管理模式，更充分地利用了社區(qū)的資源，可以讓患者得到更加規(guī)范、及時(shí)的管理。

綜上所述，采用網(wǎng)格化管理模式對(duì)社區(qū)高血壓病進(jìn)行管理，有效提高了社區(qū)高血壓病的管理質(zhì)量，有利于規(guī)范化管理和對(duì)血壓的控制，實(shí)踐效果顯著，值得推廣。