嚴(yán)彩霞 滕知軼 張英 李群

孕產(chǎn)婦死亡率（maternal mortality ratio，MMR）是許多國(guó)家評(píng)價(jià)產(chǎn)科質(zhì)量的重要指標(biāo)[1]，也是衡量一個(gè)國(guó)家或地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平和衛(wèi)生健康發(fā)展的重要指標(biāo)，而對(duì)其中的危重孕產(chǎn)婦的救治是降低孕產(chǎn)婦死亡率的重要環(huán)節(jié)[2]。世界衛(wèi)生組織在千年發(fā)展目標(biāo)中也明確提出要改善孕產(chǎn)婦健康，降低孕產(chǎn)婦死亡率[3]。近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)健委在《母嬰保健法》的基礎(chǔ)上，陸續(xù)出臺(tái)《中國(guó)婦女發(fā)展綱要》《切實(shí)做好高齡孕產(chǎn)婦管理服務(wù)和臨床救治的意見(jiàn)》《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理工作規(guī)范》《關(guān)于加強(qiáng)母嬰安全保障工作的通知》《母嬰安全行動(dòng)計(jì)劃（2018—2020年）》等文件，全面強(qiáng)化母嬰生命健康的保障工作，將危重孕產(chǎn)婦的安全保障要求提上一個(gè)新的高度。調(diào)研顯示[4]，造成母嬰安全事件主要有3項(xiàng) “延遲” ：個(gè)人及家庭因素的延遲、轉(zhuǎn)運(yùn)的延遲和醫(yī)療服務(wù)的延遲。危重孕產(chǎn)婦因其病情的快速變化是醫(yī)院的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象[5]，從醫(yī)院管理角度出發(fā)防止醫(yī)療服務(wù)的延時(shí)，做好危重孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期安全保障與管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理者的工作要點(diǎn)和重大任務(wù)。文章主要通過(guò)應(yīng)用5M1E分析法，從人員、機(jī)器、材料、方法、測(cè)量、環(huán)境六要素出發(fā)，構(gòu)建危重孕產(chǎn)婦管理體系與反饋機(jī)制，加強(qiáng)危重孕產(chǎn)婦的院內(nèi)全流程管理，以期保證危重孕產(chǎn)婦得到及時(shí)有效的救治。

1 概念界定

“5M1E” 分析法：是指通過(guò)分析和控制產(chǎn)品制造生產(chǎn)過(guò)程中人員（man / manpower）、機(jī)器（machine）、材料（material）、方法（method）、測(cè)量（measurement）及環(huán)境（environment）6個(gè)因素，從而更好地對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理[6]。5MlE分析的理論源自全面質(zhì)量管理（total quality management，TQM），是過(guò)程管理的重要方法[7]。本次研究通過(guò)對(duì)以上六因素的分析與把控發(fā)現(xiàn)，將產(chǎn)品質(zhì)量控制的方法應(yīng)用到醫(yī)院管理中能夠促進(jìn)對(duì)危重孕產(chǎn)婦及時(shí)有效的救治和規(guī)范的管理。

危重孕產(chǎn)婦：目前對(duì)危重孕產(chǎn)婦診斷的標(biāo)準(zhǔn)有一定差異，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界趨于將 “差點(diǎn)死亡但經(jīng)過(guò)搶救幸免存活” 這種狀態(tài)用來(lái)描述危重孕產(chǎn)婦[8]，時(shí)間跨度包含從妊娠到分娩后42 d內(nèi)[9]。

2 基于5M1E分析法的危重孕產(chǎn)婦管理探索

2.1 測(cè)量（measurement）

《孕婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分類表》最早于2008年制定，依照WHO用疾病表現(xiàn)癥狀和體征來(lái)篩查、識(shí)別妊娠危險(xiǎn)因素。孕產(chǎn)婦在門診就診階段，為方便醫(yī)生判斷孕婦的以往檢查情況，減少評(píng)估時(shí)間，產(chǎn)檢時(shí)按照上海市《孕婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分類表》進(jìn)行分類分級(jí)，即用綠色（低風(fēng)險(xiǎn)正常孕婦）、黃色（一般風(fēng)險(xiǎn)三級(jí)預(yù)警）、橙色（較高風(fēng)險(xiǎn)二級(jí)預(yù)警）、紅色（高風(fēng)險(xiǎn)一級(jí)預(yù)警）、紫色（傳染病）5種顏色劃分妊娠風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)病情變化情況動(dòng)態(tài)評(píng)估孕產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別[10-11]。經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)、PDCA等方法不斷驗(yàn)證并改善后[12]，實(shí)踐證明《孕婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分類表》能夠幫助重點(diǎn)孕產(chǎn)婦的早識(shí)別、早診斷和早治療[13]。

建立健全對(duì)危重孕產(chǎn)婦快速響應(yīng)的早期預(yù)警體系，包括對(duì)血壓、心率、呼吸頻率、氧飽和度、尿量及臨床表現(xiàn)的實(shí)時(shí)綜合評(píng)估[14]，一旦發(fā)現(xiàn)評(píng)分分?jǐn)?shù)異常，可立即調(diào)動(dòng)醫(yī)療、護(hù)理和后勤資源進(jìn)行及時(shí)救治，進(jìn)而降低孕產(chǎn)婦死亡率[15]。目前我院采用美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American college of obstetricians and gynecologists，ACOG）推薦的危重孕產(chǎn)婦預(yù)警指標(biāo)。每年針對(duì)所有醫(yī)務(wù)工作者培訓(xùn)預(yù)警指標(biāo)，保證內(nèi)部成員能無(wú)障礙溝通并快速響應(yīng)。

2.2 人員（man / manpower）

危重癥患者救治總協(xié)調(diào)人：負(fù)責(zé)規(guī)范院內(nèi)急救醫(yī)療服務(wù)，最大程度地保障人民群眾身體健康和生命安全，使急危重癥患者的救治得到第一時(shí)間響應(yīng)。急診遇到危重孕產(chǎn)婦，總協(xié)調(diào)人在院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)多學(xué)科聯(lián)合救治工作，協(xié)調(diào)全院床位，安排急救手術(shù)的醫(yī)療資源，如手術(shù)室房間、用血資源等，充分保障危重孕產(chǎn)婦的救治。

產(chǎn)科經(jīng)治醫(yī)師：收治危重孕產(chǎn)婦實(shí)行組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，組長(zhǎng)由高年資副高及以上醫(yī)生擔(dān)任，同時(shí)科主任跟蹤管理危重孕產(chǎn)婦。

非產(chǎn)科的首診醫(yī)生：急診科、外科等相關(guān)診療科室應(yīng)對(duì)育齡婦女急腹癥或陰道流血等癥狀引起高度重視，首先請(qǐng)產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診鑒別診斷并排除宮外孕可能。心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和呼吸內(nèi)科等相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員需要定期參加培訓(xùn)并提升對(duì)宮外孕及妊娠合并嚴(yán)重疾病孕產(chǎn)婦的臨床處置能力，加強(qiáng)與產(chǎn)科的溝通和協(xié)作。

會(huì)診醫(yī)師：多學(xué)科會(huì)診制度適用于診治全流程，包括產(chǎn)科/重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）住院、手術(shù)等。為保障危重孕產(chǎn)婦會(huì)診的有效性和搶救的優(yōu)先級(jí)，會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)要求為副高以上，而非危重孕產(chǎn)婦會(huì)診要求僅為高年資主治醫(yī)師以上。

臨床藥師：建立臨床藥師參與臨床工作制度，臨床藥師參與查房、普通會(huì)診、多學(xué)科會(huì)診、急救和病例討論等醫(yī)療過(guò)程，對(duì)臨床醫(yī)師在藥品的選擇和使用方法等方面提出意見(jiàn)和建議，并查看藥療效果，動(dòng)態(tài)提供用藥意見(jiàn)，確保危重孕產(chǎn)婦的安全合理用藥。

2.3 方法（method）

綠色通道：在辦理入院階段，建立綠色通道管理制度，最大限度爭(zhēng)取搶救時(shí)間，確保危重孕產(chǎn)婦等危急患者得到有效醫(yī)療救治。制度規(guī)定各科室必須遵循危急重癥優(yōu)先診治，對(duì)進(jìn)入急診綠色通道救治的患者提供快速、有序、安全、有效的診療服務(wù)。在入院繳費(fèi)環(huán)節(jié)，無(wú)家屬在場(chǎng)或費(fèi)用困難，可 “先搶救，后付費(fèi)”[16]，避免救治延誤；按照危重孕產(chǎn)婦搶救工作預(yù)案，成立危重孕產(chǎn)婦搶救小組，搶救小組由醫(yī)務(wù)處、婦產(chǎn)科、急診科、麻醉科、ICU、血液科、神經(jīng)科、內(nèi)科、外科和醫(yī)技科室等相關(guān)人員組成，分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，搶救小組承擔(dān)現(xiàn)場(chǎng)搶救及轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)；發(fā)生危重孕產(chǎn)婦搶救時(shí)，當(dāng)班產(chǎn)科最高職稱的醫(yī)師、分管院長(zhǎng)、產(chǎn)科主任應(yīng)當(dāng)立即到達(dá)搶救現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)組織搶救；必要時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診；設(shè)置危重孕產(chǎn)婦搶救室，人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊全，并保持搶救物品處于良好功能狀態(tài)；急診會(huì)診迅速到位，急診、入院、手術(shù) “綠色通道” 暢通。建立與轉(zhuǎn)診單位的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系，有明確、通暢的聯(lián)系電話及聯(lián)系人，建立轉(zhuǎn)診登記本。

首診負(fù)責(zé)制：從醫(yī)生的角度講，首位接診醫(yī)師 （首診醫(yī)師）在就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度[17]。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)講，到院就診的危重孕產(chǎn)婦，不得借故推委、延誤救治或發(fā)生讓孕產(chǎn)婦自行轉(zhuǎn)診的現(xiàn)象，除限于設(shè)備和技術(shù)條件不能診治而確需轉(zhuǎn)診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，在落實(shí)接診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送及時(shí)轉(zhuǎn)診[18]；對(duì)可能在轉(zhuǎn)診途中死亡的患者，不得轉(zhuǎn)診，應(yīng)組織緊急會(huì)診，就地予以搶救。針對(duì)沒(méi)有核酸檢測(cè)結(jié)果或健康碼異常等情況的危重孕產(chǎn)婦，通過(guò)設(shè)置隔離手術(shù)間或緩沖病房等優(yōu)先保障危重孕產(chǎn)婦的救治，不得推諉患者[19]。

“一人一微信群” 管理：識(shí)別并啟動(dòng)危重孕產(chǎn)婦快速反應(yīng)救治后，立即上報(bào)醫(yī)院產(chǎn)科安全辦公室（以下簡(jiǎn)稱產(chǎn)安辦）和所在區(qū)縣婦幼保健所（以下簡(jiǎn)稱婦保所，上級(jí)管理機(jī)構(gòu)）。產(chǎn)安辦負(fù)責(zé)后續(xù)治療全流程的協(xié)調(diào)和保障工作，婦保所將跟進(jìn)并監(jiān)督治療，必要時(shí)協(xié)調(diào)區(qū)域資源保證危重孕產(chǎn)婦的優(yōu)先救治。產(chǎn)安辦收到危重孕產(chǎn)婦信息后，根據(jù)院內(nèi)關(guān)于危重孕產(chǎn)婦 “一人一微信群” 的規(guī)定，建立微信群，群成員包括產(chǎn)安辦成員、產(chǎn)科主管醫(yī)生和疾病相關(guān)科室主任，每日查房后由主管醫(yī)生微信群內(nèi)匯報(bào)患者病情和處置情況，遇到病情變化時(shí)救治后及時(shí)群內(nèi)匯報(bào)，產(chǎn)安辦主任全程指導(dǎo)和跟蹤診治情況。

危重孕產(chǎn)婦出院前需先解除危重標(biāo)簽，嚴(yán)格執(zhí)行宣教，告知產(chǎn)褥期保健知識(shí)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題，以及應(yīng)對(duì)方案和醫(yī)院聯(lián)系方式，產(chǎn)后42 d內(nèi)都需要積極觀察自身情況并及時(shí)隨訪。

2.4 機(jī)器（machine）

ICU監(jiān)護(hù)機(jī)器：危重孕產(chǎn)婦術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，利用監(jiān)護(hù)設(shè)備嚴(yán)密觀察，采用產(chǎn)科聯(lián)合ICU救治制度和多學(xué)科聯(lián)合查房制度，確保危重孕產(chǎn)婦能夠得到持續(xù)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療救治[20-21]。產(chǎn)科負(fù)責(zé)專科相關(guān)疾病的診治意見(jiàn)，ICU負(fù)責(zé)生命支持與監(jiān)護(hù)工作，雙方科室各司其責(zé)，共同保障危重孕產(chǎn)婦的生命健康。

床旁B超：危重孕產(chǎn)婦基本情況常較差，術(shù)后需要全面考慮并積極預(yù)防并發(fā)癥。針對(duì)致命性并發(fā)癥如靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE），包括下肢靜脈血栓和肺栓塞等，建立VTE評(píng)分表，動(dòng)態(tài)評(píng)估栓塞風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)評(píng)分高危者及時(shí)運(yùn)用床旁B超等手段監(jiān)測(cè)是否有栓塞。

其他?？茩C(jī)器：經(jīng)會(huì)診醫(yī)生查看，如有需要，協(xié)調(diào)優(yōu)先使用。

2.5 材料（material）

在圍手術(shù)期，輸血科在危重孕產(chǎn)婦用血申請(qǐng)方面優(yōu)先處理，若是輸血科申請(qǐng)有困難，則及時(shí)聯(lián)系婦幼保健的上級(jí)管理機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)解決。在藥物使用方面，讓患者使用上經(jīng)專家評(píng)估后的療效最好的藥品。而醫(yī)院目錄外的醫(yī)用耗材，當(dāng)臨床評(píng)估常規(guī)醫(yī)用耗材不能滿足特殊孕產(chǎn)婦要求時(shí)，比如特殊規(guī)格的止血球囊等，也可申請(qǐng)一次性采購(gòu)。

2.6 環(huán)境（environment）

危重孕產(chǎn)婦的救治需要常規(guī)的監(jiān)護(hù)環(huán)境，包含溫度、濕度、照明和清潔條件等內(nèi)容。另外，良好的人文環(huán)境也非常重要[22]。危重孕產(chǎn)婦因?yàn)樯?、心理和精神的原因，較容易焦慮[23]，醫(yī)務(wù)社工的介入，能夠關(guān)注心理、家庭、經(jīng)濟(jì)的支持問(wèn)題[24]，及時(shí)為患者及家屬答疑解惑，幫助危重孕產(chǎn)婦快速適應(yīng)住院，提高就醫(yī)體驗(yàn)。針對(duì)住在ICU的危重孕產(chǎn)婦，家屬可以通過(guò)視頻探視患者，既符合院感要求，又能讓危重孕產(chǎn)婦感受家人的溫暖與支持。

3 基于5M1E分析法構(gòu)建的危重孕產(chǎn)婦救治院內(nèi)救治流程及管理體系

孕產(chǎn)婦來(lái)門急診就診時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，醫(yī)生對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行顏色分級(jí)分類管理，并利用預(yù)警指標(biāo)體系來(lái)測(cè)量評(píng)估患者是否為危重孕產(chǎn)婦。如果是危重孕產(chǎn)婦，立即啟動(dòng)急診總協(xié)調(diào)人制度，開通急診綠色通道，支持 “先搶救后付費(fèi)” ，同時(shí)上報(bào)產(chǎn)安辦和婦保所，產(chǎn)安辦立即建立微信群，并組織多學(xué)科會(huì)診?；颊呷胱‘a(chǎn)科后，臨床藥師常規(guī)參與科室查房、會(huì)診等工作，管床醫(yī)生每日常規(guī)微信群內(nèi)匯報(bào)患者情況?；颊哒麄€(gè)住院（含手術(shù)）過(guò)程中，用血優(yōu)先保供，醫(yī)院目錄外不能常規(guī)使用的藥品、醫(yī)用耗材亦可走綠色通道臨時(shí)申請(qǐng)。術(shù)后患者如需入住重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU），由產(chǎn)科聯(lián)合ICU共同救治患者?；颊咿D(zhuǎn)出ICU進(jìn)入普通病房后，利用床旁超聲、安全檢查表單[25]等監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。遇到有焦慮抑郁、家庭特殊等情況的孕產(chǎn)婦，社工從專業(yè)角度介入，與患者一起渡過(guò)難關(guān)。患者出院不是結(jié)束，及時(shí)隨訪安全度過(guò)產(chǎn)后42 d才可以解除警報(bào)。整個(gè)過(guò)程從人員、機(jī)器、材料、方法、測(cè)量、環(huán)境六要素制定全方位的管理體系和反饋機(jī)制，保障危重孕產(chǎn)婦的及時(shí)救治。

4 管理效果

2016年1月1日—2021年12月31日，共收治385例危重孕產(chǎn)婦，種類主要包括重度子癇前期、產(chǎn)后出血、HELLP綜合征、心力衰竭、重癥胰腺炎等，均運(yùn)用5M1E方法從人員、機(jī)器、材料、方法、測(cè)量、環(huán)境六要素出發(fā)，制定全流程的管理體系與反饋機(jī)制，確保每例危重孕產(chǎn)婦均得到了及時(shí)救治，搶救成功385例，未發(fā)生危重孕產(chǎn)婦死亡案例，醫(yī)院孕產(chǎn)婦死亡率為0。

5 討論

產(chǎn)科在醫(yī)務(wù)人員緊張但工作維持高量的情況下，未發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡情況，每例危重孕產(chǎn)婦均得到及時(shí)救治，從臨床治療角度離不開醫(yī)務(wù)人員的精湛技術(shù)，從管理角度上也得益于醫(yī)院基于5M1E分析法的救治管理。

5.1 對(duì)危重孕產(chǎn)婦進(jìn)行基于六因素的全過(guò)程管理

在實(shí)踐過(guò)程中，醫(yī)院通過(guò)科主任溝通會(huì)、月度工作會(huì)議、科室醫(yī)干培訓(xùn)會(huì)議、新職工培訓(xùn)以及三基培訓(xùn)與考核等形式反復(fù)強(qiáng)調(diào)危重孕產(chǎn)婦搶救的重要性以及基于5M1E分析法的管理要求，注重全院各節(jié)點(diǎn)的協(xié)調(diào)與配合，讓全院人員都理解并完成這項(xiàng)工作。

圖1 危重孕產(chǎn)婦救治院內(nèi)流程

5.2 優(yōu)勢(shì)資源傾斜管理

分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)全程知曉搶救情況，必要時(shí)協(xié)調(diào)醫(yī)療資源；參與搶救的醫(yī)生、麻醉師等均是副高職稱以上，搶救經(jīng)驗(yàn)豐富；對(duì)患者最適宜藥品、醫(yī)用耗材，如果不在院內(nèi)采購(gòu)目錄中則開放臨時(shí)采購(gòu)?fù)ǖ赖取?/p>

5.3 關(guān)口前移，提前預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)

危重孕產(chǎn)婦建立 “一人一微信群” 的管理，分管醫(yī)療副院長(zhǎng)在群中時(shí)刻關(guān)注進(jìn)展，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人和相關(guān)工作人員也關(guān)注群內(nèi)動(dòng)態(tài)并相互提醒，以保證相應(yīng)的請(qǐng)示可以得到及時(shí)的回復(fù)，需要行政協(xié)調(diào)的事情第一時(shí)間可以得到響應(yīng)與監(jiān)督，提前采取措施，減少風(fēng)險(xiǎn)因素的發(fā)生，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)。

患者管理適用二八法則，對(duì)于80%的普通患者常規(guī)管理就行，對(duì)于危重孕產(chǎn)婦等20%的重點(diǎn)患者，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實(shí)際情況，應(yīng)用5M1E分析法，從人員、機(jī)器、材料、方法、測(cè)量、環(huán)境六要素著手，構(gòu)建覆蓋院內(nèi)全流程的危重孕產(chǎn)婦管理體系與反饋機(jī)制，包含急診總協(xié)調(diào)人制度、多學(xué)科會(huì)診、臨床藥師參與臨床工作、產(chǎn)科聯(lián)合ICU救治、術(shù)后并發(fā)癥的檢查預(yù)防、血液/藥品/醫(yī)用耗材的綠色通道、急診綠色通道、 “一人一微信群” 實(shí)時(shí)監(jiān)督、孕產(chǎn)婦顏色分級(jí)預(yù)警、危重孕產(chǎn)婦預(yù)警指標(biāo)體系、物理的適宜環(huán)境與社工介入的人文環(huán)境相結(jié)合等，從醫(yī)院管理的各個(gè)角度確保臨床工作及時(shí)有效的開展，避免醫(yī)療服務(wù)的延時(shí)。