陳亞丹 陳月治 方杰

糖尿病是一種胰島素分泌障礙或者胰島素使用障礙所導(dǎo)致的以高血糖為特征的代謝性疾病。隨著生活方式的改變及診療水平的提高，糖尿病的患病人數(shù)不斷增高，疾病負(fù)擔(dān)也不斷增加。數(shù)據(jù)顯示，2019年全世界20歲及以上成年人糖尿病患病人數(shù)達(dá)4.63億人，糖尿病及其并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡人數(shù)達(dá)420萬人，中國糖尿病患病人數(shù)居世界首位[1]。安徽省14區(qū)縣調(diào)查顯示，成年人糖尿病患病率達(dá)6.67%[2]，糖尿病及其并發(fā)癥的治療費(fèi)用占總疾病費(fèi)用的2.67%[3]，血糖控制不佳將造成視網(wǎng)膜、腎臟、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)的損傷，進(jìn)一步增加疾病負(fù)擔(dān)。胰島素是糖尿病治療的重要治療手段，而護(hù)士是糖尿病患者住院期間胰島素給藥的主要執(zhí)行人員[4]，其規(guī)范使用關(guān)系著糖尿病患者血糖的有效治療。2022年中華護(hù)理學(xué)會發(fā)布《胰島素皮下注射》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)[5]。為了解標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施現(xiàn)況，進(jìn)一步推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，特開展此次調(diào)查，該調(diào)查得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2022年5—6月便利抽取廈門市某三級甲等醫(yī)院護(hù)士，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）一線護(hù)理人員；（2）在臨床工作中注射過胰島素；（3）自愿加入本次調(diào)查。共有352名護(hù)理人員參與此次調(diào)查，其中265名（75.3%）來自內(nèi)科，87名（24.7%）來自其他科室，男性23名，占6.5%，女性329名，占93.5%；年齡21～52歲，工作年限1～32年，平均年齡（34.73±5.30）歲；平均工作年限（11.24±7.83）年，工作2年以下者25名，占7.1%；2～5年者（不含5年）84名，占23.9%；5～10年者（不含10年）84名，占23.9%；10～20年者（不含20年）119名，占33.8%；20年及以上者40名，占11.4%。學(xué)歷以本科為主，共276名，占78.4%，大專72名，占20.5%，碩士4名，占1.1%；職稱上157名（44.6%）為初級職稱，136名（38.6%）為中級職稱，59名（16.8%）為高級職稱；336名（95.5%）參加過胰島素皮下注射相關(guān)培訓(xùn)，其中有139名（39.5%）參加過糖尿病?？谱o(hù)士培訓(xùn)，332名（94.3%）接受過醫(yī)院層面的培訓(xùn)，187名（53.1%）通過文獻(xiàn)學(xué)習(xí)過胰島素皮下注射相關(guān)知識，另有114名（32.4%）通過其他途徑接受過胰島素皮下注射相關(guān)知識。352名護(hù)士中有141名（40.1%）發(fā)生過胰島素相關(guān)的針刺傷。

1.2 調(diào)查工具

根據(jù)中華護(hù)理學(xué)會《胰島素皮下注射》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，自行設(shè)計《臨床護(hù)理人員胰島素皮下注射執(zhí)行情況調(diào)查問卷》。問卷包含2個部分，第一部分為一般資料部分，包括調(diào)查對象所在科室、年齡、性別、職稱、工作年限、接受胰島素相關(guān)知識情況、胰島素相關(guān)針刺傷情況等。第二部分為胰島素皮下注射執(zhí)行情況調(diào)查問卷，包含胰島素注射工具的選擇與使用、胰島素的保存、使用前搖勻、注射部位消毒、注射部位選擇及輪換、劑量核對、注射時間、注射方法及針頭取下等多個使用環(huán)節(jié)，共包含19個條目，每個條目采用Likert 5級評分法，5表示總是，4表示經(jīng)常，3代表有時，2代表偶爾，1代表從不，調(diào)查表總分=各條目之和/條目數(shù)×20，得分越高，表示執(zhí)行情況越好，問卷的專家內(nèi)容效度為0.91，克隆巴哈系數(shù)為0.79，問卷信效度良好。

1.3 調(diào)查方法

采用問卷星發(fā)放問卷，問卷第1頁說明本次調(diào)查的目的，并說明問卷采用匿名方式進(jìn)行填寫，結(jié)果僅將用于科研分析，不做為個人工作考核，征得研究對象同意后，進(jìn)行問卷調(diào)查部分。每個選項(xiàng)設(shè)為必選題，共收取352份有效問卷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，對一般資料、調(diào)查問卷各條目得分、總分進(jìn)行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料使用n（%）描述，計量資料使用（±s）進(jìn)行描述，并采用t檢驗(yàn)或方差分析對計量資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，探討調(diào)查對象一般資料對護(hù)理人員胰島素皮下注射執(zhí)行情況的影響。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理人員胰島素皮下注射執(zhí)行情況得分

352名護(hù)理人員，胰島素皮下注射執(zhí)行情況調(diào)查問卷總體得分為（91.73±7.83）分，在 “未使用的胰島素放置于2～8℃冰箱” “注射前使用75%的酒精消毒” “已啟封的胰島素放置于15～30℃的常溫保存” “注射后停留10 s再拔出針頭” “對于長期使用胰島素注射的患者，您會有計劃地在不同注射部位之間每月輪換” 得分較高，但是在 “先松開皮膚后拔出針頭” “您知曉各種常用胰島素的類型” “根據(jù)患者皮下脂肪厚度選擇胰島素筆針頭長度” “單手回套針帽后取下針頭” “有注射部位輪換記錄卡，不同護(hù)理人員知曉輪換順序” 等方面得分較低，得分最高及最低的條目見表1和表2。

表1 護(hù)理人員胰島素皮下注射執(zhí)行情況得分最高的5個條目（分，±s）

表1 護(hù)理人員胰島素皮下注射執(zhí)行情況得分最高的5個條目（分，±s）

條目 得分未使用的胰島素放置于2～8℃冰箱 4.93±0.34注射前使用75%的酒精消毒 4.92±0.34已啟封的胰島素放置于15～30℃的常溫保存 4.92±0.36注射后停留10 s再拔出針頭 4.87±0.42對于長期使用胰島素注射的患者，您會有計劃地在不同注射部位之間每月輪換 4.83±0.47

表2 護(hù)理人員胰島素皮下注射執(zhí)行情況得分最低的5個條目（分，±s）

表2 護(hù)理人員胰島素皮下注射執(zhí)行情況得分最低的5個條目（分，±s）

條目 得分先松開皮膚后拔出針頭 4.49±1.09您知曉各種常用胰島素的類型 4.48±0.73根據(jù)患者皮下脂肪厚度選擇胰島素筆針頭長度 3.99±1.42單手回套針帽后取下針頭 3.63±1.71有注射部位輪換記錄卡，不同護(hù)理人員知曉輪換順序 3.60±1.55

2.2 護(hù)理人員胰島素皮下注射執(zhí)行情況影響因素分析

使用t檢驗(yàn)或方差分析比較不同特征護(hù)理人員胰島素皮下注射執(zhí)行情況得分，結(jié)果顯示，是否接受培訓(xùn)、是否接受醫(yī)院培訓(xùn)、是否接受?？谱o(hù)士培訓(xùn)、是否通過文獻(xiàn)學(xué)習(xí)等方面學(xué)習(xí)胰島素相關(guān)知識是影響護(hù)理人員胰島素皮下注射執(zhí)行情況得分的因素，詳見表3。

表3 不同特征護(hù)理人員胰島素皮下注射執(zhí)行情況得分比較（分，±s）

表3 不同特征護(hù)理人員胰島素皮下注射執(zhí)行情況得分比較（分，±s）

一般資料 例數(shù) 得分 t/F值 P值科室 內(nèi)科 265 92.12±7.54 1.622 0.106其他 87 90.55±8.57 接受培訓(xùn) 是 336 91.92±7.68 2.119 0.035否16 87.70±9.92 ?？谱o(hù)士培訓(xùn) 是 139 93.43±6.42 3.336 0.001否213 90.62±8.45 醫(yī)院培訓(xùn) 是 332 91.94±7.61 2.112 0.035否20 88.16±10.35 文獻(xiàn)學(xué)習(xí) 是 187 93.09±6.98 3.539 0.000 否165 90.18±8.44 其他途徑學(xué)習(xí) 是 114 91.07±7.90 -1.091 0.276否238 92.04±7.79 職稱 初級 157 92.63±7.89 1.870 0.160中級 136 91.00±7.44 高級 59 91.03±8.40 工作年限（年） 0～2（不含2） 25 92.38±9.09 1.174 0.322 2～5（不含5） 84 92.72±7.60 5～10（不含10） 84 91.74±7.29 10～20（不含20） 119 90.57±8.25 ≥20 40 92.66±7.14 學(xué)歷 專科 72 92.22±7.01 0.600 0.549本科及以上 280 91.60±8.03 針刺傷 是 141 91.85±9.01 0.248 0.805否211 91.64±6.94

3 討論

3.1 護(hù)理人員胰島素皮下注射執(zhí)行情況較好

本次調(diào)查的護(hù)理人員胰島素皮下注射執(zhí)行情況得分平均為（91.73±7.83）分，得分情況較好，說明護(hù)理人員胰島素臨床規(guī)范注射行為依從性較高，這與近年國內(nèi)研究結(jié)果一致[6-7]，這可能與多數(shù)的臨床護(hù)士接受了胰島素注射相關(guān)的培訓(xùn)有關(guān)。從調(diào)查對象的一般資料可以看到，本次調(diào)查的研究對象中，有332名（94.3%）接受過醫(yī)院層面的培訓(xùn)，其中有139名（39.5%）參加過糖尿病專科護(hù)士培訓(xùn)，各類培訓(xùn)的覆蓋范圍較廣。近年來，糖尿病?？谱o(hù)理快速發(fā)展，各醫(yī)院重視?？谱o(hù)士的發(fā)展，開設(shè)專科護(hù)理小組，并設(shè)置科室聯(lián)絡(luò)員，以點(diǎn)帶動，全面開展糖尿病專科護(hù)理培訓(xùn)，從而提高了護(hù)理人員胰島素注射行為[8]。

3.2 進(jìn)一步加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，提高?？浦R水平，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理人員胰島素規(guī)范使用情況

雖然從總體上看，護(hù)理人員胰島素規(guī)范使用情況較為樂觀，但是表2的結(jié)果也顯示護(hù)理人員在輪換注射卡的使用上，規(guī)范取下針頭、針頭的選擇、掌握各種胰島素的類型及先松皮

膚還是先拔出針頭等這些細(xì)節(jié)上執(zhí)行情況較差，同時有141名（40.1%）的調(diào)查對象表示曾經(jīng)在注射胰島素過程中經(jīng)歷過針刺傷，可見護(hù)理人員在胰島素使用中仍存在一定的安全隱患。雖然表1顯示，護(hù)士會為長期注射胰島素的患者定期更換注射部位，但是由于缺乏輪換部位精準(zhǔn)的定位方法，常導(dǎo)致輪換不到位的情況，從而導(dǎo)致紅腫、破結(jié)及皮下脂肪增生等不良反應(yīng)。因此，此次的標(biāo)準(zhǔn)中提出使用胰島素輪換注射卡計劃并記錄輪換情況提高輪換的執(zhí)行率和有效性[9]。另外，本次調(diào)查中有40%的護(hù)理人員表示在胰島素注射過程中經(jīng)歷過針刺傷，這與單手回套針帽后取下胰島素針頭的執(zhí)行率較低相呼應(yīng)。胰島素注射過程中針刺傷發(fā)生率高，與國內(nèi)其他的研究相一致，而取下針頭則是最主要的發(fā)生環(huán)節(jié)[10]。胰島素針頭細(xì)短，使用后需從胰島素筆上取下，不規(guī)范卸取針頭，容易造成針刺傷。針刺傷對護(hù)理人員生理、心理上造成危害，需進(jìn)一步規(guī)范胰島素筆的使用，減少針刺傷。另外，針對針刺傷的風(fēng)險，目前也有研究關(guān)注防針刺傷產(chǎn)品[11]及無針注射的設(shè)計及應(yīng)用[12]，為預(yù)防職業(yè)防護(hù)，提供了新的思路。而胰島素類型、胰島素針頭的選擇及胰島素操作細(xì)節(jié)上的規(guī)范執(zhí)行得分較低，則可能與護(hù)理人員對糖尿病及胰島素相關(guān)知識掌握不足有關(guān)。有研究指出，雖然護(hù)理人員在胰島素注射的態(tài)度及行為方面表現(xiàn)較好，但護(hù)理人員胰島素相關(guān)知識掌握情況仍需進(jìn)一步加強(qiáng)[6-7]，這也提示，在胰島素規(guī)范使用的管理及培訓(xùn)中，除了技能的培訓(xùn)與考核外，還需進(jìn)一步加強(qiáng)?？浦R和理論的傳授，以提高護(hù)理人員專科水平，規(guī)范、有效使用胰島素。

3.3 加強(qiáng)培訓(xùn)，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理人員胰島素皮下注射

雖然糖尿病患者基數(shù)大，全球約有2 000～4 000萬的糖尿病患者使用胰島素[13]，但是胰島素在全球被列為高警訊藥品[14]，可以看出胰島素在治療糖尿病的過程中，存在著較大的安全風(fēng)險[15-16]。胰島素的規(guī)范使用及管理在提高胰島素治療的有效性、降低胰島素相關(guān)不良反應(yīng)中存在重要意義。表3顯示，培訓(xùn)是影響護(hù)理人員胰島素皮下注射執(zhí)行情況的因素，這與厲姝岑等[6]的研究結(jié)果相一致。提示護(hù)理管理者關(guān)注專科培訓(xùn)的開展，規(guī)范?？婆嘤?xùn)內(nèi)容，以提高護(hù)理人員胰島素規(guī)范執(zhí)行情況。

本次研究通過對三級甲等醫(yī)院不同臨床科室護(hù)理人員《胰島素皮下注射》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況進(jìn)行調(diào)查，了解護(hù)理人員胰島素規(guī)范使用情況，體現(xiàn)了《胰島素皮下注射》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況。雖然研究結(jié)果顯示，護(hù)理人員胰島素規(guī)范使用情況較為樂觀，但是胰島素專業(yè)知識水平掌握不足，對胰島素注射部位規(guī)范輪換執(zhí)行情況較差，同時針刺傷的發(fā)生率較高，需進(jìn)一步通過培訓(xùn)，提高規(guī)范使用情況。另外，本次研究的樣本僅局限于一家醫(yī)院，采取便利抽樣的方法，采用的調(diào)查方法為自評法，可能與實(shí)際使用情況仍存在一定的偏差，在今后的研究中可以進(jìn)一步擴(kuò)大樣本來源，同時采用現(xiàn)場行為調(diào)查的方法了解實(shí)際使用情況，也可以探討不同的培訓(xùn)方式，對提高規(guī)范使用情況的影響。