吳盛文

病案管理在醫(yī)院管理工作中發(fā)揮著非常重要的作用，病案管理的水平將直接反映一個醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與管理服務(wù)水平，保持醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，能降低醫(yī)療糾紛率，同時對病案管理還要引起高度重視，采用科學(xué)合理的管理措施來增強患者就診的信心，從而提高醫(yī)院日常的工作效率。因為病案管理主要的目的就是為了減少醫(yī)療差錯率，確保病案能安全的保留，所以必須要重視質(zhì)量控制[1]。病案是記錄患者在醫(yī)院治療檢查時的全部資料，不單單是護(hù)理工作人員專業(yè)知識還有學(xué)術(shù)觀點的反映，還是發(fā)生醫(yī)療糾紛以后維護(hù)自己的權(quán)益非常重要的證據(jù)。病歷管理的規(guī)范化、流程化和制度化能顯著提升病案管理質(zhì)量，也能降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生[2-3]。漳州市醫(yī)院將質(zhì)量控制措施應(yīng)用于病案管理中，加大對患者病案書寫監(jiān)管的力度，獲得了不錯的成效。伴隨我國醫(yī)療改革不斷深入，醫(yī)療制度以及醫(yī)療器械也在不斷地更新和完善，因為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)是診療非常重要的一部分內(nèi)容，已經(jīng)形成了當(dāng)下新的醫(yī)療付費方式。通過提高醫(yī)療質(zhì)量、縮短患者住院的時間、降低醫(yī)療費用還有消除患者的心理壓力等，有利于醫(yī)院的發(fā)展[4-5]。對此文章從漳州市醫(yī)院科室收集320份病案中展開探究分析，比較應(yīng)用質(zhì)量控制措施與常規(guī)化管理方式的價值，相關(guān)內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以時間順序為原則，選擇2020年11月3日—2021年11月3日漳州市醫(yī)院收集320份病案，其中160份病案作為常規(guī)組：男性85例，占比53.13%，女性75例，占比46.88%；年齡20～77歲，平均（49.33±5.86）歲；其中消化科患者有51份，骨科患者有31份，心血管科患者有38份，泌尿科患者有27份，其他科室患者有13份。

160份病案作為觀察組：男性86例，占比53.75%，女性74例，占比46.25%；年齡20～78歲，平均（49.43±5.92）歲；其中消化科患者有49份，骨科患者有33份，心血管科患者有40份，泌尿科患者有22份，其他科室患者有16份。兩組樣本基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組施行常規(guī)化管理，即：結(jié)合醫(yī)院病案管理室常規(guī)的制度和流程來執(zhí)行相應(yīng)病案管理工作，并及時解決管理過程中所存在的問題，促使管理工作能夠順暢實施。

觀察組則施行質(zhì)量控制措施，即：（1）分析病案缺陷的問題：結(jié)合既往病案管理室所存在的一些不足，從以下幾個方面展開問題缺陷的分析：①查房記錄中對于疾病的診斷、鑒別以及具體的治療方案記錄不全；②對于疾病、檢查指標(biāo)和項目以及單位等未區(qū)分字母的大小寫，某些疾病或藥物的名稱使用不專業(yè)；③病歷書寫的字跡潦草，紙張磨損嚴(yán)重，甚至有刮痕、涂改及油墨玷污情況；④病案首頁有關(guān)患者的基本信息填寫不全，身份證或電話號碼的數(shù)字或多或少；⑤入院診斷、修正診斷和出院診斷缺失、漏項，住院、出院具體時間和天數(shù)漏填；⑥缺失患者的知情同意書；⑦手術(shù)信息、具體操作名稱、醫(yī)師簽字以及術(shù)后查房信息登記不全等。之后再根據(jù)質(zhì)量缺陷問題，逐步做好每一個環(huán)節(jié)、每個階段的的質(zhì)控工作。（2）病案上交：針對患者的病歷，醫(yī)護(hù)人員在每個工作日的早上八點到九點之間，由科室醫(yī)生負(fù)責(zé)上交，并與科室做好核對和登記，確?；颊叩牟v是完好無損的。（3）整理裝訂：對于上交的患者病案要進(jìn)行認(rèn)真和細(xì)致的檢查，檢查有沒有存在缺頁和缺項等比較常見的問題，以及病案排列順序是不是正確等，并按照標(biāo)準(zhǔn)化的流程來裝訂，在這個過程中還要保證病案封面上的住院編號是無誤的。（4）疾病分類：在進(jìn)行分類的過程中，對于病案內(nèi)容要進(jìn)行詳細(xì)核查，包含診斷名稱是否規(guī)范以及排列的順序是否正確等；同時針對很多疑難的診斷還有新的診斷應(yīng)及時追加和探討。另外，要加強與各個科室之間的溝通、交流，及時把控最新的臨床動態(tài)，保證相關(guān)信息填寫正確，比如說ICD碼，只有了解臨床最新動態(tài)，才可確保ICD編碼的準(zhǔn)確性。（5）首頁錄入：在錄入病案之前，對患者病案首頁要進(jìn)行仔細(xì)核對，并觀察首頁是否有存在著缺損問題或者存在疑問，應(yīng)嚴(yán)格按照病案首頁錄入的要求和規(guī)范來錄入，保證錄入質(zhì)量能得到充分保障，最后對病案首頁錄入還要實行抽樣和監(jiān)控處理。（6）病案質(zhì)量控制：對于被查的患者病案，可以采用隨機抽樣方式，針對抽樣后的患者病案應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的檢查，同時還要填寫好病案歸檔登記表。針對質(zhì)控工作者而言，需要與臨床各個科室之間進(jìn)行有效地溝通、交流，將病案有關(guān)的信息及時反饋，這樣在月例會上就可以向上級領(lǐng)導(dǎo)和相應(yīng)的科室反饋最終的統(tǒng)計結(jié)果，從而為制訂和更改病案質(zhì)量控制方案能提供有力的依據(jù)。（7）病歷檢索：了解和熟悉整個檢索的操作流程，并及時地給對方檢索結(jié)果。（8）病案借閱：除了重復(fù)住院病案和科內(nèi)討論的病案以外，患者病案一律不得外借，借閱的人必須提前通知，患者病案借出與歸還應(yīng)逐個核查和登記，便于及時的統(tǒng)計到期不歸還者。（9）病案歸檔上架：逐步檢查病案封面上的病案編號書寫是不是正確，仔細(xì)核查有沒有一人多個號或者是一個手機號多人的情況，采取留尾號來按號歸檔患者病案。

1.3 觀察指標(biāo)

病案質(zhì)量：參考病案記錄評分量表來評估管理效果，包含病案首頁、檢查單、入院記錄、診斷單、病程記錄還有出院記錄等內(nèi)容。依據(jù)評分的結(jié)果可以將病案質(zhì)量分為3級，甲級病案表示病案評分90分及以上；乙級病案表示評分70～89分；丙級病案表示評分＜70分[6]。參考 “滿意度調(diào)查量表” 從專業(yè)性、及時性等方面評價，分值0 ~ 100分，得分越高滿意度越高。觀察記錄管理后的病案缺陷發(fā)生情況，如紙張毀損、玷污、字母大小不區(qū)分、診斷和查房記錄不全以及缺少家屬、醫(yī)生簽字[7-8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 28.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計和分析全部的數(shù)據(jù)，包括兩組病案質(zhì)量和實施情況。計量資料用（±s）表示，檢驗用t檢驗；計數(shù)資料n（%）表示，檢驗用χ2檢驗或Fisher確切概率法，全部的數(shù)據(jù)經(jīng)過對比之后若P＜0.05，說明結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比分析病案質(zhì)量

觀察組缺陷率2.50%（4/160）顯著優(yōu)于常規(guī)組優(yōu)13.75%（22/160），組間數(shù)值對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.564，P=0.000）。見表1。

表1 對比分析病案質(zhì)量 [份（%）]

2.2 對比分析實施情況

將兩組實施情況相比較，觀察組醫(yī)療糾紛率0.63%（1/160）與病案缺頁比例1.88%（3/160）明顯低于常規(guī)組，且病案首頁填寫合格率96.88%（155/160）顯著高于常規(guī)組，組間數(shù)值對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 對比分析實施情況 [份（%）]

2.3 患者對病案管理滿意度調(diào)查

觀察組患者滿意度評分（95.23±4.05）分；常規(guī)組患者滿意度評分（87.26±3.21）分，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=19.507，P=0.000）。

2.4 病案管理缺陷發(fā)生率

觀察組病案管理中發(fā)生的缺陷概率明顯低于常規(guī)組，對比結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 病案管理缺陷發(fā)生率

3 討論

病案是記錄病患在醫(yī)院治療檢查時的全部資料，不單是護(hù)理工作人員專業(yè)知識，還有學(xué)術(shù)觀點的反映，還是發(fā)生醫(yī)療糾紛以后維護(hù)自己的權(quán)益非常重要的證據(jù)。病歷管理的規(guī)范化、流程化和制度化能顯著提升病案管理質(zhì)量，也能降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生[9-10]。漳州市醫(yī)院將質(zhì)量控制措施應(yīng)用于病案管理中，加大對患者病案書寫監(jiān)管的力度，獲得了不錯的成效。伴隨我國醫(yī)療改革不斷深入，醫(yī)療制度以及醫(yī)療器械也在不斷地更新和完善，因為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)是診療非常重要的一部分內(nèi)容，已經(jīng)形成了當(dāng)下新的醫(yī)療付費方式。通過提高醫(yī)療質(zhì)量、縮短患者住院的時間、降低醫(yī)療費用及消除患者的心理壓力等，明顯提高了患者對醫(yī)院的選擇[11-12]。

伴隨社會的高速發(fā)展，醫(yī)院接診的患者人數(shù)在日益增加。因而護(hù)理工作人員不僅面臨著較大的工作量，還面臨著極大的心理與精神壓力，長時間在高負(fù)荷狀態(tài)下護(hù)理工作人員很容易出現(xiàn)書寫不認(rèn)真、疲憊或者是精神不集中的情況，導(dǎo)致病案書寫出現(xiàn)差錯、缺陷或是漏項等情況[13]。以上這些錯誤不僅會影響醫(yī)生了解患者真實的病情，還會降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。所以，必須采取一系列手段來提升護(hù)理工作人員的法律意識。同時要著重強調(diào)病歷書寫的核心和重點，做到主次分明?；颊卟v的書寫對護(hù)理工作人員是最基本工作要求，也是對其進(jìn)行考核重要的基礎(chǔ)[14]。現(xiàn)階段，醫(yī)院在重視醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療器械的同時，也要注重患者病歷書寫的基本功。在上崗之前開展培訓(xùn)工作，通過舉辦講座等方式對護(hù)理工作人員實施在線培訓(xùn)，在必要時可以將病歷管理質(zhì)量與護(hù)理工作者個人的績效和科室考核等進(jìn)行掛鉤，作為考評指標(biāo)，進(jìn)而有效提升護(hù)理工作者的積極性。另外，由于不同的科室有著各自不同的特點，所以在病案管理過程中應(yīng)注重各個科室間的個性與共性，特別是臨床手術(shù)科與臨床非手術(shù)科，其區(qū)別非常明顯，臨床手術(shù)科中護(hù)理工作者通常因為救治患者而不能顧及病案，所以對手術(shù)科室可以選用個性化、人性化病案管理方法，提升病案管理靈活性[15-16]。在實施質(zhì)量控制方案的過程中會發(fā)現(xiàn)，病歷書寫的質(zhì)量不高，其主要原因與護(hù)理工作者壓力大以及工作負(fù)荷強等有著不可分割的關(guān)系。對護(hù)理工作人員而言，病案書寫對語言表達(dá)能力、文字表達(dá)能力、運用技巧及邏輯性等有著極高的要求[17]。護(hù)理工作者的工作重心往往在患者的治療和護(hù)理，而在病案書寫上花的精力和時間較少，甚至還會出現(xiàn)乏味和疲乏的情況，在這種狀況下難免會出現(xiàn)一些紕漏。所以，醫(yī)院也要考慮實際情況，科學(xué)安排排班管理制度、實施彈性工作方式，盡可能去減輕護(hù)理人員的工作強度，促使其有更多的時間和精力去完成病案的書寫，從而提高病案質(zhì)量[18]。經(jīng)過此次研究，結(jié)果得出，觀察組缺陷率2.50%（4/160）顯著優(yōu)于常規(guī)組13.75%（22/160），組間數(shù)值對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.564，P=0.000）；同時觀察組醫(yī)療糾紛率0.63%（1/160）與病案缺頁比例1.88%（3/160）明顯低于常規(guī)組，且病案首頁填寫合格率96.88%（155/160）顯著比常規(guī)組高，組間數(shù)值對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明質(zhì)量控制措施在病案管理中運用效果顯著[19]。

由此可見，采用質(zhì)量控制措施，不但能提高病案書寫質(zhì)量，減少缺陷病例發(fā)生概率，同時還能提高管理水平，因此值得在臨床中采納和使用。