劉婷 高秀欽 陳麗萍 林盡 寧鳳珍

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活環(huán)境的改變，腫瘤發(fā)病率持續(xù)升高。靜脈化療是惡性腫瘤治療常用的給藥途徑，但由于多數(shù)化療藥物對血管具有較強(qiáng)的刺激性，長期靜脈注射易導(dǎo)致靜脈炎，發(fā)生化療藥物外滲時甚至可引起局部組織壞死。為患者提供安全可靠的輸液管道至關(guān)重要，因此臨床上多采用深靜脈輸注化療藥物，其深靜脈置管方式有植入式靜脈輸液港（implantable intravenous port，PORT）和經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC），PORT是完全置入人體皮下的血管通道系統(tǒng)，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及置入皮下的注射座；PICC是臨床應(yīng)用較廣泛且技術(shù)成熟的靜脈血管通路，導(dǎo)管尖端位置到達(dá)上腔靜脈。兩者皆可避免患者反復(fù)靜脈穿刺，但在腫瘤患者應(yīng)用過程中，兩者置管術(shù)后均有可能導(dǎo)致感染及血栓并發(fā)癥的發(fā)生，如不能及時得到處理，嚴(yán)重者可危及患者生命。為了能夠?yàn)槟[瘤患者選擇合適的靜脈途徑提供證據(jù)支持，本研究通過科學(xué)的循證方法，對腫瘤患者應(yīng)用PORT與PICC感染及血栓發(fā)生風(fēng)險的研究進(jìn)行系統(tǒng)性評價。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索策略以 “PICC/中心靜脈導(dǎo)管?，PORT/輸液港?/完全置入人體內(nèi)的閉合輸液裝置/PORT-a-cath/中心靜脈導(dǎo)管，血栓?/肺栓塞/DVT/感染/膿毒血癥/敗血癥/菌血癥/血流感染” 為中文文獻(xiàn)檢索詞，檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺及維普網(wǎng)；以 “（PICC? or peripherally Inserted Central Catheter?）AND（PORT?Or implant able venous access PORT）AND（infect*）AND（thrombos*OR 'dvt'：ab，ti）AND（'infect*OR 'septicemia）為英文檢索式，檢索PubMed、Embase、SCI、CINHAL、Cochrane數(shù)據(jù)庫。檢索時間從建庫至2020年7月，檢索方式以主題詞加自由詞進(jìn)行檢索。

1.2 文獻(xiàn)準(zhǔn)入與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)，研究對象為置入PORT（對照組）或PICC（PICC組）進(jìn)行治療的腫瘤患者，結(jié)局指標(biāo)為感染或血栓。感染、血栓診斷依據(jù)國內(nèi)或國際權(quán)威診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 剔除標(biāo)準(zhǔn) 非隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來源不清或數(shù)據(jù)重復(fù)報道，或患者非腫瘤治療患者。

1.3 數(shù)據(jù)整理

由2名護(hù)理碩士研究生在瀏覽文章標(biāo)題和摘要后，對可能符合標(biāo)準(zhǔn)的研究文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，然后再對篩選出的文獻(xiàn)進(jìn)行全文精讀，剔除不符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終對準(zhǔn)入研究文獻(xiàn)進(jìn)行規(guī)范提取數(shù)據(jù)資料，包含研究第一作者、研究發(fā)表時間、研究國家、腫瘤疾病名稱、腫瘤治療方式。兩名護(hù)理碩士研究生進(jìn)行相互交叉核對，若出現(xiàn)兩名研究者意見不一情況，則由第三位研究者介入，進(jìn)行討論并解決。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名經(jīng)過循證培訓(xùn)的護(hù)理研究生進(jìn)行質(zhì)量評價。應(yīng)用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[1]進(jìn)行評價，由暴露組代表性、非暴露組選擇、確認(rèn)暴露、研究起始考慮結(jié)局指標(biāo)、試驗(yàn)設(shè)計或顆星分析中暴露和非暴露的可比性、結(jié)果評價、隨訪時間（隨訪至PORT或PICC移出或隨訪至患者死亡為足夠長）、隨訪適當(dāng)?shù)?個條目組成，滿分9顆星。NOS得分低于6顆星或兩組患者在年齡、性別上未匹配時則該文獻(xiàn)評價等級為B級，反之為A級。若出現(xiàn)兩名研究者意見不一情況，則由第三位研究者介入，進(jìn)行討論并解決。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Rev Man 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，通過二分類變量采用相對危險度（relative risk，RR），各效應(yīng)指標(biāo)均報告95%CI。

2 結(jié)果

2.1 研究檢索概況

通過上述檢索詞以及檢索策略共計檢索到相關(guān)文獻(xiàn)5 116篇，中文文獻(xiàn)4 063篇，包括中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)82篇，萬方數(shù)據(jù)庫1 554篇，知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫491篇，維普數(shù)據(jù)庫1 936篇；英文文獻(xiàn)1 053篇，包括PubMed 394篇、CINAHL 40篇、Embase 201篇，SCI 345篇，CoChrane 73篇；通過EndNote軟件查重，剩余71篇文獻(xiàn)，閱讀全文復(fù)篩，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)包括未詳細(xì)描述血栓、感染或提到血栓、感染但未具體描述例數(shù)的研究59篇，最終納入12篇文獻(xiàn)[2-13]，見圖1，共1 575例患者。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本情況及質(zhì)量評價

12項(xiàng)納入研究均為隊(duì)列研究，應(yīng)用NOS進(jìn)行評價，研究文獻(xiàn)評分≤6顆星為低質(zhì)量，B級研究；＞6顆星為高質(zhì)量，A級研究。12項(xiàng)納入研究均為A級，見表1。

表1 隊(duì)列研究的質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 感染結(jié)局發(fā)生率 納入文獻(xiàn)中共計11篇文獻(xiàn)[2-6，8-13]對PORT與PICC對腫瘤患者感染發(fā)生率的影響進(jìn)行了闡述，各研究間異質(zhì)性（I2=70%，P=0.000 2）存在，因此用隨機(jī)效應(yīng)模型對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。研究分析結(jié)果顯示，PORT組血栓發(fā)生率與PICC組差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [RR=0.62，95%CI（0.26～1.47），P=0.28]，見圖2。對11篇文獻(xiàn)進(jìn)行疾病種類、治療方式的亞組分析，結(jié)果顯示，均存在異質(zhì)性，由此可知異質(zhì)性的來源主要與作者進(jìn)行研究時納入的癌癥種類，以及患者的治療方式有關(guān)，見圖3。

圖2 PORT與PICC感染發(fā)生率比較

圖3 PORT與（PICC）感染發(fā)生率亞組分析圖

2.3.2 血栓發(fā)生率 共計6篇文獻(xiàn)[2-8]對PORT與PICC對腫瘤患者血栓發(fā)生率的影響進(jìn)行闡述，各研究間存在較小的異質(zhì)性（I2=46%，P= 0.10），因此對研究數(shù)據(jù)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果顯示，PORT組血栓發(fā)生率低于PICC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [RR=0.24，95%CI（0.14～0.43），P＜0.000 01]，見圖4。

圖4 PORT與PICC血栓發(fā)生率比較

3 討論

化療藥物對患者靜脈有強(qiáng)烈刺激性，周圍靜脈置針輸注化療藥物易發(fā)生靜脈炎、化療藥物外滲等不良反應(yīng)。為確保治療方案的順利執(zhí)行，必須為惡性腫瘤患者在輸注化療藥物期間提供安全、可靠的靜脈血管通路[14]。臨床上靜脈輸注化療藥物患者通常選擇PORT或PICC兩種深靜脈血管通路，可通過深靜脈的大流量、高流速使血液迅速稀釋和運(yùn)送藥物，兩者均采用醫(yī)用高級且柔軟性好的硅膠材料，能減少患者反復(fù)靜脈穿刺帶來的痛苦[15]，同時也降低了靜脈炎、化療藥外滲等不良反應(yīng)的發(fā)生，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于腫瘤患者治療中，但在應(yīng)用PORT與PICC的過程中，由于腫瘤患者在接受多次的治療后，機(jī)體免疫力、血液狀態(tài)發(fā)生改變，感染與血栓等并發(fā)癥時有發(fā)生。本系統(tǒng)評價嚴(yán)格遵循納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入12篇涵蓋中外患者的隨機(jī)對照研究，所有文獻(xiàn)均進(jìn)行了基線水平比較，研究設(shè)計及方法等均具有較好的統(tǒng)一性，從而保證了文獻(xiàn)的較高質(zhì)量。

本研究共納入12篇文獻(xiàn)，1575例患者，11篇文獻(xiàn)[2-6，8-13]描述了PORT與PICC與感染發(fā)生率的關(guān)系。研究表明，惡性腫瘤患者在PORT置管術(shù)后感染發(fā)生率與PICC置管患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [RR=0.62，95%CI（0.26～1.47），P=0.28]。田婷等[16]通過多因素合并效應(yīng)對PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示血栓形成發(fā)生率達(dá)為12.8%，且晚期腫瘤患者PICC相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生率相比于腫瘤早期患者更高；TAXBRO等[5]研究結(jié)果顯示PICC組惡性腫瘤患者血栓發(fā)生率8%，但是輸液港組患者為1%。這可能與納入文獻(xiàn)的研究時間長短有關(guān)，PICC置管留置時間為1年，而PORT置管留置時間一般為3～5年，甚至為終身，導(dǎo)管留置時間越長，感染風(fēng)險越大，這與馮娜娜等[17-18]研究成果相似。

本研究成員又進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果顯示異質(zhì)性仍存在，表明異質(zhì)性可能來源于研究疾病的類型以及PORT是完全植入人納入患者的治療方式有關(guān)。即PORT與PICC患者術(shù)后感染的因素不僅與深靜脈種類有關(guān)，與患者的疾病種類、患者選擇的治療方式均有不同程度的關(guān)聯(lián)，這與江文等[19]研究成果相似。患者在治療期間由于疾病的進(jìn)展、不同藥物的治療等影響，可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，加大了深靜脈的感染風(fēng)險。

本研究中，有7篇文獻(xiàn)[2-8]闡述了PORT和PICC與血栓發(fā)生率的關(guān)系。研究表明，在PORT置管術(shù)后血栓發(fā)生率低于PICC置管患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [RR=0.24，95%CI（0.14～0.43），P＜0.000 01]。雖然深靜脈目前已被臨床廣泛應(yīng)用于靜脈治療，但在使用過程中仍會出現(xiàn)不容忽視的相關(guān)并發(fā)癥，如感染、血栓形成、導(dǎo)管堵塞等[20-21]。血栓形成一項(xiàng)重要危險因素是惡性腫瘤，據(jù)不完全統(tǒng)計，在疾病發(fā)生、發(fā)展過程的某個階段有20%的癌癥患者有發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險[22]。癌癥患者在治療過程中，由于長期輸注化療藥物均可導(dǎo)致血流狀態(tài)發(fā)生改變，且血管內(nèi)置入中心靜脈導(dǎo)管會造成血管內(nèi)皮造成機(jī)械性損傷，并且導(dǎo)致血管中血流的速度減慢，這些均會增加血栓的發(fā)生率[23]，與PICC相比，PORT導(dǎo)管全程行徑較短、導(dǎo)管管徑較大且底座固定于胸壁較為牢固，基本不限制患者的手臂活動，適當(dāng)?shù)幕顒硬粌H可以減少導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生率，因?yàn)檫\(yùn)動加快了靜脈內(nèi)血液的流速，還可以提高患者的自我管理能力[24]，但由于PICC置管部位限制，患者居家期間常常由于害怕導(dǎo)管脫落而不敢活動，增加了PICC血栓形成的風(fēng)險。

綜上所述，在持續(xù)的治療過程中，PICC與植入式靜脈輸液港均可作為建立靜脈輸液通道的選擇，有著各自的優(yōu)勢和不足[19]，現(xiàn)有的國內(nèi)外研究結(jié)果顯示，使用PORT與PICC靜脈置管治療腫瘤患者時，PORT置管術(shù)后感染發(fā)生率與PICC置管術(shù)后患者無明顯差異，但血栓發(fā)生率PORT置管患者低于PICC置管患者，但是由于本研究有一定的局限性，主要是對腫瘤患者臨床化療過程中使用輸液港與PICC的安全性及有效性的文獻(xiàn)研究進(jìn)行了再評價，希望能夠?yàn)榕R床治療患者在化療過程中的輸液通路選擇提供參考價值。