駱蓉蓉 林敏玲 黃恩娥 林燕瑜

病理性近視是指患者屈光度大于-6.0 D且有眼軸進(jìn)行性變長，眼底可見視網(wǎng)膜色素上皮和脈絡(luò)膜變薄，可伴有視網(wǎng)膜色素上皮萎縮、脈絡(luò)膜新生血管和視網(wǎng)膜下出血。與正常生理性近視相比，病理性近視患兒在成年屈光后不斷加深、眼壓升高，致使患兒伴隨年齡的增長，其近視度不斷增加，該病的發(fā)生與遺傳因素有關(guān)，此外，患兒長期閱讀、近距離使用電子設(shè)備均可加重病理性近視患兒病情[1]。病理性近視患兒目前尚未發(fā)現(xiàn)根治性藥物，后鞏膜加固術(shù)是通過向患兒眼球后極部位應(yīng)用異體的生物材料或人工合成的材料，加固眼球后極部鞏膜，延緩眼軸的增加以及屈光度的增加，以挽救病理性近視患兒視力[2-3]。本次研究回顧性分析泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院2019年6月—2020年6月24例（42眼）病理性近視患兒治療前后負(fù)面情緒、視力、屈光度、眼軸長度、眼壓等相關(guān)眼科指標(biāo)、患兒術(shù)后并發(fā)癥、疾病復(fù)發(fā)情況以及患兒家長對手術(shù)治療滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究符合醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)，同時(shí)或者患兒家屬同意，2019年6月—2020年6月24例病理性近視患兒均行鞏膜加固術(shù)，其中男12例，女12例，年齡4～12歲，平均（8.42±1.02）歲，24例患兒中有18例為雙眼病理性近視，有6例為單眼病理性近視，患兒平均每年近視度數(shù)增長超過1.00 D。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：本次研究對象均眼軸超過27 mm且屈光度不斷加深，眼軸不斷增加；眼B超提示 “眼球后鞏膜葡萄腫” ；高度近視超過400 D；近視增長快，屈光度每年增加超過1.0 D；眼底出現(xiàn)明顯高度近視性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜退行性變。在征得患兒同意的情況下患兒均順利開展后鞏膜加固術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：屈光性近視；合并視網(wǎng)膜廣泛性病變者；合并眼球損傷以及眼周急慢性炎癥者；合并嚴(yán)重心腦、肺、腎等臟器疾病者；曲率性近視及其他眼部疾病。

1.3 方法

患兒術(shù)前完善術(shù)前眼科相關(guān)檢查：告知患兒術(shù)后需雙眼包扎，提前有心理準(zhǔn)備，減輕術(shù)后恐懼感。術(shù)前妥布霉素滴眼液（武漢五景藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字：H20054686，規(guī)格：5 mL×1支）點(diǎn)眼預(yù)防感染；術(shù)前禁食、禁水6～8 h，術(shù)前2～3 h醫(yī)生會根據(jù)患兒的體質(zhì)量適當(dāng)給予5%葡萄糖口服減輕術(shù)后胃腸不適，不建議家屬自行給患者喝水。

手術(shù)當(dāng)天用0.9%生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，同時(shí)剪除術(shù)眼睫毛?；颊咝g(shù)中取仰臥位，全麻完成后，術(shù)野皮膚用0.05%聚維酮碘（樂泰藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字：H20065931，規(guī)格：5%×100 mL）消毒，按常規(guī)鋪巾；暴露術(shù)眼（右眼），距角鞏緣3 mm處剪開顳下方球結(jié)膜，眼科眼彎剪分離暴露下直肌、外直??；3/0絲線懸吊下直肌、外直肌，注意眼心反射；暴露下斜肌，并勾住其鞏膜附著點(diǎn)；完全勾住下斜肌，塞補(bǔ)片于下斜肌后；補(bǔ)片自外直肌下通過，至外上象限；向深、向后拉伸補(bǔ)片，至補(bǔ)片末端與角膜緣垂直，8/0可吸收縫線固定2針（外直肌上側(cè)及下直肌鼻側(cè)）；黃斑拉鉤推開結(jié)膜再次確定補(bǔ)片位于下斜肌后、黃斑區(qū)后；可吸收蛋白線連續(xù)縫合結(jié)膜；同樣方法行左眼后鞏膜加固術(shù)；術(shù)畢，結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼藥膏（美國愛爾康眼藥廠比利時(shí)分廠，國藥準(zhǔn)字：H20030664，規(guī)格：3.5 g×1支），滅菌紗布包眼，加壓包扎。

全麻蘇醒后3 h內(nèi)需禁食、禁水，3 h后改流質(zhì)飲食，逐漸過渡正常普食。全麻蘇醒后患兒可能因雙眼遮蓋出現(xiàn)害怕、哭鬧等情況，家屬應(yīng)盡量安撫，避免患兒揉眼睛，術(shù)眼不要直接接觸水，注意眼部衛(wèi)生，防止感染。術(shù)后眼部用藥：用妥布霉素地塞米松滴眼液（美國愛爾康眼藥廠比利時(shí)分廠，國藥準(zhǔn)字：H20030664，規(guī)格：3.5 g×1支）4次/d，1周后改為氟米龍滴眼液（永光制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20055609，規(guī)格：5 mL×1支）4次/d；玻璃酸鈉滴眼液（成都普什制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20183444，規(guī)格：5 mL×1支）4次/d，使用1個(gè)月；妥布霉素滴眼液眼膏睡前涂眼1個(gè)月；左氧氟沙星滴眼液（江蘇漢晨藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字：H20103148，規(guī)格：5 mL×1支）4次/d，使用1個(gè)月（每種眼藥水間隔10 min點(diǎn)眼）。術(shù)后口服藥物：醋酸潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H33021207，規(guī)格：5 mg×100 s）20 mg服用7 d后改為15 mg；服用醋酸潑尼松片15 mg 7 d后劑量改為10 mg；服用醋酸潑尼松片10 mg 7 d后劑量改為5 mg，早餐后服用（按醫(yī)生交代根據(jù)患者的體質(zhì)量大小給予起始劑量）。

此外，患兒術(shù)后因切口有縫線，可能出現(xiàn)眼睛紅腫，一般縫線2～3周左右吸收，紅腫3周左右消退。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較患兒術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月視力、屈光度、眼軸長度、眼壓等相關(guān)眼科指標(biāo)。

（2）隨訪患兒術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月病理性近視復(fù)發(fā)情況，同時(shí)請患兒家屬術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月評價(jià)手術(shù)治療效果，0～10分評分越高則表示患兒家屬對手術(shù)治療效果滿意度越高，0～3分為不滿意，4～6分為基本滿意，7～10分為十分滿意，滿意度=（十分滿意+基本滿意）例數(shù)/總受檢例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果中數(shù)據(jù)錄入SPSS 21.0系統(tǒng)進(jìn)行處理，以（±s）表述計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)，以n（%）表述的計(jì)量資料，行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)眼科指標(biāo)

兩組患兒手術(shù)前后視力、屈光度、眼軸長度、眼壓等相關(guān)眼科指標(biāo)，具體情況見表1。與術(shù)前相比，本次研究對象術(shù)后3個(gè)月近視度數(shù)與術(shù)前相比近視度數(shù)略高，數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前相比，本次研究對象術(shù)后3個(gè)月屈光度、眼軸長度、眼壓均低于術(shù)前，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患兒相關(guān)眼科指標(biāo) （±s）

表1 兩組患兒相關(guān)眼科指標(biāo) （±s）

時(shí)間 視力（D） 屈光度（D） 眼軸長度（mm） 眼壓（mmHg）術(shù)前（n=24） 420.43±10.23 24.54±2.12 30.43±3.10 32.34±2.12術(shù)后3個(gè)月（n=24） 421.65±10.24 19.54±2.11 27.67±3.08 17.64±2.11 t值 0.413 8.189 3.094 24.077 P值 0.682 ＜0.001 0.003 ＜0.001

2.2 復(fù)發(fā)與患兒家長對診療護(hù)理滿意度及復(fù)發(fā)率

患兒術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月病理性近視復(fù)發(fā)情況以及患兒家屬術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月評價(jià)手術(shù)治療效果滿意度，具體情況見表2。隨著時(shí)間的推移，兩組患兒病理性近視復(fù)發(fā)逐漸提升，患兒家屬對手術(shù)治療效果十分滿意逐漸降低，數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 患兒家長對診療護(hù)理滿意度及復(fù)發(fā)情況對比 [例（%）]

3 討論

病理性近視的發(fā)生與常染色體遺傳以及不注意用眼衛(wèi)生等因素有關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查顯示[4]該病致盲率較高，且該病患者遺傳傾向明顯，患者近視度數(shù)超過600°，隨著時(shí)間的推移，病理性近視確診患者患眼近視度數(shù)可持續(xù)加深，導(dǎo)致眼后極部位組織，如鞏膜、脈絡(luò)膜發(fā)生病理性改變，即鞏膜比正常水平要薄，脈絡(luò)膜萎縮，上述眼后極部位組織變性可致使眼軸變長。近視患兒在視物時(shí)，雙眼接收到遠(yuǎn)處物體平行光線，在經(jīng)過眼球屈光系統(tǒng)折射后聚焦于視網(wǎng)膜前，屈光不正致使患兒視網(wǎng)膜上成像模糊。近些年，伴隨電子科技產(chǎn)品的推廣，我國患兒近視發(fā)病率攀升[5-6]。

本次研究顯示，24例病理性近視患兒行后鞏膜加固術(shù)前屈光度為（24.54±2.12）D，眼軸長度為（30.43±3.10）mm，眼壓為（32.34±2.12）mmHg，屈光度、眼軸長度以及眼壓均明顯高于術(shù)后屈光度、眼軸長度以及眼壓，由此可見，后鞏膜加固術(shù)可嚴(yán)重降低病理性近視患兒視力。病理性近視目前尚未發(fā)現(xiàn)有效治療藥物，臨床主要通過佩戴框架眼鏡、隱形眼鏡或營養(yǎng)神經(jīng)治療。但是，病理性近視患兒若未及時(shí)行有效治療，伴隨患兒視力的減退可并發(fā)周邊視網(wǎng)膜病變。因此，部分醫(yī)學(xué)研究者提出，對于病理性近視患者應(yīng)開展后鞏膜加固術(shù)以延緩近視的發(fā)展[7-9]。史力軍等[10]臨床研究顯示，采取后鞏膜加固術(shù)治療的病理性近視患者術(shù)后3個(gè)月視力、眼軸分別為（425.62±10.26）D、（27.64±3.13）mm，與術(shù)前相比顯著降低，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次研究結(jié)果與史力軍等臨床研究結(jié)果一致，24例病理性近視患兒后鞏膜加固術(shù)后3個(gè)月眼軸長度為（27.67±3.08）mm、眼壓高度為（17.64±2.11）mmHg，患兒眼軸長度與眼壓術(shù)后均明顯降低，此外，本次研究患兒術(shù)后3個(gè)月，屈光度為（19.54±2.11）D，術(shù)后患兒屈光度低于術(shù)前，近視度數(shù)略高，但是參與本次研究的24例病理性近視患兒術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月近視度數(shù)經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），由此可見，病理性近視患兒后鞏膜加固術(shù)可有效遏制患兒病情發(fā)展。病理性近視患兒鞏膜后極部逐漸變薄，眼軸逐漸延長是致使近視發(fā)生的基礎(chǔ)病理改變，鞏膜加固術(shù)實(shí)施過程中通過將異體鞏膜條帶置于鞏膜后極部薄弱部位以縮短眼軸，該操作在加厚鞏膜黃斑區(qū)的同時(shí)可減少玻璃體腔容積，從而降低眼壓，此外，病理性近視患兒后鞏膜加固術(shù)在延緩眼軸伸長的同時(shí)后抑制視網(wǎng)膜外層眼周肌肉對其產(chǎn)生的持續(xù)牽引作用，進(jìn)而可有效縮短眼軸長度，抑制近視度數(shù)的增加[11-12]。病理性近視由于目前尚未發(fā)現(xiàn)特效藥物，既往主要采取佩戴框架眼鏡、應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)、改善眼部微循環(huán)藥物治療，但是佩戴框架眼鏡以及藥物治療效果有限，難以阻止眼軸延長，因此，對于病理性近視患者及時(shí)采取手術(shù)治療是十分重要的。本次研究顯示，患兒術(shù)后伴隨時(shí)間的推移，疾病復(fù)發(fā)率逐漸提升，患兒對治療效果滿意度逐漸降低，但是術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月疾病復(fù)發(fā)率與患兒家長對臨床治療滿意度，數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），由此可見，患兒家長對病理性近視患兒后鞏膜加固術(shù)治療效果較為滿意。由此可見，對于病理性近視患兒后鞏膜加固手術(shù)可有效阻止眼軸的延長，從而穩(wěn)定患兒近視度數(shù)，但是隨著時(shí)間的延長，疾病復(fù)發(fā)率也隨之提升。因此，應(yīng)進(jìn)一步探究影響病理性近視患兒后鞏膜加固術(shù)治療效果影響因素，協(xié)助患兒養(yǎng)成良好的用眼習(xí)慣，以提升手術(shù)治療效果。

文章中的研究結(jié)果為病理性近視患兒后鞏膜加固術(shù)后期標(biāo)準(zhǔn)制訂提供了借鑒內(nèi)容。綜上所述，病理性近視患兒后鞏膜加固術(shù)有較高的臨床推廣價(jià)值。