杜順棠，林 靖，季 兵

(1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣東祈福醫(yī)院，廣東 廣州 511495)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，以肢體麻木、疼痛、溫涼覺減退、肌肉無力、肌肉萎縮等為主要臨床表現(xiàn)，是糖尿病患者致殘的主要原因。在中醫(yī)古籍上并無與DPN相對應(yīng)的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)多將其歸屬于中醫(yī)學上的“痹癥”“痿證”“麻木”等范疇。以治未病理念為指導理念，從氣血津液精的角度出發(fā)，本文試從“取陽明”“補腎精”論治DPN，為臨床診治本病提供思路和方法。

1 DPN辨證及治療

消渴病久，陰精虧損，燥熱內(nèi)生，臟腑功能受損，漸生變證。中醫(yī)一般認為本病多屬本虛標實之證，以氣虛、陰虛為主，漸至陰陽兩虛，標實為瘀血、痰濁等，證型以氣虛血瘀、陰虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)、肝腎虧虛、陽虛寒凝、濕熱阻絡(luò)多見[1]。此外，各家結(jié)合臨床經(jīng)驗，發(fā)展出新的治療思路與理論。有學者[2]從六經(jīng)辨證角度分析，認為DPN的發(fā)生與三陰陽氣虧虛關(guān)系密切，尤以少陰腎陽虛為甚，治療的根本大法在于溫養(yǎng)陽氣。張欄譯等[3]運用臟腑辨證，認為DPN責之肝脾腎，需以重調(diào)三臟，兼以化瘀。周海娟等[4]認為DPN以氣血陰陽虧虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標，以“以通為補”“以通為助”為治則，治以補虛瀉實，化瘀通絡(luò)。馬運濤等[5]結(jié)合DPN“痛”“痹”特點，認為其病機關(guān)鍵在于陽不導氣、腎虛督弱，治以益氣養(yǎng)陰壯督、溫陽潤燥通絡(luò)。目前治療DPN多以氣、陰、陽角度出發(fā)，調(diào)理臟腑功能達到治療目的。

2 治未病理念與DPN

從臨床表現(xiàn)來看，DPN的發(fā)病進展過程是從“痹癥”逐漸向“痿證”進展的過程。以中醫(yī)“未病先防，已病防變”治未病理念為指導理念，結(jié)合“治痿獨取陽明”和“腎藏精”理論，從氣、血、津液、精的角度出發(fā)，“取陽明”“補腎精”，調(diào)補脾腎論治DPN。其中，“未病先防”思路指的是DPN發(fā)展到后期的臨床表現(xiàn)可歸屬于“痿證”的表現(xiàn)，因此在DPN還沒發(fā)展到“痿證”之前，采取“取陽明”“補腎精”，顧護先后天，調(diào)補氣血津液精，加強正氣，防止或延緩“痿證”的發(fā)生?！耙巡》雷儭彼悸分傅氖荄PN是由消渴病久后發(fā)生發(fā)展的，是處于消渴病“已病”的狀態(tài)，“久病必窮腎”“百病皆由脾胃衰而生也”，此時患者的脾腎功能已受到不同程度的受損，因此治療DPN時要注重調(diào)補脾腎，恢復脾腎功能，并在DPN的全程治療中一直貫穿這個治療原則，延緩DPN的進展及防止其他消渴變證的出現(xiàn)。若DPN發(fā)展到“痿證”的階段，結(jié)合“治痿獨取陽明”的思路，更應(yīng)重“取陽明”“補腎精”，滋養(yǎng)已虧虛的氣血津液精，以期盡可能恢復患者的機體功能和行動能力。因此“取陽明”“補腎精”的治療原則應(yīng)貫穿于DPN的全程治療。

3 從“取陽明”“補腎精”論治DPN源流

3.1 “陽明”與DPN “陽明”有手陽明大腸經(jīng)與足陽明胃經(jīng)之分。手陽明大腸經(jīng)主“津”。津，散布于體表皮膚、肌肉和孔竅，并能滲入血脈之內(nèi)。《靈樞·五癃津液別》謂：“以溫肌肉，充皮膚，為其津。”因此“津足”則皮膚潤澤、肌肉充實；“津傷”則皮膚粗糙、肌肉萎軟?！鹅`樞·癰疽》謂：“中焦出氣如霧，上注溪谷,而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血?！苯蜓?，津液是血的重要組成部分?！督饏T鉤玄》謂：“臟得之而能液，腑得之而能氣，就是以出入升降，濡潤宣通者，由此使然也。”可見血對全身組織臟腑有滋潤濡養(yǎng)的作用?！把恪眲t皮膚潤澤、肌肉壯實、運動自然矯??；“血虧”則肌膚干澀麻木、肌肉瘦削、運動無力。津液、血均來源于水谷精微，水谷精微則依賴于脾胃的運化功能而成。足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，有“水谷氣血之?！敝Q[6]?！端貑枴へ收摗分^：“脾主為胃行其津液者也?！逼⑽笧楹筇熘?，位居中焦，氣機升降之樞紐，氣血津液生化均有賴于正常的脾胃運化功能。

DPN繼發(fā)于消渴病，而消渴病的發(fā)病與脾胃功能有著密切聯(lián)系?！鹅`樞·本臟》謂：“脾脆則善病消癉?！薄端貑枴て娌≌摗吩唬骸按朔拭乐l(fā)也……轉(zhuǎn)為消渴?！笨梢姼鞣N原因?qū)е缕⑽高\化受納功能的失調(diào)均可能導致消渴病的發(fā)生。一方面，大多現(xiàn)代人久坐辦公室，長期用腦工作，缺乏運動，一則久坐耗氣，二則思慮勞倦過度，易損傷脾氣脾陽。另一方面，現(xiàn)代人飲食起居不規(guī)律，過食肥甘厚膩辛辣之品，飲食不節(jié)，過食多食皆易傷脾胃?！镀⑽刚摗分^：“百病皆由脾胃衰而生也?！薄端貑枴ゐ粽摗芬嘀^：“脾主身之肌肉。”DPN的發(fā)生發(fā)展與脾胃功能下降有密切聯(lián)系。消渴病日久，脾胃功能下降，水谷精微難以化生，氣血津液生化無源，則見肌膚麻木疼痛而成“痹癥”；形體消瘦、肌肉萎軟無力、機體失養(yǎng)而成“痿證”?！端貑枴ゐ粽摗分^：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋……陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用。”說明痿證的發(fā)生與陽明氣血盛衰有緊密的聯(lián)系。陽明虛，氣血津液衰，宗筋失養(yǎng)，發(fā)為痿躄；陽明盛，氣血津液盛，方能濡養(yǎng)宗筋，通利關(guān)節(jié)，則痿躄無以生?？梢娖⑽柑撊跏荄PN發(fā)病的重要病機[7-8]。

3.2 “腎精”與DPN 《內(nèi)經(jīng)》曰：“夫精者，身之本也?！薄秱浼鼻Ы鹨健穂9]謂：“精者，腎之藏也?！笨梢娔I為精封藏之所，被歷代醫(yī)家稱為“先天之本”“生命之根”。腎精是人體最重要的物質(zhì)基礎(chǔ)，對維持人體正常的生命活動有著至關(guān)重要的作用。此外，腎亦為元陰元陽之臟，腎精虧損則腎陰腎陽皆損，進而影響其余臟腑功能?！吨T病源候論》[10]謂：“腎藏精，精者，血之所成也?！本?，精能化血，精足則血充。此外，精氣相生，精散而為氣，氣聚而為精，腎氣乃腎精所化之氣，是維持人體生命活動的基本動力，與臟腑功能、津液代謝有著千絲萬縷的關(guān)系。腎精不足，則氣血津液的生成皆受影響。

《濟生方》謂：“消渴之疾，皆起于腎?！蹦I精不足是消渴病及其并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的重要因素。消渴病以氣陰兩虛、燥熱內(nèi)生為基本病機，病久則必損耗陰精。腎藏精功能失常，腎精受損，腎陰陽皆受損，氣血津液生成代謝受阻，消渴變證乃現(xiàn)。腎精無以充養(yǎng)陰液，虛火上燔，肺陰受損則口干多飲；腎精無以濡養(yǎng)固攝，開闔固攝失調(diào)，水谷精微直趨下泄，則見尿多。腎精無以助陽化氣，陽氣不達于外，則見四肢發(fā)涼、疼痛。《丹溪心法》謂：“腎虛受之，腿膝枯細，骨節(jié)酸痛，精走髓空?！蹦I精不足，骨髓生化乏源，骨骼失養(yǎng)則見肢體疼痛或痿弱無力，日久則成“痹癥”“痿證”?？梢娔I精不足是DPN的核心病機之一。

4 從“取陽明”“補腎精”論治DPN

4.1 “取陽明”“補腎精”以滋養(yǎng)五臟 DPN的發(fā)病并非一臟一腑的病變，而是多個臟腑受累所致的。心主血脈，若心氣得充，血脈充盈，則皮膚潤澤、肌肉有力。肝藏血，在體合筋，其華在爪，若肝血充足，筋得其養(yǎng)，則肢體強健、活動自如。《素問·痿論》謂：“肺熱葉焦……則生痿躄也?！狈沃鳉?，朝百脈，若肺陰充潤，皮毛得養(yǎng)，氣機得暢。可見臟腑氣血津液精的不足皆能導致DPN的發(fā)生發(fā)展，但究其原因在于脾腎功能的下降，氣血津液精生化無源?！侗孀C錄》謂：“夫消渴之癥，皆脾壞而腎敗。脾壞則土不勝水，腎敗則水難敵火，二者相合而病成。倘脾又不壞，腎又不敗，宜無消渴之癥矣”[11]。脾腎二臟在DPN的發(fā)生發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用。DPN的病機為脾胃虛弱、腎精不足，因此顧護脾腎對于治療DPN有著關(guān)鍵作用?！耙嫫⒉蝗鐝娖?，強脾不如調(diào)脾”[12]?！峨y經(jīng)》亦謂：“損其腎者，益其精。”因此DPN治療上應(yīng)強調(diào)調(diào)補脾胃、補益腎精?！叭￡柮鳌币鉃橥ㄟ^健運、補益、清熱等方法調(diào)補中焦脾胃的功能，恢復脾胃運化功能，調(diào)補后天之本，使氣血津液生化有源，使臟腑、肌肉關(guān)節(jié)等得到氣血津液的滋養(yǎng)?！把a腎精”意為主要通過補益的方法調(diào)補腎精，恢復腎臟功能，調(diào)補先天之本，使腎精充而保證臟腑的正常功能。先天后天相互資生，相互依存，后天滋養(yǎng)先天，先天鼓舞后天，先天后天并補并調(diào)，則氣血津液精充，五臟氣血得以調(diào)和滋養(yǎng)。

用藥治療上，可選用黃芪、淫羊藿、黃精、黨參、鹿角膠、山藥、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、牛膝等藥物。《本草正義》云：“黃芪補益中土，溫養(yǎng)脾胃……其力直達人之皮膚肌肉——最為神劑”[13]。黃芪為補藥之長，能“補五臟諸虛”?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)黃芪具有顯著的抗炎、抗氧化和神經(jīng)保護作用，能抑制炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激[14]；《本草求真》記載淫羊藿“能益精氣”，為手足陽明三焦命門之藥。研究發(fā)現(xiàn)淫羊藿能減輕氧化應(yīng)激損傷、抑制炎癥反應(yīng)[15]；此外，“黃精-黨參”藥對可通過協(xié)調(diào)炎癥信號通路、抗氧化相關(guān)信號通路等協(xié)同治療糖尿病[16]；鹿角膠能抗炎鎮(zhèn)痛[17]；山藥、茯苓起降糖、抗氧化的作用[18-19]；白術(shù)可以改善炎癥細胞浸潤，增加胰島素分泌[20]。其中茯苓、薏苡仁、牛膝取《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“其下者，引而竭之”之義，為了保證脾胃氣機通暢，邪有出路。

4.2 補虛為主，兼顧化痰活血祛瘀 DPN的發(fā)病機制錯綜復雜，虛實夾雜，單單調(diào)補脾腎恐難得到滿意的效果。病久必瘀，瘀血是消渴病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的重要因素，甚至貫穿于消渴病發(fā)病的全過程。病久必虛，脾腎受損，氣血津液精生化失常，氣機升降不利，水液輸布不暢，水濕停滯，津停為痰，血停致瘀，致生痰濕血瘀，痹阻經(jīng)脈。痰濕血瘀為DPN的主要病理產(chǎn)物及加重因素，其病根源于脾腎。因此DPN治療上需補虛瀉實，補虛為主，兼顧瀉實。“瀉實”主要以化痰活血祛瘀為主，使經(jīng)脈暢通，氣血津液精得以濡養(yǎng)臟腑四肢百骸。

用藥治療上可使用大黃、丹參、川芎、陳皮、三七、當歸、益母草等藥物。藥理研究發(fā)現(xiàn)，大黃能增加胰島素敏感性，減緩神經(jīng)疼痛的傳導，降低致炎因子導致的疼痛，保護神經(jīng)細胞[21]；丹參、川芎具有改善微循環(huán)、抗炎等作用[22-23]；陳皮有抗炎、保護神經(jīng)、抑制肥胖的作用[24]；三七能改善血流動力學、減輕炎癥反應(yīng)[25-26]?！侗静菡吩唬骸爱敋w……補中有動，行中有補……血中之圣藥也。”益母草亦善活血化瘀。“當歸-益母草”藥對善氣血雙補，活血化瘀。研究發(fā)現(xiàn)“當歸-益母草”藥對能起抗炎、調(diào)節(jié)血糖和胰島素平衡、改善微循環(huán)等作用。因藤類藥物多具有活血通絡(luò)的作用，使用雞血藤、首烏藤等藤類中藥能加強柔筋活血通絡(luò)的功效。

5 典型病例

陳某，女，63歲，2019年10月11日以“多飲多尿10年，雙下肢麻木疼痛3個月”就診。就診時癥見：精神疲倦，乏力，間有胸悶，時欲嘆氣，雙下肢麻木、疼痛、發(fā)涼，尤以足底、遠端足趾為甚，晨起口干口苦，腰膝酸軟，近期記憶力下降，納眠欠佳，便溏，舌淡黯，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。治法：調(diào)補脾腎，疏肝活血祛瘀。處方：自擬補腎降糖方加減，用藥如下：黃芪45 g，淫羊藿、熟地、山藥、茯苓、牛膝、當歸、益母草各15 g，黃精、桂枝各12 g，太子參30 g，柴胡、芍藥各10 g，共14劑。2019年10月25日二診：患者疲倦感減輕，胸悶欲嘆氣癥狀減輕，雙下肢麻木、發(fā)涼稍減輕，偶有疼痛，口干口苦好轉(zhuǎn)，胃納改善，眠仍欠佳，便溏稍加重，2～3次/d，舌淡黯，少許齒痕，苔薄白，脈沉細。予守方加減：太子參量減至20 g，去茯苓加茯神、炒白術(shù)各15 g，囑患者服藥1月。2019年11月27日三診：精神狀態(tài)改善，癥狀皆好轉(zhuǎn)，舌淡紅，少許齒痕，苔薄白，脈弦細。效不更方。其后隨訪患者守方間斷使用，每用下肢麻木疼痛等癥狀皆能好轉(zhuǎn)。

按：《素問·上古天真論》謂：“女子七歲，腎氣盈，齒更發(fā)長……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”患者年已花甲，消渴病久，陽明脈衰，腎精虛損，先后天功能下降，氣血津液精皆不足。加之患者有胸悶嘆氣、胃納不佳等肝郁表現(xiàn)和肢體痛麻、舌淡黯等血瘀表現(xiàn)，治療原則應(yīng)以調(diào)補脾腎，滋養(yǎng)已虧損的氣血津液精為主，輔以疏肝化瘀。遣方用藥以“取陽明”“補腎精”為原則，調(diào)補脾腎，兼以疏肝活血化瘀。用藥以自擬補腎降糖方加減為底，調(diào)補脾腎，活血祛瘀，加上熟地填補腎精，太子參益氣養(yǎng)陰，桂枝通陽去痹，牛膝補肝腎強筋骨，柴芍取四逆散之意，柴胡調(diào)和氣機，并能引藥入經(jīng)，芍藥柔肝斂陰；當歸、益母草補血活血，全方共奏調(diào)補脾腎，疏肝活血祛瘀之效。二診時睡眠仍欠佳，便溏稍加重，予改茯苓為茯神，加炒白術(shù)健脾止瀉。三診時癥狀好轉(zhuǎn)，效不更方，鞏固療效。

6 小 結(jié)

“取陽明”“補腎精”是在此治未病理念的指導下，結(jié)合“治痿獨取陽明”和“腎藏精”理論，提出的DPN治療原則，旨在顧護脾腎，調(diào)補氣血津液精。DPN的總體病機為本虛標實，以脾胃虛弱、腎精不足為本，痰濕血瘀夾雜為標。DPN歸屬于中醫(yī)“痹癥”“痿證”范疇。結(jié)合臨床表現(xiàn)看，“痹癥”“痿證”分屬DPN的不同病理階段，DPN的發(fā)病進展過程是從“痹癥”逐漸向“痿證”進展的過程。在DPN尚未發(fā)展到“痿證”階段，顧護脾腎，調(diào)補氣血津液精，加強正氣，防止或延緩“痿證”的發(fā)生。消渴病久，致生DPN，脾腎功能已損，治療亦應(yīng)調(diào)補先后天，恢復脾腎功能，延緩DPN的進展速度及防止其他消渴變證的出現(xiàn)。若DPN進展至“痿證”，應(yīng)重“取陽明”“補腎精”，滋養(yǎng)已虧虛的氣血津液精，以期恢復肢體運動能力。DPN病機虛實夾雜，治療上須補虛瀉實，以調(diào)補脾腎為主，恢復脾腎功能，調(diào)補先后天，充養(yǎng)氣血津液精，濡養(yǎng)五臟氣血，兼以化痰活血祛瘀，使經(jīng)絡(luò)通暢，氣血津液運行有常，臟腑四肢百骸得以滋養(yǎng)。“取陽明”“補腎精”的治療原則應(yīng)貫穿于DPN的全程治療中，為臨床防治DPN提供治療思路與方法。