吳巧敏,劉金鳳,汪艷麗,常 興,姚舜宇,劉如秀

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

高脂血癥是人體脂肪代謝或轉(zhuǎn)運失常導(dǎo)致血漿中的脂質(zhì)高于正常水平的疾病。從2009年至2016年，我國高脂血癥的患病率明顯上升[1]。高脂血癥，特別是低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平升高，是心血管疾病的獨立危險因素[2]。我國一項長達20年隨訪的隊列研究表明LDL-C水平與動脈粥樣硬化性心血管病(包括冠心病與缺血性腦卒中)發(fā)病風險呈顯著正相關(guān)[3]。當前我國心血管疾病患病率仍處于上升趨勢[4]，甚至動脈粥樣硬化始發(fā)于青春期[5]，因此控制血脂水平是防治心血管疾病的重要舉措。

在中醫(yī)領(lǐng)域，高脂血癥無固定命名，一般認為歸屬于“痰證”“虛損”等范疇。劉如秀教授為首都名中醫(yī)，國醫(yī)大師劉志明首批學術(shù)繼承人，國醫(yī)大師劉志明工作室負責人，北京市第四、第五批“雙百工程”名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，致力于中西結(jié)合防治心血管疾病的研究。劉如秀教授在多年臨床經(jīng)驗中認為高脂血癥屬于“血濁”范疇，總結(jié)出高脂血癥具有“粘、滯、虛、瘀”的特點。主要發(fā)病機制為脾腎虧虛，痰濁血瘀。由于脾胃不運，升降失常；腎臟受損，虛不泄?jié)?，造成營養(yǎng)物質(zhì)過剩而堆積體內(nèi)，日久成痰化濁成瘀，發(fā)為本病。針對于此，劉教授采取健脾益腎、祛痰化瘀之法進行治療。

1 病因析理

1.1 脾胃虧虛是發(fā)病之因 膏人是血濁的主要人群，由脾胃虧虛所致?！鹅`樞·衛(wèi)氣失常篇》言：“膏人縱腹垂腴”，描述膏脂過多出現(xiàn)體型肥胖。我國高脂血癥患病率為51.09%，其中超重和肥胖人群的患病率分別為31.89%和6.23%[6]?，F(xiàn)代人飲食習慣、生活方式改變，缺乏必要活動，高脂血癥逐漸成為多發(fā)疾病?！捌橹梗笧橹小?《素問·刺禁論》)，飲食均需在脾胃中運化。“飲食自倍，腸胃乃傷”(《素問·痹論》)，脾傷則不腐熟水谷。脾胃虧虛，飲食過多，脾胃輜重過多，難以悉數(shù)運化，加之肥甘厚味，黏膩壅滯，敗傷脾胃。脾主肌肉，懶怠運動，致脾氣呆頓，水谷不化，充養(yǎng)乏源，久則松軟乏力，即《素問·宣明五氣篇》“久臥傷氣，久坐傷肉”之言。

1.2 腎虛是發(fā)病之本 流行病學調(diào)查顯示年齡增長是引起高脂血癥的因素之一[1]，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中詳細描述了年齡增長伴隨著腎臟功能的衰減。尤其高齡老年人血脂代謝異常與能量攝入增加關(guān)系較小，更多與能量消耗減少有關(guān)[7]。能量的消耗需得脾胃運化和腎之推動。醫(yī)家有言：“脾胃之腐化，尤賴腎中這一點真陽蒸變，爐薪不熄，釜爨方成”(《張聿青醫(yī)案》)，因而脾之運化需得腎陽的溫煦蒸化方能健運。腎是臟腑陰陽之本，五臟六腑之陰，非腎陰無以滋助；五臟六腑的陽氣，無腎陽不能溫養(yǎng)?！垛蒙⒂洝吩唬骸拔迮K六腑之精，腎實藏而司其輸泄，輸泄以時，則五臟六腑之精相續(xù)不絕”，腎封藏得宜，輸精于五臟。加之腎主水液，氣化助水谷精微輸布周身，促濁液排出體外，從而水液精微循環(huán)無端，推陳致新。腎陰陽之根不足，人體之機失于濡潤溫煦，五臟六腑功能失序，而腎失封藏，腎不氣化，水谷精微反成濁邪，聚于體內(nèi)，成痰濕血瘀。

1.3 血脂為痰濕濁邪 劉教授認為血脂為痰濕濁邪，在體內(nèi)是尚未積聚的有形之邪?！短骄址健酚涊d：“肥盛之人，濕痰為患。”李中梓亦言：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰”(《醫(yī)宗必讀》)。高脂血癥患者由于中虛及飲食不節(jié)，虛不泄?jié)幔鍧嵘凳д{(diào)，營養(yǎng)物質(zhì)過剩而堆積體內(nèi)，內(nèi)生痰濕濁邪，隨血液周流于各處，進而導(dǎo)致血液出現(xiàn)粘、聚、凝狀態(tài)。痰濕濁邪盛于外則肥胖；阻于血絡(luò)，則血瘀；積聚于肝，則成肝濁；聚于皮膚，則為肉瘤。

1.4 瘀血是病理關(guān)鍵 高脂血癥患者常表述其血色黑而黏稠不暢，結(jié)合中醫(yī)學形象思維及前人“津液稠粘,血為之濁”(《醫(yī)學正傳》)的理論，劉教授認為高脂血癥存在“血濁”“血瘀”狀態(tài)。文獻數(shù)據(jù)分析表明活血化瘀藥具有降低血脂的作用[8]，說明血瘀是高脂血癥的關(guān)鍵病理過程?！鹅`樞·逆順肥瘦》曰：“刺壯士真骨，堅肉緩節(jié)，監(jiān)監(jiān)然，此人重則氣澀血濁?！睆堉韭斪ⅲ骸捌淙酥貪幔瑒t氣澀血濁?！闭f明血濁致使血液失去清純狀態(tài)，循行功能受阻，滯而留瘀。

2 治療消補兼施

前人將積聚癥瘕分為初、中、末三種治法，分而治之。在疾病初起，即積聚還未堅實時期，重用消法，先消之而后調(diào)氣血。劉教授認為血脂產(chǎn)生于積聚未成之時，在益腎健脾的基礎(chǔ)上重用消法祛痰化瘀，一者安內(nèi)里五臟之失，二者消瘀血痰濁之積。

2.1 健脾療因 益脾、健脾恢復(fù)高脂血癥患者脾胃運化之機能。劉教授常用黃芪、黨參、西洋參之品益脾氣、升清氣。黃芪有“補中，益元氣，溫三焦，壯脾胃”之效，補中生氣，推動脾胃之功能，亦能補下焦腎元虧虛；黨參“甘平補中，益氣，和脾胃，除煩渴，中氣微虛，用以調(diào)補”。西洋參味甘性涼而補，不若人參溫補，可滋脾胃，益氣養(yǎng)陰。三藥平補而不礙胃，益脾而健脾得當。

2.2 益腎固本 劉教授善用制首烏、桑椹、生地等藥益腎化濁。制首烏，味甘而補，其質(zhì)平和，不寒不燥，填精益腎，兼斂精氣，無膩滯之弊。研究顯示制首烏調(diào)節(jié)HMG-CoA還原酶、膽固醇7α-羥化酶減少甘油三酯的生成，并且能刺激生成肝細胞生長因子、清除肝臟中的凋亡小體，加快肝損傷的修復(fù)[9]。首烏雖有一定毒性，劉教授認為經(jīng)炮制及劑量運用得當，在心血管疾病中可發(fā)揮良好療效。桑椹長于滋陰養(yǎng)血，補肝益腎，兼清血熱，是清補肝腎之要藥。生地入腎經(jīng)，補陰涼血。丹溪曰：“久病陰火上升，津液生痰不生血，宜補血以制相火，其痰自除”，因此生地黃滋腎養(yǎng)陰而涼血，亦有除痰之妙用。制首烏、桑椹之類藥性平和，調(diào)和腎之陰陽，滋而不膩，緩緩圖之，益腎固本。

2.3 祛痰生新 劉教授祛痰治療取二陳湯、五苓散之意，選用陳皮、半夏、茯苓，澤瀉等藥。二陳湯可治痰飲為患或因食生冷、脾胃不和之癥。《古今名醫(yī)方論》中李士才曰：“肥人多濕，濕挾熱而生痰，火載氣而逆上。半夏之辛，利二便而去濕；陳皮之辛，通三焦而理氣；茯苓佐半夏，共成燥濕之功。”茯苓、澤瀉、豬苓之藥淡滲利水?！夺t(yī)學啟源》認為澤瀉：“其用有四：入腎經(jīng)一也；去舊水，養(yǎng)新水二也；利小便三也；消腫瘡四也?！薄叭ヅf水，養(yǎng)新水”是治療痰濕的重要之法。痰濕為水液聚集，去痰濁之邪，津液得布，去舊生新。豬苓健脾之功不如茯苓，但滲泄之功強于茯苓。豬苓與澤瀉相伍，豬苓升而微降，從陽暢陰；澤瀉沉而降，從陰達陽，二味相合可以分理陰陽，陽不陷于陰，氣暢而津液布。

2.4 導(dǎo)滯疏土 劉教授認為祛痰必伍導(dǎo)滯，氣行則水行，腑暢則臟清。飲食積滯，以枳殼、厚樸、大腹皮、虎杖推陳致新，通腑降濁?！督饏T要略》中以厚樸三物湯行氣泄?jié)M，消除實積，使腑氣得以通暢。方中即重用厚樸行氣瀉滿為主藥，輔以枳殼破氣消積?！栋绞蟼痃R錄》言：“枳樸秉木氣者，能疏利脾土，使油膜之氣，下達小腸而出也?！被颊呷魺o大便秘結(jié)，多不用大黃。劉教授認為大黃苦寒瀉下，易傷脾胃之氣，將大黃易為虎杖更為適合?；⒄任⒖?、微寒，瀉下之力較弱，而其祛風利濕散瘀，有利于祛除痰濁膏脂等濁邪。大腹皮辛，微溫，有下氣寬中、行水消腫的功效?！侗静輩R言》言其：“寬中利氣之捷藥也?！狈烬堊T曰：“主一切冷熱之氣上攻心腹，消上下水腫之氣四體虛浮，下大腸壅滯之氣二便不利，開關(guān)格痰飲之氣阻塞不通，能疏通下泄，為暢達臟腑之劑?！?/p>

2.5 化瘀去濁 劉教授善用藥對丹參、三七和山楂、紅曲活血祛瘀以化血中濁氣。丹參善治血分，去滯生新，是調(diào)經(jīng)順脈的要藥?！秼D人明理論》言其：“補血生血，功過歸、地，調(diào)血斂血，力堪芍藥；逐瘀生新，性倍川芎?！爆F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)丹參提取物及他汀藥聯(lián)合丹參制劑有助于調(diào)節(jié)血脂[10-11]，說明丹參治療高脂血癥有去瘀滯生新之效。三七，性溫、味甘、微苦，有補血化瘀之功，能通能補。丹參、三七相伍，相輔相成，活血而不耗血，止血而不留瘀。山楂味酸而甘，善入血分，除癥瘕，且能化飲食、健脾胃?！度沼帽静荨费云洌骸盎撤e，行結(jié)氣，健胃寬膈，消血痞氣塊?！奔t曲性溫味甘平，入脾、肝、大腸經(jīng)，能走營氣而活血，亦有消食化積，健脾暖胃之功。研究發(fā)現(xiàn)紅曲中含有莫納可林K，抑制膽固醇合成途徑中的限速酶，有效降低膽固醇水平[12-13]，防治高血脂引起的動脈粥樣硬化[14]。山楂、紅曲共用加強了活血化瘀、消積降濁之功。對于慢性疾病，除久病多瘀外，還多兼虛損，活血不可用峻猛逐瘀之品，不顧傷正之弊。

3 典型病例

明某，男，43歲。初診：2020年12月21日。主訴：血脂異常十余年，從發(fā)病至今更換多種降脂方案，現(xiàn)降脂藥方案為阿昔莫司片0.25 g，3次/d；普羅布考0.5 g，2次/d；依折麥布10 mg，1次/d。生化檢查示：TG 4.16 mmol/L；LDL 3.67 mmol/L；HDL 0.94 mmol/L；GLU 6.63 mmol/L?；颊叻枚喾N降脂藥無明顯改善，遂尋求中醫(yī)協(xié)助診治?？滔掳Y：偶有胸悶、頭暈，腹脹，大便黏膩不爽，口干渴，眠可。既往高血壓十余年，服苯磺酸氨氯地平5 mg,1次/d，平素血壓140～150/95～110 mmHg；發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣斑塊3年。查體：體型稍胖，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細滑。中醫(yī)診斷：血濁；西醫(yī)診斷：高脂血癥；高血壓；頸動脈粥樣斑塊。辨證：腎虛痰阻，瘀血內(nèi)停。治法：益腎祛痰，化瘀降濁。處方：制首烏、澤瀉、黃芩、天麻各10 g，鱉甲、絞股藍、決明子、山楂各30 g，茯苓、虎杖、鉤藤各15 g，紅曲20 g，三七3 g。顆粒劑，早晚飯后溫服，30劑。

二診：2021年3月25日?；颊咦杂X服藥后，胸悶、頭暈等諸癥明顯改善，精神轉(zhuǎn)佳，體力漸增，納食知味，大便成形。自行將降脂藥停掉，按前方續(xù)服2月余。生化檢查示：TG 6.35 mmol/L，LDL 1.03 mmol/L，HDL 0.35 mmol/L，GLU 8.01 mmol/L。血壓140/85 mmHg。舌脈：舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩，脈細。處方：上方去天麻、鉤藤、黃芩、山楂、三七、鱉甲，加陳皮10 g，清半夏9 g，黃芪20 g，甘草6 g。顆粒劑，早晚飯后溫服，30劑。

三診：2021年4月28日。現(xiàn)患者述精神、體力良好，情緒時有急躁，余可。生化檢查：TG 1.49 mmol/L，LDL 1.93mmol/L，HDL 0.65 mmol/L，GLU 4.83 mmol/L。舌脈：舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細。處方：上方加三七3 g，天麻12 g，黃連6 g。顆粒劑，早晚飯后溫服，30劑。

患者規(guī)律服藥，2021年5月24日復(fù)查生化檢查示：TG 1.65 mmol/L，LDL 1.84 mmol/L，HDL 0.63 mmol/L，GLU 5.02 mmol/L。生化指標穩(wěn)定。

按：本例患者由于工作原因，經(jīng)常食肥甘厚味，靜坐工作，缺乏鍛煉。血脂異常多年，一方面因缺乏鍛煉，臟腑功能減弱，腎不化濁；一方面攝取過多，濁邪積聚而成高脂血癥。本病病機為腎不泄?jié)?、痰濁?nèi)阻、瘀血內(nèi)停，故治療以補腎祛痰、化瘀降濁為法。方中制首烏滋腎陰，鱉甲滋陰潛陽、軟堅散結(jié)，茯苓、澤瀉化痰降濁，山楂、紅曲、三七活血祛瘀，虎杖通腑利濕散瘀，天麻、黃芩、鉤藤、決明子清熱平肝。該方寓首烏延壽丹及天麻鉤藤飲之意，首烏延壽丹記載于《世補齋醫(yī)書》，具有補肝腎、化瘀血、延緩衰老之功。研究證實該方通過改善血脂代謝紊亂、抑制內(nèi)膜增生等起到防治動脈粥樣硬化的作用，效果與辛伐他汀相同[15-16]。天麻鉤藤飲源于《雜病證治新義》，為滋腎平肝降逆之劑。取兩方之主藥加減運用，補瀉兼施，平調(diào)陰陽，補肝益腎而不滋膩，健脾化濁而不燥烈，活血化瘀而不傷血，因此血脂漸消漸散，而獲佳效。

4 討 論

隨著飲食習慣、生活方式的改變，現(xiàn)代人習慣于高脂飲食、靜坐懶動，缺乏必要的運動，高脂血癥成為現(xiàn)代多發(fā)疾病。不健康的生活習慣甚至影響了兒童和青少年，出現(xiàn)血脂異常和肥胖[17]。當前，高脂血癥是多種心血管疾病如冠心病、心律失常等的危險因素[18-19]，防治高脂血癥將有利于預(yù)防心血管疾病發(fā)生和進展，降低心血管事件發(fā)生[20-21]。中醫(yī)藥以辨證施治角度出發(fā)，調(diào)節(jié)患者體質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，同時多種中藥如山楂、紅曲等含有降血脂成分[22]，對于不能耐受他汀類藥物不良反應(yīng)或血脂反復(fù)不降的患者而言是較好的選擇。在治療過程中藥調(diào)節(jié)血脂作用有限，常需患者配合控制飲食及適當運動。對于老年患者，若精血虧耗，臟腑陰津耗損，劉教授認為不能一味使用龜甲膠、阿膠等血肉有情之品。血肉有情之品非在精血大虧時不用，其味厚滋膩，阻礙胃氣，欲速則不達。若腎陽不足，亦不可一味用肉桂、附子大辛大熱之品。清代徐靈胎《慎疾芻言》曰：“治老人者，斷勿用辛熱之藥，竭其陰氣，助其亢陽，使之面紅、目赤、氣塞、痰壅、脈洪、膚燥，當耆艾之年，而加以焚如之慘也。”由此多方面結(jié)合施治，以提高疾病治療效果。