羅夏敏，唐冠蘭，滕曉潔，盧燕妮，王振剛

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

甲狀腺相關(guān)疾病是臨床多發(fā)病，碘與甲狀腺相關(guān)疾病的發(fā)生有或多或少的關(guān)系，其臨床表現(xiàn)具有異質(zhì)性，部分甲狀腺疾病患者可無特殊不適，部分可表現(xiàn)為甲狀腺腫大、局部壓迫感、煩躁失眠、心慌、手抖、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)或食欲減退、便秘或腹瀉、女性月經(jīng)不調(diào)、甲狀腺觸痛、發(fā)熱和關(guān)節(jié)酸痛等。中醫(yī)古籍中雖無甲狀腺疾病這一病名,據(jù)其臨床癥狀,當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“癭病”“虛勞”等范疇。緣由患者或素體體虛，稟賦薄弱，或飲食失調(diào)，或水土失宜，或情志內(nèi)傷，或大病久病失于調(diào)理，或煩勞過度，或失治誤治等而發(fā)為此病。本病藥物治療主要以口服抗甲狀腺藥物和甲狀腺素(TH)制劑為主，這些藥物可引起過敏、血液系統(tǒng)及肝臟的毒性作用和血管炎、低血糖癥、肌肉損傷、消化道反應(yīng)、致畸等不良反應(yīng)，不利于患者的身體健康，且停藥后易復(fù)發(fā)；同位素治療及手術(shù)治療容易導(dǎo)致甲狀腺功能減退，術(shù)后患者需終身服用甲狀腺素。含碘中藥在甲狀腺疾病的治療中發(fā)揮重要作用，但是長期、過量攝入碘劑，就會引發(fā)常見的甲狀腺疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡稱“甲亢”)、甲狀腺炎等。隨著近代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，含碘中藥治療甲狀腺疾病的機(jī)制逐漸被闡明，其臨床療效正逐漸被認(rèn)可，本文通過搜索查閱含碘中藥治療甲狀腺疾病的文獻(xiàn)報(bào)道，從含碘中藥治療甲狀腺疾病的療效機(jī)制進(jìn)行綜述分析，以期為臨床上運(yùn)用含碘中藥治療甲狀腺疾病提供借鑒和參考。

1 碘與甲狀腺的關(guān)系

碘是合成甲狀腺激素的重要原料，是人體的微量元素之一[1]。研究表明碘對胎兒骨骼及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育至關(guān)重要。健康成年人體內(nèi)的碘總量僅20～50 mg，絕大部分存在于甲狀腺中，若不攝入碘，體內(nèi)儲藏的碘僅能維持2～3個(gè)月[2]。碘的攝入量與甲狀腺疾病的關(guān)系呈U字形曲線[3]，甲狀腺內(nèi)碘的代謝首先是通過碘離子進(jìn)入甲狀腺，進(jìn)而通過碘離子的氧化及有機(jī)碘化產(chǎn)生作用，從而生成碘化甲腺原氨酸，其中Na+/I-同轉(zhuǎn)運(yùn)體(Na+/I-symporter,NIS)發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。碘缺乏或碘過多都可能對體內(nèi)的甲狀腺激素產(chǎn)生影響，造成甲狀腺功能及形態(tài)異常，長期缺碘可引起甲狀腺代償性增生，導(dǎo)致甲狀腺腫及甲狀腺結(jié)節(jié)等。碘過多可使碘的有機(jī)化過程被阻斷，或是NIS關(guān)閉從而節(jié)流碘向甲狀腺細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致甲狀腺功能減退，長期缺碘的甲狀腺腫患者體內(nèi)可能含有一種能激活促甲狀腺激素受體的體細(xì)胞突變結(jié)節(jié)，長期攝入碘劑時(shí)既可生成超量的甲狀腺激素又可增強(qiáng)或誘導(dǎo)甲狀腺濾泡細(xì)胞表達(dá)腫瘤壞死因子α(TNF-α)等細(xì)胞因子而導(dǎo)致甲亢或甲狀腺炎的發(fā)生。

2 含碘中藥與癭病的歷史淵源

早在晉代，就有海藻酒治療“癭病”的先例，《神農(nóng)本草經(jīng)》提出了用夏枯草、海藻等治療癭病，《備急千金要方》及《外臺秘要》就有用臟器療法治療甲狀腺疾病，記載了海藻、昆布、羊靨、鹿靨等常用藥物?！锻饪普诎`瘤論》所記載的海藻玉壺湯、活血消癭湯、十全流氣湯，《瘍科大全》載的四海舒郁丸、海藻丸、海藻軟堅(jiān)湯，以及《醫(yī)學(xué)心悟》載的消瘰丸等均使用了含碘中藥，療效確切，沿用至今。

3 含碘中藥治療癭病之研究現(xiàn)狀

含碘中藥主要包括海藻、昆布等富碘中藥和香附、夏枯草、玄參、生牡蠣、川貝、浙貝、木通、牛蒡子、黃藥子等低含碘量中藥。古代醫(yī)家大多主張用含碘中藥治療癭病，當(dāng)代醫(yī)家則汲取古代醫(yī)家治療癭病的精華，依托于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果，頗有建樹，不受古方局限，辨證施治，提倡合理使用含碘中藥。

3.1 單純性甲狀腺腫與含碘中藥 甲狀腺腫是細(xì)胞增生和血管新生的結(jié)果，碘攝入不足及過量均可導(dǎo)致單純性甲狀腺腫，碘攝入不足時(shí)甲狀腺激素合成不夠，引起垂體促甲狀腺激素受體的代償性分泌增加，血促甲狀腺激素升高，刺激甲狀腺增生肥大；碘攝入過量，可能過度影響甲狀腺過氧化物酶的功能基因，使碘的有機(jī)化過程受到阻礙，導(dǎo)致單純性甲狀腺腫。對于碘攝入不足引起的甲狀腺腫可予含碘中藥治療。許華欣[4]將86例甲狀腺腫的患者隨機(jī)分為對照組口服碘化鉀36例和治療組服用加減海藻玉壺湯50例，證明加減海藻玉壺湯醫(yī)治單純性甲狀腺腫療效明顯。蔡欣紅[5]使用由富碘中藥組成的化痰散結(jié)消癭Ⅰ、Ⅱ號方治療單純性甲狀腺腫42例，治愈19例,好轉(zhuǎn)14例,無效9例，總有效率78.57%。富碘中藥對單純性甲狀腺腫具有雙向調(diào)節(jié)作用，對于碘攝入不足所致甲狀腺腫，富碘中藥可有效緩解甲狀腺腫大，但長期大量攝入，會增加甲亢、甲狀腺炎的風(fēng)險(xiǎn)，故對于碘攝入過量所致的甲狀腺腫應(yīng)慎用含碘中藥。

3.2 甲狀腺功能亢進(jìn)與含碘中藥 碘攝入過量促使機(jī)體產(chǎn)生超負(fù)荷的甲狀腺激素，過量的甲狀腺激素釋放入血的結(jié)果則容易發(fā)生甲亢，彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves disease，GD)是甲亢的重要原因，約占甲亢患者的85%。現(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為GD患者應(yīng)忌用含碘中藥，細(xì)胞研究發(fā)現(xiàn)高碘可致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，但動物實(shí)驗(yàn)暫未觀察到高碘致大鼠內(nèi)皮細(xì)胞受損[6]。但在中醫(yī)藥界，富碘中藥治療甲亢爭議頗多。亦有研究證實(shí)高碘制劑與抗甲狀腺藥物(Antithyroid drug,ATD)聯(lián)合治療甲亢，可降低ATD的用量、復(fù)發(fā)率，減少不良反應(yīng)等[7]，這與用富碘中藥醫(yī)治甲亢的觀點(diǎn)相合。含碘中藥治療甲亢的機(jī)制主要在調(diào)控細(xì)胞因子及信號通路、細(xì)胞凋亡與自噬、表觀遺傳等方面[8]。張梅等[9]用海藻牡蠣消癭湯與服用ATD治療相比，前者能緩解甲亢的癥狀，調(diào)節(jié)甲狀腺素激素水平，降低復(fù)發(fā)率。洪勇濤等[10]用富碘中藥復(fù)方治療GD，酌情加小劑量ATD，在有效率及安全性等方面優(yōu)于單服用ATD。郭立東[11]用海藻消癭湯聯(lián)合ATD治療甲亢的有效率明顯高于單純服用ATD。有學(xué)者[12-13]用富碘中藥復(fù)方滋陰降火散結(jié)方治療甲亢取得確切療效，從病因上治療，改善機(jī)體免疫反應(yīng)，有效抑制甲狀腺內(nèi)血管的生成。

然而，學(xué)術(shù)界亦有不同的觀點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)低含碘量的中藥既可消癭又能平亢，而富碘中藥僅能消癭，不能平亢[14]。臨床上治療甲亢時(shí)，傾向于選擇低含碘量的中藥。陳如全教授指出應(yīng)慎用含碘豐富的中藥，避免引起“碘脫逸”，反而可能加重甲亢的程度[15]。都賓賓等[16]將78例甲亢患者隨機(jī)分為對照組40例服用常規(guī)劑量ATD和治療組38例服用中成藥癭氣靈片聯(lián)合ATD，研究發(fā)現(xiàn)加用低含碘量的中藥組成的癭氣靈片治療GD的不僅療效優(yōu),且安全可靠。侯杰軍等[17]將80例GD的患者隨機(jī)分為治療組40例予低含碘量的中成藥甲亢平消丸聯(lián)合小劑量ATD和對照組40例口服常規(guī)劑量ATD，證明加用低含碘量中成藥治療GD可減少ATD的劑量，亦可減少白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)的發(fā)生。鄒耀武[18]、謝英才等[19]研究發(fā)現(xiàn)夏枯草口服液能改善機(jī)體癥狀、體征，有效降低GD患者促甲狀腺受體抗體水平等。徐蓉娟[20]認(rèn)為甲亢急性發(fā)作時(shí)需忌碘鹽及所有海產(chǎn)品,含碘量多的中藥也不例外。柳長鳳等[21]探討治療甲亢的復(fù)方中藥中，常用的就包括夏枯草、牡蠣、海藻、昆布、玄參等含碘中藥。總而言之，含碘中藥治療甲亢時(shí)需辨證論治，該病涉及臟腑廣,表現(xiàn)多而易變,辨證施治難，臨床應(yīng)整體審查、四診合參、病證結(jié)合，正確選方方能獲得良效。

3.3 甲狀腺功能減退癥與含碘中藥 碘過多碘過少均可導(dǎo)致甲狀腺功能減退癥(簡稱“甲減”)，碘過量導(dǎo)致的甲減主要是碘的有機(jī)化過程被阻斷實(shí)現(xiàn),通過解除碘對甲狀腺激素合成與釋放抑制后，甲狀腺功能可恢復(fù)正常。針對甲減患者，應(yīng)慎重選用含碘中藥。富碘中藥能促進(jìn)機(jī)體的糖脂質(zhì)代謝，降低機(jī)體的血脂及瘦素水平，提高其脂聯(lián)素水平，從而促進(jìn)機(jī)體甲狀腺功能的恢復(fù)[22]。吳海濤等[23]、王喆等[24]研究發(fā)現(xiàn)優(yōu)甲樂、硒酵母片聯(lián)合富碘中藥海藻玉壺湯加減治療橋本甲腺炎合并甲減療效顯著,且可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能,降低甲狀腺自身抗體水平。王濟(jì)玉等[25]將60例肝郁脾虛證橋本氏甲狀腺炎合并甲減的患者隨機(jī)分為治療組30例運(yùn)用自擬的由低含碘量中藥組成的疏肝健脾方加西醫(yī)常規(guī)治療及對照組30例予西醫(yī)常規(guī)治療，結(jié)果證明加用低含碘量中藥在改善患者的臨床癥狀的同時(shí)亦可降低甲狀腺自身抗體水平。然而長期使用富碘中藥可能誘發(fā)或加重自身免疫性甲狀炎，并誘發(fā)甲減，亦可使甲減轉(zhuǎn)為甲亢，在臨床上應(yīng)避免長期、大量使用，臨床多選含碘較少的藥物。

3.4 甲狀腺結(jié)節(jié)與含碘中藥 甲狀腺結(jié)節(jié)嚴(yán)重影響人們身體健康，不論是自身免疫功能障礙、炎癥反應(yīng)或者是甲狀腺退行性疾病等，均會提高甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率，CT聯(lián)合超聲造影的使用可增加對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確性等[26]。良性甲狀腺結(jié)節(jié)與碘的攝入密切相關(guān)，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)與碘的發(fā)病關(guān)系尚待進(jìn)一步明確，或許因?yàn)榈鈹z入過少使甲狀腺激素分泌減少，促甲狀腺激素分泌增加，或可能與甲狀腺生長免疫球蛋白、細(xì)胞生長因子免疫因子等不依賴促甲狀腺激素而具有局部促細(xì)胞增生作用有關(guān)。楊柳[27]將50例甲狀腺結(jié)節(jié)的患者均用含碘豐富的中藥所組成的海藻玉壺湯加減治療，治療后其甲狀腺功能、甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)指標(biāo)均較治療前明顯改善，且安全性高。黃海濤等[28]將120例甲狀腺結(jié)節(jié)患者隨機(jī)分為觀察組60例予富碘中藥聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療和對照組60例給予左甲狀腺素鈉片治療，結(jié)果富碘中藥聯(lián)合左甲狀腺素鈉片在使甲狀腺功能趨向正常、縮小甲狀腺結(jié)節(jié)方面明顯優(yōu)于對照組，證明富碘中藥聯(lián)合左甲狀腺素鈉片對甲狀腺結(jié)節(jié)具有良好的臨床療效。李雅慧等[29]整理近年來現(xiàn)代醫(yī)家診治甲狀腺結(jié)節(jié)文獻(xiàn),其中頻繁使用的有夏枯草、浙貝母、香附、牡蠣、玄參等，使用頻數(shù)最多的是夏枯草。藺瑞銀[30]研究證明夏枯草口服液具有保護(hù)甲狀旁腺、穩(wěn)定甲狀腺素水平的作用，說明含碘中藥在治療甲狀腺結(jié)節(jié)中具有較高的安全性和臨床使用價(jià)值。

3.5 甲狀腺炎與含碘中藥 實(shí)驗(yàn)研究表明，甲狀腺內(nèi)淋巴浸潤程度隨著碘攝入量的增加而增加，碘是甲狀腺炎發(fā)病的主要環(huán)境因素，在治療甲狀腺炎中，應(yīng)謹(jǐn)慎使用含碘中藥。洪嘉婧等[31]將84例風(fēng)熱襲表、熱毒熾盛證的亞急性甲狀腺炎患者隨機(jī)分為治療組服用低含碘量中藥組成的消癭解毒湯聯(lián)合富碘中藥外敷治療42例與對照組口服強(qiáng)的松片和布洛芬緩釋片42例相比，結(jié)果證明治療組療效及安全性更佳。楊超[32]、馬麗芬等[33]將118例亞急性甲狀腺炎患者隨機(jī)分為對照組58例服用激素進(jìn)行治療，治療組60例予夏枯草口服液輔助小劑量激素治療，結(jié)果證明加用夏枯草口服液具備緩解癥狀，減少復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)。邢麗艷[34]將68例亞急性甲狀腺炎的患者隨機(jī)分為治療組予夏枯草口服液聯(lián)合吲哚美辛34例及對照組予口服吲哚美辛34例，結(jié)果證明加用夏枯草口服液治療亞急性甲狀腺炎療效佳，康復(fù)周期相對較短，安全性高。含碘中藥復(fù)方可能是通過降低甲狀腺自身抗體水平來治療自身免疫性甲狀腺炎,其療效與海藻、昆布的劑量有關(guān),最佳劑量可以選擇 20～30 g[35]。含碘量低的夏枯草對于橋本甲狀腺炎的治療作用已經(jīng)得到相關(guān)實(shí)驗(yàn)的證實(shí)，并在臨床上有一定的應(yīng)用[36]。李晏[37]、石元同等[38]研究證明夏枯草口服液聯(lián)合優(yōu)甲樂治療橋本甲狀腺炎效果顯著，可降低甲狀腺自身抗體水平，調(diào)節(jié)甲狀腺激素水平及改善其免疫功能。在甲狀腺炎的治療上,使用含碘較低的復(fù)方中藥可以取得較好的臨床療效，而在甲亢或甲減的治療上，應(yīng)遵循上述原則,謹(jǐn)慎使用含碘的中藥。

3.6 甲狀腺腺瘤與含碘中藥 甲狀腺腺瘤是一種甲狀腺良性腫瘤，其實(shí)質(zhì)是一種組織新生物,屬中醫(yī)“肉癭”范疇，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要與長期甲狀腺功能失調(diào)有關(guān)，尤其是甲狀腺激素分泌過多。劉坤等[39]將80例甲狀腺腺瘤患者隨機(jī)分為對照組口服左旋甲狀腺素鈉片40例和治療組予海藻玉壺湯加左旋甲狀腺素鈉片40例，證明海藻玉壺湯加用左旋甲狀腺素鈉片治療甲狀腺腺瘤療效優(yōu)于單服左旋甲狀腺素鈉片。有研究表明，海藻既可補(bǔ)充甲狀腺所需要的碘，又可抑制腫瘤生長，加快對病理產(chǎn)物的吸收，使病態(tài)組織崩潰和溶解[40]。臨床上運(yùn)用含碘中藥治療甲狀腺瘤，只要用藥即時(shí)、準(zhǔn)確，均能取得良好的治療效果。

4 討 論

甲狀腺相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，很多因素都對甲狀腺疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生影響，其中碘與甲狀腺代謝、功能等關(guān)系密切，在臨證中應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者甲狀腺功能狀態(tài)及病理性質(zhì)，進(jìn)行辨證論治，合理運(yùn)用含碘中藥?？傮w而言，甲亢患者，應(yīng)慎用富碘中藥，必要時(shí)可短時(shí)、酌情使用，并注意監(jiān)測甲狀腺功能，注意可能會出現(xiàn)的碘過敏樣反應(yīng)和碘脫逸現(xiàn)象；甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺瘤、缺碘引起甲狀腺腫等，可辨證使用富碘中藥；甲狀腺炎的患者，可選用含碘量低的中藥。含碘中藥治療甲狀腺疾病有其特有的優(yōu)勢，應(yīng)根據(jù)不同分期、發(fā)展階段、證型等，進(jìn)行辨證論治，在緩解癥狀、提高療效、降低藥物不良反應(yīng)等方面具有無可替代的作用。

總而言之，含碘中藥對甲狀腺疾病的治療尚存在一定爭議，且含碘中藥治療甲狀腺疾病的研究機(jī)制有待進(jìn)一步深入，需要更多的理論支持及臨床探索，需要更長時(shí)間、高水平及大樣本的研究，從而制定更加規(guī)范化、合理化、個(gè)體化的策略，以提高甲狀腺疾病的治療效果和患者的生活質(zhì)量。隨著社會科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)水平的提高，含碘中藥在治療甲狀腺疾病方面必然會有更多新的突破，更廣泛地運(yùn)用于臨床。