張曼怡 ，李志嶺 ，王弋戈，許鑫杰 ，張劍勇

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033)

銀屑病性關(guān)節(jié)炎(Psoriatic arthritis,PsA)是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病，且二者之間沒有固定的發(fā)病次序，皆屬于免疫系統(tǒng)的疾病。PsA有外周或中軸關(guān)節(jié)炎、皮疹、指甲頂針樣改變、趾指臘腸樣腫脹等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者有致殘風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后差。該病發(fā)病機(jī)制尚不明確，與遺傳、免疫力下降等因素有關(guān)，缺乏較好的治療方法。中醫(yī)歷代醫(yī)家雖沒有關(guān)于PsA的專述，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將皮膚病變歸為“白疕”等范疇，關(guān)節(jié)病變歸為中醫(yī)“尪痹”“頑痹”“歷節(jié)病”“骨痹”等范疇。本文從溫病理論出發(fā)，探討其在銀屑病性關(guān)節(jié)炎論治中的應(yīng)用。

1 溫病學(xué)理論在PsA皮疹辨治的應(yīng)用

1.1 衛(wèi)氣營血理論 葉氏在《溫?zé)嵴摗肥灼囱?“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。”外邪犯肺，肺衛(wèi)失司，肺氣宣降失調(diào)而發(fā)病。肺在體合皮，PsA皮疹初起多表現(xiàn)為上呼吸道感染后出現(xiàn)炎性紅色丘疹，約粟粒至綠豆大小，伴有咽痛、咳嗽、口微苦等。治療當(dāng)以辛涼解表，方用銀翹散加減。衛(wèi)之后方言氣，衛(wèi)分證的癥狀不明顯，常常會(huì)被忽略，邪氣入里，導(dǎo)致衛(wèi)氣同病。熱毒熾盛，表現(xiàn)為怕熱、皮疹鮮紅、大便秘結(jié)、小便黃赤、舌紅苔黃、脈滑等，治療用白虎湯加減以清熱瀉火。若衛(wèi)分、氣分階段失治誤治，或直接逆?zhèn)?，則導(dǎo)致毒邪侵犯營分，灼傷營陰，營陰的精微物質(zhì)轉(zhuǎn)化為皮損表面的鱗屑，且水不制火，虛火上炎，故PsA皮疹表現(xiàn)為皮損逐漸擴(kuò)大或融合成紅色斑片，周圍紅暈，表面覆銀白色鱗屑，口舌淺表潰瘍，舌質(zhì)紅少苔、脈細(xì)數(shù)等，治療用清營湯加減以清營透疹。邪熱深入血分，熱盛灼傷經(jīng)絡(luò)，則耗血?jiǎng)友?；邪熱迫血妄行，形成瘀血，瘀血既是病理產(chǎn)物又是致病因素，反過來阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致瘀熱互結(jié)。皮疹多呈斑塊狀，鱗屑較厚且呈暗紅色，舌質(zhì)暗紅，舌體有瘀點(diǎn)，脈澀，治療當(dāng)清熱涼血，方以犀角地黃湯加減。秦萬章從血瘀論治，認(rèn)為血瘀貫穿銀屑病發(fā)病的全過程[1]。趙炳南提出“內(nèi)有蘊(yùn)熱、郁于血分”，認(rèn)為血分有熱是本病的主要致病因素[2]。然PsA病情控制不佳，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，甚至出現(xiàn)毀損型關(guān)節(jié)炎而致殘，故臨床上以控制關(guān)節(jié)癥狀為主，佐以治療皮疹。

1.2 伏邪理論 “伏”一指不易察覺，二指在一定條件下可以轉(zhuǎn)化?！靶啊敝敢磺型飧谢騼?nèi)傷的致病因素。伏邪理論最早可溯源到春秋時(shí)期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》用“冬傷于寒，春必病溫”解釋溫病。隨著歷代醫(yī)家對(duì)伏氣理論的認(rèn)識(shí)不斷深化，該理論被逐漸運(yùn)用到溫病以外的各種疾病。直到明代，吳又可在《瘟疫論》中使用了“伏邪”一詞，才有了統(tǒng)一的命名。在前人的基礎(chǔ)上，清代劉吉人寫了伏邪專著，論述伏邪的成因各有不同。再者由于受邪者的體質(zhì)、性別、年齡等不同，所處的季節(jié)、地理環(huán)境不同，歷代醫(yī)家也提出了邪伏肌膚、邪伏肌骨、邪伏募原、邪伏三焦脂膜等不同觀點(diǎn)。這些思想的碰撞，不斷的探索，極大地豐富了伏氣學(xué)說，使其能夠更廣泛地應(yīng)用于臨床。

PsA有家族聚集現(xiàn)象，可能與遺傳具有相關(guān)性。在伏邪學(xué)說看來，此乃先天稟賦不足，邪氣伏藏于里。正氣存內(nèi)，邪不可干，正氣充足之時(shí)，與常人無異，當(dāng)免疫力下降、感染或者久居潮濕之地時(shí)，正虛無力抵御伏邪，或外邪入里引動(dòng)伏邪，正邪相爭(zhēng)，故而發(fā)病。有學(xué)者[3-4]認(rèn)為銀屑病的病機(jī)為伏邪郁熱。李茂等[5]認(rèn)為伏熱傷腎而發(fā)于血絡(luò)，“至虛之處便是容邪之地”，故熱邪主要伏藏于足少陰腎經(jīng)。柳寶詒《溫?zé)岱暝础吩?“伏溫化熱……乃有邪熱郁于血絡(luò)，不得外達(dá)，其在于肺，肺主皮毛則為丘疹，其在于胃，胃主肌肉則為斑?！毙胺诶铮撏庑耙齽?dòng)內(nèi)生伏邪，郁而化熱，發(fā)于血絡(luò)，若熱郁于肌膚不得外達(dá)則發(fā)為紅斑或丘疹。《重訂廣溫?zé)嵴摗吩?“伏邪既久，氣血必傷，故靈其氣機(jī)，清其血熱，為治伏邪第一要義。”故PsA皮損病機(jī)為邪伏于里，治療上以透邪為要。

2 溫病學(xué)理論在PsA關(guān)節(jié)炎辨治的應(yīng)用

2.1 衛(wèi)氣營血理論 《臨證指南醫(yī)案·痹》曰：“經(jīng)氣受傷，客邪乘衛(wèi)陽之疏而入……濕盛生熱生痰，漸有痿痹之狀……今有痛處，治在氣分，當(dāng)從氣分宣通方法?！毙l(wèi)陽不固，風(fēng)寒濕熱等外邪侵入人體，阻滯經(jīng)絡(luò)，可見關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利，宜固護(hù)衛(wèi)陽，用藥如桂枝、防己、白術(shù)等辛解宣通。濕熱之邪壅至氣分，受累關(guān)節(jié)疼痛、灼熱紅腫，用藥如石膏、茯苓、防己、薏苡仁、陳皮等宣通清解。邪熱灼傷營陰，關(guān)節(jié)疼痛而見低熱不退或午后潮熱、舌質(zhì)紅少苔、脈細(xì)數(shù)，用藥如沙參、白芍、生地等養(yǎng)營陰。久病入血，邪氣阻滯氣機(jī)，血液運(yùn)行不暢，不通則痛，PsA患者脊柱關(guān)節(jié)僵痛，活動(dòng)后氣機(jī)壅滯改善，通則不痛，故疼痛減輕；血脈瘀阻，津液凝聚，正虛邪戀，督脈瘀滯失去濡養(yǎng)，甚則關(guān)節(jié)屈伸不利，強(qiáng)直畸形。用藥以丹皮、紫草、赤芍清熱涼血解毒，丹參、川芎、益母草活血化瘀，當(dāng)歸、柏子仁滋陰補(bǔ)血，佐以烏梢蛇、地龍等入絡(luò)搜邪，秦艽、獨(dú)活、威靈仙祛風(fēng)除濕，舒筋通絡(luò)止痛，或牛膝、鱉甲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，利關(guān)節(jié)。

2.2 濕熱痹 《內(nèi)經(jīng)》言：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！鼻叭私载?zé)之風(fēng)寒濕，隨著對(duì)熱痹認(rèn)識(shí)加深，逐漸將痹證分為風(fēng)寒濕痹和風(fēng)濕熱痹，吳鞠通認(rèn)為濕熱痹尤多。吳氏在《溫病條辨·中焦篇》中提出濕熱痹的病機(jī)為濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)。他認(rèn)為感受外界濕熱或寒濕郁而化熱皆可蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)而發(fā)濕熱痹，在《吳鞠通醫(yī)案》中也能看到大量的濕熱痹病案，其使用的核心藥物是薏苡仁、杏仁、茯苓等[6]。用藥上注重宣上、暢中、滲下以分消濕邪，使?jié)袢ザ鵁岵华?dú)存。

葉天士很早就認(rèn)識(shí)到濕邪致病尤多，其曾言“吾吳濕邪害人最廣”，且陽盛體質(zhì)和陰盛之體皆易生濕，且多以脾胃為病變中心[7]。素體陽盛者，濕邪易熱化而致熱重于濕，多責(zé)之胃；素體陰盛者易寒化而致濕重于熱，多責(zé)之脾。治療上他認(rèn)為以祛濕為要，正如其在醫(yī)案中記載道：“熱自濕中而出，當(dāng)以濕為本治”。此外，葉氏還從經(jīng)絡(luò)角度，提出了“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”的傳變規(guī)律。正氣存內(nèi)，邪不可干，正氣衰弱之時(shí)，外邪入侵，郁而化熱，濕性黏滯，濕盛生熱生痰，滯于經(jīng)絡(luò)，氣血停滯而為濕熱痹。葉氏認(rèn)為治療濕熱病證當(dāng)以“通陽不在溫，而在利小便”為法[8]，以此為基，張荒生教授提出濕熱痹當(dāng)?shù)酝朳9]，通絡(luò)止痛。

2.3 三焦之辨 臨床上三焦辨證的應(yīng)用不局限于溫?zé)岵?，PsA也可從此論治。吳鞠通在治療痹證時(shí)注重開肺氣。吳氏認(rèn)為：“風(fēng)暑寒濕，雜感混淆，氣不主宜……雜氣混淆，病非一端，乃以氣不主宣四字為扼要?！睔鈾C(jī)不暢，血液運(yùn)行不利，風(fēng)濕熱等邪氣留滯經(jīng)絡(luò)，日久而成痹證。肺為水之上源，“通連水臟”，且“上源清，則下源自清”。肺氣調(diào)暢，水液下輸膀胱，水液能夠正常代謝，故治療上開宣肺氣，使血液正常運(yùn)行，濕邪有出路。正如《溫病條辨》中焦篇之65條原文說：“濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩痛，舌色灰滯，面目萎黃，病名濕痹，宣痹湯主之?！被[而清熱中之濕；薏苡仁淡滲而主攣痹，滲利下焦?jié)駸?；杏仁開宣肺氣，使氣化則濕化；半夏辛開苦降，化濕行氣。研究結(jié)果表明[10]：宣痹湯加減聯(lián)合塞來昔布、柳氮磺吡啶治療濕熱痹阻型強(qiáng)直性脊柱炎能減輕患者的臨床癥狀，改善體征，降低炎性指標(biāo)水平。

脾主運(yùn)化，素體脾胃虛弱，或飲食不節(jié)損傷及脾，脾虛不運(yùn)則濕濁之邪留滯經(jīng)絡(luò)；水濕不化，濕濁凝聚而生痰，流于四肢關(guān)節(jié)而引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等；濕為陰邪，重著趨下，亦可見跟腱和跖腱膜附著部位的炎癥；濕性黏滯，故PsA病程長，難以治愈，易反復(fù)發(fā)作。故治療上可兼顧脾胃，健脾利濕。脾喜燥惡濕，水濕除則脾氣健，脾氣運(yùn)化有力則無生痰之源，治病無后顧之憂，常選用茯苓、薏苡仁等?，F(xiàn)代藥理研究表明茯苓、薏苡仁具有免疫調(diào)節(jié)[11-12]、抗炎[13]、利尿[14-15]等藥理作用，尤其適用于這一類型的PsA。關(guān)于健脾祛濕法治療骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察也表明，健脾祛濕能有效改善患者關(guān)節(jié)脹痛、腫大等癥狀[10]。

中軸型PsA病位在脊柱，按經(jīng)絡(luò)定位歸屬于督脈。腎主骨，又為元陰元陽封藏之所。督脈陽氣不足，溫煦失司，筋骨失養(yǎng)，則發(fā)為腰背僵痛，屈伸不利，夜晚陽入于陰，疼痛尤甚。督脈統(tǒng)歸于腎，腎陽旺則督脈溫煦力強(qiáng)，故治療上可兼顧補(bǔ)腎。常選用牛膝、狗脊等既有強(qiáng)脊壯督、補(bǔ)肝腎之效，又可強(qiáng)筋骨、利關(guān)節(jié)，一舉多得，尤其適用于脊柱關(guān)節(jié)病患者[16]。劉波等[17]在臨床療效研究中將對(duì)照組給予柳氮磺吡啶腸溶片治療,研究組給予口服獨(dú)活寄生湯聯(lián)合中藥熏蒸治療。結(jié)果表明采用滋補(bǔ)肝腎、祛濕除痹、強(qiáng)健筋骨等原則用藥可緩解患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量[18]。

外周型PsA常累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累。腎陽不足，水濕不化，可出現(xiàn)肢端水腫，如PsA患者出現(xiàn)前臂淋巴水腫。肝藏血，其華在甲，肝腎不足，爪甲失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致銀屑病甲營養(yǎng)不良，出現(xiàn)趾炎、指甲頂針樣改變等典型癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)骨重構(gòu)，導(dǎo)致毀損型關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，預(yù)后較差。治療上兼以補(bǔ)肝腎，常選用杜仲、續(xù)斷等?，F(xiàn)代藥理研究表明杜仲[19]、續(xù)斷[20]可以防止骨破壞，延緩骨重構(gòu)，尤其適合外周型PsA。

3 典型病例

患者唐某，男，58歲，2018年4月24日初診，訴：周身鱗屑樣皮疹17年余，頸腰痛8年，加重3月余。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)、抗核抗體(ANA)、人類白細(xì)胞抗原B27(HLA-B27)陰性;DR片示:雙髖退變，右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊，少量小囊狀影，右足骨質(zhì)疏松。ANA譜、抗CCP抗體陰性。診斷為銀屑病性關(guān)節(jié)炎，口服“甲氨蝶呤片、白芍總苷膠囊”等治療(具體服用及其他用藥不詳)，癥狀緩解，后間斷于門診治療。3個(gè)月余前患者無明顯誘因出現(xiàn)頸項(xiàng)疼痛，活動(dòng)明顯受限，周身鱗屑樣皮疹加重，今為尋求中醫(yī)治療，來我院就診?，F(xiàn)癥見：四肢、胸背部片狀鱗屑樣紅色皮疹，伴有瘙癢，頸項(xiàng)疼痛，活動(dòng)受限，納眠一般，二便調(diào)。舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。椎后凸畸形，頸椎活動(dòng)受限，枕墻試驗(yàn)(+)，改良Schober試驗(yàn)(+)，雙“4”字試驗(yàn)(+)，胸廓活動(dòng)度>2。西醫(yī)診斷：銀屑病性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證，濕熱痹阻型，治以清熱除濕，通絡(luò)止痛，處方如下：生石膏30 g，薏苡仁20 g，土茯苓、忍冬藤、絡(luò)石藤各15 g，炒蒼術(shù)、川牛膝、秦艽、防己、醋鱉甲、地龍、知母、鬼箭羽、牡丹皮、赤芍各10 g，全蝎9 g，黃柏、紫草各6 g，細(xì)辛3 g。共14劑，早晚溫服，各1次。

2018年5月24日二診，患者訴：皮疹較前減輕，關(guān)節(jié)疼痛較前明顯緩解，納眠一般，二便調(diào)。舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：痹證，濕熱痹阻型，治以清熱除濕，通絡(luò)止痛，處方如下：生石膏30 g，薏苡仁20 g，土茯苓、忍冬藤、絡(luò)石藤各15 g，炒蒼術(shù)、川牛膝、秦艽、防己、醋鱉甲、地龍、知母、鬼箭羽、牡丹皮、赤芍各10 g，全蝎9 g，黃柏、紫草各6 g，細(xì)辛3 g。共14劑，早晚溫服，各1次。

2019年8月3日三診，患者訴：自覺有效，定期于院外以原方購服中藥，現(xiàn)癥見下肢皮疹，色淡紅，有鱗屑，伴瘙癢，納可，眠差，入睡難，小便可，大便少。唇暗，舌暗紅，舌下瘀，苔薄黃，脈沉弦細(xì)。中醫(yī)診斷：痹證，濕熱瘀阻型，處方如下：水牛角(先煎)、土茯苓、牡蠣(先煎)、龍骨(先煎)各30 g，白茅根20 g，茜草、紫草、生地黃、赤芍、牡丹皮、玄參、白芍、槐花各15 g，制遠(yuǎn)志12 g，天花粉、當(dāng)歸、淡竹葉各10 g，甘草5 g。共14劑，早晚溫服，各1次。

按：初診，根據(jù)患者癥狀及相關(guān)檢查，西醫(yī)診斷PsA，四診合參，中醫(yī)診斷：痹證，濕熱痹阻型。四肢、胸背部片狀鱗屑樣紅色皮疹，是為血瘀，其熱在血分，《血證論》：“蓋血初離經(jīng)，清血也，鮮血也……亦是瘀血?！敝我嘶钛?、涼血消斑，忍冬藤、紫草涼血透疹，鬼箭羽、丹皮、赤芍涼血化瘀，尤其適用于此型皮損?，F(xiàn)代藥理研究亦表明紫草治療銀屑病具有多成分-多靶點(diǎn)-多通路的作用特點(diǎn)[21]。患者久居嶺南濕地，濕熱熏蒸，痹阻經(jīng)絡(luò)，頸項(xiàng)疼痛，舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，濕熱邪犯三焦，尤以中下焦?jié)駸釣橹?，?yīng)清熱除濕，通絡(luò)止痛為法，濕去則熱孤。秦艽、防己、細(xì)辛辛散，開闔肌表，散位淺之濕，宣肺氣以利濕，有提壺揭蓋之意。蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、薏苡仁的四妙散以清下焦?jié)駸?。薏苡仁、土茯苓、蒼術(shù)健運(yùn)中焦，并分消三焦之濕邪，給邪以出路。石膏合諸寒涼藥清表里三焦之熱。知柏、鱉甲以益腎強(qiáng)脊，地龍、全蝎等蟲類藥以搜剔病邪、通絡(luò)止痛[22]。二診，患者訴癥狀較前明顯緩解，遵“效不更方”之原則，敘用原方。三診患者已無關(guān)節(jié)疼痛，仍有下肢皮疹，色淡紅，有鱗屑，伴瘙癢，是為邪熱伏于血分，灼傷陰液，脈絡(luò)失養(yǎng)，血虛化燥，治以清熱涼血，養(yǎng)血活血?！叭胙涂趾难?jiǎng)友?，直須涼血散血”，故在原方的基礎(chǔ)上，增加了白茅根、茜草、槐花增強(qiáng)涼血止血之力；玄參、水牛角清血分熱；肌膚失于濡養(yǎng)，皮疹鱗屑瘙癢不止，用當(dāng)歸、白芍以養(yǎng)血潤膚；“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，淡竹葉、天花粉透熱邪外出，又兼生津以顧護(hù)陰液；眠差，遠(yuǎn)志、牡蠣、龍骨以重鎮(zhèn)安神。

4 小 結(jié)

銀屑病性關(guān)節(jié)炎總的病機(jī)為邪伏于里，其性質(zhì)醫(yī)家眾說紛紜，或有伏邪郁熱，或有伏熱傷腎，但治療以透邪為要。且臨床表現(xiàn)多樣，從皮疹和關(guān)節(jié)表現(xiàn)兩個(gè)角度論治常常會(huì)得到不一致的辨治結(jié)論，溫病理論以三焦與衛(wèi)氣營血為經(jīng)緯，詳細(xì)地分析邪氣(在本病的論述中主要是濕熱之邪)的定位，可發(fā)之泄之，竭之決之。溫病理論為診治PsA提供了多種思路以更好的指導(dǎo)臨床。三焦與衛(wèi)氣營血辨證角度不同，臨床上二者之間的排列組合卻也有一定規(guī)律，但臨床實(shí)際千差萬別，不可拘泥，上焦多與衛(wèi)分與氣分；中焦則常與氣分、營分；下焦與營分、血分合。當(dāng)辨證屬病在衛(wèi)分、氣分，病邪尚表淺，當(dāng)宣散。邪郁于上焦應(yīng)注重開肺氣以宣暢氣機(jī)，加杏仁、桔梗，有熱則清解用石膏、銀翹，寒則溫散用桂枝、防己；邪在中焦，宜健中焦以運(yùn)化，茯苓、白術(shù)、紫蘇梗之品能健中理氣；除特定邪氣如風(fēng)邪外，其他病邪雖在衛(wèi)分、氣分，凡定位于下焦，多與濕合，其性重濁，宣散力度要強(qiáng)，可選用細(xì)辛。當(dāng)病在營分、血分，邪入里，宜解、宜化、宜通。邪郁上焦可透疹外出，宜忍冬藤、紫草之品；邪在中焦，脾土虛則濕氣生，可用薏苡仁、蒼術(shù)、土茯苓利濕，給邪以出路，半夏、黃柏辛開苦降；邪在下焦，病邪頑固，宜用地龍、全蝎等走竄之品搜剔病邪、通絡(luò)止痛，肝腎不足者可用牛膝、狗脊強(qiáng)筋壯骨，有瘀則加丹皮、赤芍。