陳柯村，施 杞，邱文超，郭雪梅，朱穆朗瑪，朱 艷，張璟婷△

1 同濟大學附屬上海市第四人民醫(yī)院針灸推拿科，上海 200434；2 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院脊柱病研究所

肩關節(jié)周圍炎（scapulohumeral periarthritis）簡稱肩周炎，是肩關節(jié)囊及其周圍軟組織的慢性炎癥［1］，以肩關節(jié)長期疼痛及活動功能障礙為主要臨床癥狀，嚴重者可引發(fā)心理不適［2］，影響工作生活。因本病好發(fā)于50歲左右，故又被稱為“五十肩”；根據本病的臨床特征，肩關節(jié)呈凍結狀態(tài)，致使穿衣、梳頭甚至便后擦手紙等動作均感困難，CODMAN［3］將其稱為“凍結肩（frozen shoulder）”；由于長期廢用引起關節(jié)囊及肩周軟組織粘連，肩關節(jié)各方向活動受限，嚴重時肘關節(jié)功能也可受影響，NEVIASER［4］稱其為“粘連性關節(jié)囊炎（adhesive capsulitis）”；在中醫(yī)學中，肩周炎又被稱為“肩痹癥”“漏肩風”等。目前我國醫(yī)者大多采用“肩關節(jié)周圍炎”這一名稱，治療多以保守為主，其中傳統(tǒng)中醫(yī)學療法中的手法治療取得了良好效果。現將近五年來有關手法治療肩關節(jié)周圍炎的報道綜述如下。

1 手法治療的機理

推拿手法是傳統(tǒng)中醫(yī)學中非常重要的治療方法之一，具有舒筋通絡、松解粘連、滑利關節(jié)、扶傷止痛以及調和氣血等功效。裴燕［5］認為手法能夠通過力學作用，直接松弛肩周肌肉，促進恢復局部循環(huán)，起到緩解疼痛、滑利關節(jié)的效果；另一方面，松、扳、抖等不同手法可對人體產生感覺刺激，通過調節(jié)人體的神經-內分泌-免疫系統(tǒng)，間接發(fā)揮改善血液循環(huán)、止痛等作用。桂允坤［6］認為手法可直接刺激關節(jié)肌肉韌帶，其止痛作用在于提高血清中內啡肽含量，而內啡肽具有嗎啡樣作用；而改善關節(jié)活動功能障礙在于緩解軟組織痙攣，解除筋膜滑膜粘連，起到松動關節(jié)的作用；此外，手法還能促進關節(jié)滑囊分泌關節(jié)液，加速吸收炎性滲出物，改善關節(jié)周圍微循環(huán)，從而減輕肩周組織的腫脹和積液。周進等［7］認為肩關節(jié)軸向拔伸手法可有效抑制肩周炎肱二頭肌肌腱組織中羥脯氨酸、DNA、蛋白質含量，從而促進慢性炎性滲出物吸收，改善肩周微循環(huán)障礙。

2 手法分類治療

2.1 理筋手法理筋手法可以刺激患側臂叢神經及與肩關節(jié)運動相關的肌肉群，具有緩解疼痛、松解粘連、促進局部血液循環(huán)及關節(jié)滑液的流動、加強肩關節(jié)穩(wěn)定性的作用［8-9］。理筋彈撥手法通過刺激肩部重點經絡和腧穴，尤其對阿是穴的按揉彈撥，可以增加局部血管的擴張性和通透性，加速血液循環(huán)，促進炎性滲出物吸收，改善肩部微循環(huán)，滑利關節(jié)［10-11］。肩關節(jié)軸向拔伸法是一種立足于解剖學及肩關節(jié)生物力學原理，對患側肩關節(jié)進行內旋、外旋等牽引、拔伸的手法。王勇剛［12］認為將肩關節(jié)向各個方向拔伸，對改善關節(jié)內壓及促進無菌性炎癥吸收、改善粘連等均具有重要臨床價值，且此方法較易控制力度，可于小幅度中進行松解粘連，不易發(fā)生骨折及軟組織損傷等并發(fā)癥。蘇瑾等［13］在理筋手法治療的基礎上實施三維動態(tài)牽伸回旋手法，在患者側臥位時進行外展牽伸、內收外旋、外展內旋、歸合擠壓等動態(tài)手法松解患肩，通過紅外熱成像技術的熱值面積的變化證實三維動態(tài)牽伸回旋手法的有效性。

2.2 麻醉下手法無痛快速治療是當下醫(yī)療的熱點，因此麻醉下手法松解治療肩關節(jié)周圍炎也被醫(yī)患接受［14］。傳統(tǒng)手法治療過程中患者往往因為難以忍受劇烈的疼痛影響了療效，而臂叢麻醉下不僅可以充分麻醉肩關節(jié)周圍，松弛肩周軟組織，還可以通過擴張肩周部的血管達到改善血液循環(huán)、促進代謝產物排出的目的，從而消除炎癥反應，在緩解疼痛、改善肩關節(jié)活動度方面具有其他治療手段不可比擬的優(yōu)勢［15-16］。為了在后期功能鍛煉過程中盡可能減少肩關節(jié)周圍軟組織的牽拉而造成再次撕裂損傷，趙亮等［17］采用全麻下手法松解肩關節(jié)的方法，該法操作簡單、療效穩(wěn)定、安全性高，可增強患者康復治療的信心。麻醉下手法治療無痛苦，肌肉松弛，可有效消除患者緊張感，松解徹底，效果可靠，有文獻報道一次麻醉下多次手法松解治愈率更高［18］。

2.3 手法結合針灸針刀手法結合針灸可以抑制人體的交感神經，有效改善患者局部血流動力學［19］。針灸是通過毫針刺激相應腧穴達到疏通經絡、調和陰陽、扶正祛邪的目的，通過不同部位的神經元及其所產生的神經遞質，抑制疼痛產生及信號傳遞，增強鎮(zhèn)痛作用；而手法直接作用于患病部位，舒筋通絡，解痙止痛，可以改善血液循環(huán)和淋巴回流，促進止痛物質產生及代謝產物排泄，松解組織粘連，進而改善患肩的活動功能［20-22］。蒼龜探穴針刺療法是一種經由關節(jié)催經運氣的針刺手法，王海濤等［23］認為該法能夠直達病所，減輕對周圍軟組織的損傷，且能加強針刺解痙止痛、溫經散寒、平衡氣血等作用，配合撥穴通絡手法解除肌肉痙攣，松解關節(jié)囊、肌腱、韌帶等軟組織的粘連，最終消除炎癥，促進患者肩關節(jié)功能恢復。

融傳統(tǒng)與現代于一身的針刀療法是一種介于手術和非手術療法之間的閉合性松解術，是目前常用的微創(chuàng)治療方法之一。主要用于松解軟組織粘連，一方面發(fā)揮“刀”的切割作用，前端的刀刃能夠深入病灶，將肩關節(jié)周圍軟組織剝離、松解，有效改善局部循環(huán)，消除關節(jié)周圍炎癥，減輕肩周軟組織疼痛、腫脹癥狀，有利于恢復肩關節(jié)的動靜力平衡；另一方面發(fā)揮“針”的作用，起到舒筋通絡、祛瘀止痛的效果［24-25］。盛超［26］、宋海云等［27］運用浮針刀聯合常規(guī)手法松解治療肩周炎，可顯著改善患者預后。

2.4 手法結合中藥內服外敷中藥內服具有活血化瘀、散寒止痛、調和氣血、平衡陰陽的作用，結合手法可有效緩解肩周炎患者臨床癥狀，提高療效。張穎娟等［28］運用黃芪桂枝五物湯聯合回醫(yī)理筋手法治療肩周炎，黃芪桂枝五物湯有和血通痹、益氣溫經、祛風散邪、調養(yǎng)榮衛(wèi)等功效，現代藥理學研究證實其具有擴張血管、調節(jié)血液循環(huán)的作用，能夠營養(yǎng)末梢神經，改善代謝功能，而回醫(yī)理筋手法主要采取松解肌筋、理筋解結及展筋活節(jié)法對肩周炎予以治療，在解痙鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)、分離粘連及消炎退腫方面具有顯著功效，二者聯合使用可取得顯著療效。陳達等［29］認為肩部為陽經直接或間接交會的區(qū)域，陽經多氣多血，易為風寒所襲，而葛根湯為太陽經病常用方，能溫經散寒、舒經通絡，故以加味葛根湯發(fā)散風寒、舒筋活絡、通痹止痛，結合手法整復，能有效減輕寒濕痹阻型凍結肩患者的關節(jié)疼痛，改善肩部活動功能。胡根清［30］自擬肩舒湯結合手法及功能鍛煉治療肩周炎也取得了較好的臨床療效。

中藥外敷是一種通過皮膚的滲透作用或采用患部熱熨通過熱力作用，使藥物直達病所的治療方法。陳瑩等［31］在對肩周炎患者手法推拿后，采用八味黃連跌打水外敷，具有舒筋通絡、活血祛瘀、消腫止痛等功效，尤其對濕熱型肩周炎患者療效更佳。張博等［32］對肩周炎患者運用理筋通絡手法后外敷復方溫通散，具有祛風散寒、除濕止痛、活血通絡的功效。甄朋超［33］、毛振濤等［34］在行肩關節(jié)松解手法后，予以中藥外用熱敷療法，使熱力和藥力共同作用于肩周局部疼痛處，疏經通絡，活血行氣，促進新陳代謝，加速致炎物質的排出，達到消腫止痛的目的，具有起效快，療效持久，不易反復的優(yōu)點。

2.5 手法結合注射療法肩關節(jié)注射治療能準確作用到病變部位，局部封閉和神經阻滯結合手法治療均是常用方法。腎上腺皮質激素類藥物具有抗炎、抗?jié)B出、抑制成纖維細胞增殖等作用，可減輕肩關節(jié)軟組織無菌性炎癥，抑制上皮間充質轉化，促進滲出液吸收，使關節(jié)囊內外組織代謝恢復正常，并通過減少膠原蛋白合成和抑制膠原纖維增生達到松解粘連之功效；利多卡因、普魯卡因等局麻類藥物能阻斷疼痛傳導及抑制末梢神經興奮，還有擴張血管和松弛肌肉的作用；維生素B12可營養(yǎng)神經及周圍組織，改善局部神經及軟組織的代謝［35-37］。

臭氧具有強氧化性，魏漢賢等［38］在對肩周炎患者行手法松解后，在痛點注入臭氧，具有消除軟組織無菌性炎癥、減輕疼痛的作用，其作用機理是通過臭氧與粘連組織處炎癥因子發(fā)生氧化反應，產生減輕炎癥反應的細胞因子，起到抑制或滅活炎性因子、促進水解蛋白酶、改善局部微循環(huán)的作用，同時還可以通過注入臭氧產生的氣體壓強擴張關節(jié)囊，分離組織粘連。

液壓擴張是通過液體的鈍性分離作用，充盈皺褶，松解粘連。張洋等［39］運用液壓擴張結合施氏整肩三步九法治療肩周炎，將按一定比例配制的擴張液注入患者肩關節(jié)腔內，持續(xù)均勻地鈍性擴張，減輕關節(jié)囊及囊下皺襞的壓力，擴張粘連的關節(jié)囊組織，同時不會造成過度損傷。此外，向關節(jié)腔內注入大量的擴張液可以稀釋關節(jié)內長期堆積的酸性代謝產物，促進炎性滲出物吸收，緩解疼痛。

2.6 手法結合物理治療物理治療是康復運動醫(yī)學的主體，主要運用各種物理媒介對疾病進行治療，針對人體局部或全身性的功能障礙或病變，采用非藥物性的體外治療手段來恢復身體正常的生理功能，是現代與傳統(tǒng)醫(yī)學中非常重要的部分。

手法結合理療治療肩關節(jié)周圍炎在改善患者日常生活能力、減輕疼痛和恢復肩關節(jié)活動度方面均有良好效果。特定電磁波譜［40］（TDP）治療的溫熱作用可促進患肩血液循環(huán)，加快新陳代謝，促進炎性滲出物吸收。超短波［41］治療憑借其極強的穿透組織的能力，將熱能直達深部組織并均勻分布，可使局部毛細血管擴張，加強微循環(huán)，良好的血供使炎癥得以吸收，緩解疼痛，恢復關節(jié)活動功能，尤其對肩部軟組織的作用較明顯，可認為是針對肩周炎急性期發(fā)病機理的一種良好選擇。中頻脈沖治療儀［42］可促進患肩血液循環(huán)和淋巴回流，增強肩部平滑肌張力，通過電刺激引起肌肉收縮，被動運動，防止肌肉萎縮，還能調節(jié)自主神經功能，產生反射作用。微波［43］治療能促進局部小血管擴張，改善微循環(huán)，降低軟組織興奮性，達到消除炎癥、活血止痛的功效。超激光治療儀［44］以高級碘燈為光源，通過電磁波、光電子以及光化學作用，加快致痛遞質的代謝，擴張小血管、增加血流量、促進淋巴回流、松弛平滑肌以及調節(jié)神經興奮性，同時還能消除軟組織充血腫脹，阻斷疼痛導致的活動受限等惡性循環(huán)。

2.7 手法結合其他療法新疆古納斯督灸具有溫經散寒，活血止痛作用，尤為擅長治療虛寒性疾病。王政乂等［45］運用手法結合古納斯督灸治療虛寒型凍結肩，通過督灸在空氣中自然產生的熱能傳遞，取代傳統(tǒng)艾炷燃燒產生的熱源，對患肩進行治療，具有利濕通督止痛消腫的功效，鎮(zhèn)痛效果顯著，可以明顯提高肩周炎療效。

易罐是一種由硅膠制成的“火罐”，由傳統(tǒng)火罐演變而來，吸附力強，具有松解肌筋膜的治療效果。易罐可以隨意改變形狀，當擠壓在易罐頂部的力撤除后，其內部產生的強大負壓可起到治療作用，引起肩部軟組織充血和皮內輕微瘀血，對機體形成一個良性刺激，從而起到改善局部血液循環(huán)和氣體交換，促進機體正常生理功能恢復，改善微循環(huán)，促進代謝產物吸收，調節(jié)中樞神經的興奮與抑制，使之趨于平衡，具有活血通絡，消腫定痛，祛風散寒的作用，結合手法治療以組織粘連為主的肩周炎效果顯著［46］。

3 展望

通過以上大量文獻我們可以看到，傳統(tǒng)中醫(yī)學中的手法治療在肩周炎長期診治過程中占有重要地位，無論是單純理筋手法治療，還是手法結合其他療法綜合治療，治愈率較高。手法治療肩周炎是在中醫(yī)理論指導下，通過各類手法松解病變軟組織，分離軟組織粘連，糾正關節(jié)錯位，以恢復肌肉、關節(jié)的正常功能。

然而我們也可以看到，雖然肩周炎是一種粘連性關節(jié)囊炎，但是對其病因及發(fā)病機制、流行病學尚不能完全了解，這也對臨床研究造成了一定的難度，致使實驗設計存在一定缺陷：1）各位學者多以隨機分組（完全隨機分組和隨機數字表法）將患者分為治療組和對照組，因此年齡、性別、地域以及病程可能會對研究結果造成一定影響，而且從倫理學方面考慮，很難做到“雙盲”或者“單盲”，主觀性也是影響結果的一個因素；2）有較多學者以復合療法與單一療法進行療效評價，缺乏一定的科學性，且鮮有設置空白對照組，忽略了疾病的自愈性；3）臨床療效評價方面，大部分學者采用疼痛視覺模擬評分及肩關節(jié)功能量表評分，這符合肩周炎的主要臨床癥狀，但缺乏客觀性，尤其是疼痛VAS評分及生活質量評分，受患者主觀意識及情緒波動影響較大，鮮有學者將治療前后的影像學對照分析加入到療效評價中，這或許可以為更加準確地呈現臨床研究數據提供幫助。

綜上所述，肩關節(jié)周圍炎臨床表現復雜，解剖位置特殊，病程往往較長，目前傳統(tǒng)醫(yī)學與現代醫(yī)學均有較多治療方法，是國內外各位學者智慧的結晶。肩周炎患者往往疼痛明顯，肩關節(jié)活動功能障礙，嚴重影響生活質量，因此需要有效、安全、經濟、配合度高的治療方法，而系統(tǒng)規(guī)范的中醫(yī)手法治療可以切實有效地改善肩周炎患者的癥狀。