朱穆朗瑪，陳 珂，鐘兆怡，莊敏之

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200433

缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS），是一種腦部血液循環(huán)障礙，由于缺血、缺氧而導(dǎo)致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化，從而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損癥狀的一類疾病。本病屬于中醫(yī)“中風(fēng)病”范疇。腦卒中是全球第二大致死病因，在我國已成為第一致死因素［1］，其中IS約占全部腦卒中的70%［2］，且目前我國每年缺血性腦卒中發(fā)病率正以8.7%的速度增長［3］，面臨龐大的患者群體和不斷增加的社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用支出，防治該病意義重大。目前西醫(yī)的常規(guī)治療依據(jù)臨床診斷分期，超早期、急性期、恢復(fù)期、后遺癥期分別針對(duì)病因、發(fā)病機(jī)制、病理進(jìn)行相應(yīng)治療如溶栓、機(jī)械取栓、抗栓、抗凝、改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、對(duì)癥治療、康復(fù)治療等［4-6］，但單純使用西醫(yī)方法仍有不少缺點(diǎn)，而中西醫(yī)結(jié)合治療能各取中西醫(yī)療法優(yōu)點(diǎn)，有利于提高臨床療效，促進(jìn)功能恢復(fù)［7］。本文依據(jù)中醫(yī)藥自身理論特點(diǎn)，探討IS治療中使用中西醫(yī)結(jié)合分期辨證內(nèi)治法治療的療效及優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)沿革

IS屬中醫(yī)“中風(fēng)病”范疇，最早描述中風(fēng)病癥狀的古代文獻(xiàn)是《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中提及了“薄厥”“大厥”“偏風(fēng)”“偏枯”等名詞，均是描述“中風(fēng)”癥狀的病名。首次將“半身不遂、麻木、言語不利”等癥狀以“中風(fēng)病”命名的醫(yī)學(xué)專著是張仲景的《金匱要略》。而歷代中醫(yī)學(xué)家對(duì)于中風(fēng)病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)也經(jīng)歷了“外風(fēng)-內(nèi)風(fēng)-內(nèi)外風(fēng)”的認(rèn)識(shí)過程：隋唐之前以外風(fēng)為主；宋金元提出內(nèi)風(fēng)，各論氣、血、痰、火；明清以后強(qiáng)調(diào)病位在腦，并提出中風(fēng)病治療八法［8］?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者通過多項(xiàng)研究提出了各自見解，把本病病因病機(jī)綜合為“風(fēng)、火、痰、瘀、氣、虛、毒”7類［9］。

2 分期辨證規(guī)律研究

IS起病急驟，病情多變，中醫(yī)證型復(fù)雜且多有兼證。研究發(fā)現(xiàn)IS中急性期實(shí)證居多，以風(fēng)證、痰濕證、血瘀證為主，常有組合證型，以風(fēng)痰、火痰、風(fēng)火、痰瘀、風(fēng)火痰、風(fēng)火瘀為多見［10-13］；恢復(fù)期實(shí)證以熱、痰濕為主，虛證以氣虛為主［14-15］；后遺癥期證型以血瘀、內(nèi)風(fēng)、虛證為主，氣虛血瘀證為主要證型［16］?？傊甀S的證型會(huì)跟隨病情的進(jìn)展而動(dòng)態(tài)變化，急性期以多項(xiàng)組合的痰、風(fēng)、血瘀的實(shí)證為主，恢復(fù)期和后遺癥期以虛實(shí)夾雜和虛證為主，氣虛血瘀較多見，故對(duì)于本病的中醫(yī)治療也需要考慮分期辨證、隨證變化、多種治法綜合使用。

3 超早期辨證治療

IS發(fā)病后6 h以內(nèi)屬于超早期，此時(shí)溶栓治療和機(jī)械取栓能迅速恢復(fù)缺血區(qū)血流，是本期的治療方法［17］。由于發(fā)病突然，診治時(shí)間緊迫，中醫(yī)辨證治療無法及時(shí)干預(yù)，所以目前IS超早期中醫(yī)辨證診斷及治療的研究報(bào)告較為少見［18］，目前暫無法驗(yàn)證治療方案的可重復(fù)性。

4 急性期辨證治療

IS發(fā)病后2周為急性期，此時(shí)根據(jù)需要進(jìn)行抗栓治療，改善腦循環(huán)、腦保護(hù)治療及基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥的對(duì)癥處理與病情穩(wěn)定后的急性期康復(fù)治療，并且指南建議早期結(jié)合中醫(yī)藥辨證治療，中西醫(yī)結(jié)合協(xié)同增效，有利于阻止病情發(fā)展［7］。根據(jù)急性期不同證型的辨證，治療方法各有特點(diǎn)：

4.1 活血化瘀法無論是在急性期還是恢復(fù)期，活血化瘀法被臨床醫(yī)師廣為接受。中藥湯藥主要是以血府逐瘀湯、通竅活血湯為主；從活血化瘀藥物提取而成的中藥注射液也因吸收快、作用迅速而多被使用在急性期治療中。

4.1.1 湯藥治療 有學(xué)者使用血府逐瘀湯和依達(dá)拉奉及常規(guī)西藥治療急性IS 72例，結(jié)果治療組與對(duì)照組總有效率分別為97.22%和77.78%，治療后治療組美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分（NIHSS）、巴塞爾（Barthel）指數(shù)及中醫(yī)證候積分均優(yōu)于對(duì)照組，治療效果顯著［19］。有李永剛采用通竅活血湯聯(lián)合阿司匹林治療104例急性期IS患者，結(jié)果顯示通竅活血湯可有效改善患者氧化應(yīng)激反應(yīng)及腦血流［20］。

4.1.2 中藥注射液治療 活血化瘀類中藥注射劑種類較多，丹參類制劑注射用丹參多酚酸加西藥常規(guī)治療不僅可以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，還能改善患者認(rèn)知能力［21］，丹參川芎嗪注射液加西藥常規(guī)治療也有良好的安全性和療效［22］。銀杏類舒血寧注射液經(jīng)Meta分析證實(shí)其聯(lián)用西藥常規(guī)治療可改善患者神經(jīng)缺損程度［23］，銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液臨床治療效明顯［24］。三七皂苷類血塞通注射液經(jīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)安全性好且能改善臨床神經(jīng)缺損程度［25］。疏血通注射液由地龍和水蛭有效成分提取制成，系統(tǒng)評(píng)價(jià)其能夠改善急性腦梗死患者神經(jīng)功能［26-27］。紅花和丹參并用的丹紅注射液經(jīng)1項(xiàng)4027例患者的Meta分析顯示療效優(yōu)良［28］。藏藥紅景天提取的大株紅景天注射液能提高臨床療效［29］。

4.2 清熱解毒法清熱解毒法治療中風(fēng)病自唐代提出，發(fā)展于金元時(shí)代，成型于清代，對(duì)安宮牛黃丸的研究啟發(fā)了現(xiàn)代藥物研發(fā)思路［30］。魏江磊［31］認(rèn)為毒為中風(fēng)發(fā)病的重要原因，清熱解毒應(yīng)為熄風(fēng)關(guān)鍵，王永炎提出了“毒損腦絡(luò)”的新病機(jī)，認(rèn)為中風(fēng)病病因病機(jī)的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)從火熱轉(zhuǎn)到毒邪，清熱解毒為其大法［32-33］，并通過臨床試驗(yàn)反證假說，是對(duì)腦卒中病因病機(jī)研究的創(chuàng)新和再發(fā)展。

4.2.1 湯藥治療 石敬等［34］采用中醫(yī)解毒活血法輔助西藥治療IS急性期33例，對(duì)患者康復(fù)有積極作用。王革生［35］用黃連解毒湯對(duì)急性腦出血火毒證及急性腦梗死火毒證進(jìn)行治療前后比較，結(jié)果黃連解毒湯對(duì)于火毒證有臨床改善作用。

4.2.2 中成藥治療 項(xiàng)琳［36］通過86例臨床對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，安宮牛黃丸對(duì)于急性IS伴意識(shí)障礙患者有一定促蘇醒作用，能減輕患者腦水腫，改善神經(jīng)功能缺損，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，吳云虎等［37］也證實(shí)了其有一定的神經(jīng)保護(hù)作用。

4.2.3 中藥注射液治療 由安宮牛黃丸組方研發(fā)而來的清開靈注射液、醒腦靜注射液是臨床上多年使用的清熱解毒類靜脈藥物，有對(duì)照研究提示清開靈注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可以降低死亡率，降低神經(jīng)缺損評(píng)分［38］；1項(xiàng)納入53個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析提示醒腦靜注射液加用西醫(yī)常規(guī)治療可提高治療效果［39］。脈絡(luò)寧注射劑由四妙勇安湯化裁而來，該方原來用治陽證瘡瘍，功效清熱解毒，活血止痛，系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示與常規(guī)西藥聯(lián)用可提高臨床療效，但安全性仍需討論［40］?？嗟幼⑸湟簭V泛用于心腦血管疾病，臨床評(píng)價(jià)顯示在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用苦碟子注射液在總有效率、血清炎性因子方面均優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療［41］。

4.3 通腑化痰法通腑化痰法是一種針對(duì)急性期痰熱腑實(shí)證的針對(duì)性治法，代表方劑為星蔞承氣湯，發(fā)病后見“腹脹便干”等癥狀時(shí)予以使用。既能暢通氣機(jī)，祛痰濁開清竅，還可急下存陰［42］。多項(xiàng)研究報(bào)告證明星蔞承氣湯（生大黃、芒硝、全瓜蔞、膽南星）聯(lián)用常規(guī)西藥治療屢獲良效［43-45］。劉氏釆用通腑化痰瀉熱方（膽南星、全瓜蔞、厚樸、枳實(shí)、生大黃、石菖蒲等）治療中風(fēng)患者35例，總有效率為97.14%［46］。黎正求［47］使用星蔞通腑湯（大黃、枳實(shí)、膽南星、瓜蔞、）聯(lián)用常規(guī)西藥較對(duì)照組能顯著改善中醫(yī)證候積分。

4.4 化痰祛瘀法有學(xué)者認(rèn)為缺血性中風(fēng)病痰瘀互結(jié)為患，治療需痰瘀同治。謝志彬等［48］使用化痰通絡(luò)湯（半夏、茯苓、白術(shù)、膽南星、天竺黃、丹參、地龍、香附、天麻、大黃）加減聯(lián)合西藥治療缺血性腦卒中，結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合可改善患者神經(jīng)功能評(píng)分，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高日常生活自理能力。朱宏勛等［49］發(fā)現(xiàn)化痰祛瘀湯能降低缺血性中風(fēng)病痰瘀阻絡(luò)證患者超敏C反應(yīng)蛋白及基質(zhì)金屬蛋白酶9水平，通過減輕腦缺血后炎癥損傷達(dá)到治療效果。

4.5 鎮(zhèn)肝熄風(fēng)法代表方劑為鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯（牛膝、龜甲、龍骨、牡蠣、代赭石、玄參、白芍、天冬、川楝子等）。該方結(jié)合西藥治療急性腦梗死患者療效優(yōu)于單純西藥組［50］。觀察鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯對(duì)糖尿病合并腦梗死急性期患者白細(xì)胞介素6和腫瘤壞死因子α的影響及機(jī)制，治療組在對(duì)照組西藥治療的基礎(chǔ)上口服中藥鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，結(jié)果兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)均降低，治療組低于對(duì)照組，提示鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯能夠改善糖尿病合并腦梗死急性期患者的中醫(yī)癥狀及神經(jīng)功能缺損情況，減輕急性腦梗死的炎性反應(yīng)［51］。

4.6 益氣活血法有學(xué)者認(rèn)為IS發(fā)病的關(guān)鍵在于由虛致瘀，氣虧血瘀貫穿全程，故以王清任補(bǔ)陽還五湯為法益氣活血化瘀，可標(biāo)本兼治［52］。臨床上也多見益氣活血法用在IS急性期、緩解期及后遺癥期。

4.6.1 湯藥治療 盧昌均等［53］使用西醫(yī)基礎(chǔ)治療加服補(bǔ)陽還五湯治療520例氣虛血瘀型急性腦梗死，結(jié)果治療1個(gè)月后，較高顯效率證明補(bǔ)陽還五湯能提高患者的生活能力。吳向梅等［54］觀察在重組組織型纖溶酶原激活物溶栓治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合補(bǔ)陽還五湯活血化瘀治療90例急性腦梗死患者的近、遠(yuǎn)期療效，結(jié)果提示近期療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，遠(yuǎn)期療效試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組癥狀性顱內(nèi)出血情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明此法值得臨床推廣。梁春玲等［55］使用補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合西藥常規(guī)治療122例急性腦梗死患者，結(jié)果提示觀察組中醫(yī)證候積分、血管斑塊穩(wěn)定性、大腦中動(dòng)脈血流速度、大腦前動(dòng)脈血流速度、大腦后動(dòng)脈血流速度、血清胱抑素C、淀粉樣蛋白A水平均明顯改善，提示西藥治療聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯可以改善患者缺血區(qū)域血流速度，穩(wěn)定斑塊。

4.6.2 中成藥治療 益氣活血法治療IS的中成藥有腦心通膠囊和通心絡(luò)膠囊，兩者臨床研究較多。腦心通膠囊是由補(bǔ)陽還五湯化裁而來，有報(bào)告證明其療效優(yōu)于單用依達(dá)拉奉［56-57］，且安全性高［58］。通心絡(luò)膠囊作為中藥復(fù)方制劑通過多成分、多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)治療IS優(yōu)勢(shì)獨(dú)特［59］。1項(xiàng)多中心、較大樣本、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果提示通心絡(luò)膠囊治療急性IS安全性較好，治療1個(gè)月后可獲得較常規(guī)IS治療更佳的效果，能夠降低腦血管事件遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率［60］。

4.7 益氣固脫法此法用于中風(fēng)病危重癥，元?dú)鈹∶撔枰獡尵戎委煏r(shí)，西醫(yī)聯(lián)合參附注射液治療對(duì)患者生存預(yù)后有較好作用［61］。

5 恢復(fù)期辨證治療

IS發(fā)病2周至6個(gè)月為恢復(fù)期。對(duì)于此期的主要病機(jī)，眾多學(xué)者看法不一，有認(rèn)為以肝腎陰虧為主，也有認(rèn)為虛實(shí)夾雜，氣虛陰虧伴痰濁瘀血，更有研究認(rèn)為此時(shí)痰證逐漸向氣虛血瘀轉(zhuǎn)變［62］。根據(jù)不同的病機(jī)，各家施用滋補(bǔ)肝腎、化痰通絡(luò)、益氣活血、溫陽化瘀方法。

5.1 滋補(bǔ)肝腎法張慧玲［63］使用西藥常規(guī)聯(lián)合地黃飲子加減治療142例老年腦梗死恢復(fù)期患者，結(jié)果提示治療組癥狀改善明顯。朱之國等［64］以地黃飲子聯(lián)合針灸治療120例腦梗死偏癱失語患者，最終治療組能強(qiáng)化臨床療效，促進(jìn)患者機(jī)體功能恢復(fù)。

5.2 化痰通絡(luò)法

5.2.1 湯藥治療 劉曄等［65］采用路志正化濁通絡(luò)暢氣機(jī)方結(jié)合西藥治療痰瘀阻絡(luò)型腦梗死恢復(fù)期患者，可有效改善臨床癥狀。

5.2.2 中成藥治療 馬大勇等［66］采用多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照方法評(píng)價(jià)通絡(luò)化痰膠囊治療腦梗死恢復(fù)期患者，提示通絡(luò)化痰膠囊可以減輕神經(jīng)功能缺損癥狀及改善中醫(yī)證候，且安全性較好。

5.3 益氣活血法董雯等［67］對(duì)補(bǔ)陽還五湯治療腦梗死恢復(fù)期氣虛血瘀證的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。共收集2123例研究對(duì)象，結(jié)論補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合西藥治療腦梗死恢復(fù)期氣虛血瘀證有明顯療效，且安全性較高。李國成等［68］自擬益氣化瘀通脈湯治療腦梗死恢復(fù)期患者，結(jié)果顯示臨床療效較好。

5.4 溫陽化瘀法有醫(yī)家使用溫陽化瘀法治療缺血性腦卒中恢復(fù)期患者，均取得較好效果［69-70］。國醫(yī)大師劉祖貽認(rèn)為缺血性中風(fēng)病恢復(fù)期患者皆由腎精不能上充腦髓，腦失其用所致，而溫陽可促進(jìn)腎精化髓，改善癥狀［71］。

6 后遺癥期辨證治療

腦梗死發(fā)病6個(gè)月以后為后遺癥期，學(xué)界認(rèn)為此期以氣虛血瘀證型為主，1項(xiàng)對(duì)2000—2015年文獻(xiàn)調(diào)查中風(fēng)后遺癥用藥規(guī)律研究提示補(bǔ)益氣血、活血化瘀、平肝熄風(fēng)三類藥物使用最多，且對(duì)于中風(fēng)后遺癥期的治療具有較好療效，反證中風(fēng)后遺癥期確以虛證為主，虛實(shí)夾雜，多以氣虛血瘀，脈絡(luò)阻滯，肝腎虧虛，風(fēng)陽上擾，風(fēng)痰阻絡(luò)為主［72］。這與“絡(luò)以通為用”的理念相符，為中風(fēng)后遺癥期的基本治則［73］。故當(dāng)補(bǔ)血通經(jīng)絡(luò)，化痰祛瘀祛風(fēng)，寓補(bǔ)于通［74］。

6.1 益氣溫經(jīng)法黃芪桂枝五物湯可益氣溫經(jīng)，和血通痹。國內(nèi)諸多學(xué)者使用黃芪桂枝五物湯治療IS后遺癥，能明顯改善患者癥狀及血流動(dòng)力學(xué)，修復(fù)神經(jīng)阻滯，改善微循環(huán)及生活質(zhì)量等［75-78］。

6.2 通絡(luò)化瘀法溫氏自擬祛風(fēng)化痰通絡(luò)湯劑（黃芪、秦艽、防風(fēng)、葛根、地龍、三七、紅花、僵蠶、白芍、當(dāng)歸、天麻、川芎、全蝎、膽南星）能恢復(fù)中風(fēng)后遺癥患者神經(jīng)功能，提高患者生活自理能力［79］。景蓉等研究顯示，通絡(luò)化痰湯能顯著提高中風(fēng)后遺癥期患者生活質(zhì)量［80-82］。

7 討論與展望

中西醫(yī)結(jié)合分期辨證治療腦卒中能取得更好的臨床效果。本研究發(fā)現(xiàn)：超早期中醫(yī)治療較少見，急性期中醫(yī)治療各家爭鳴，恢復(fù)期和后遺癥期中醫(yī)治療占優(yōu)勢(shì)。

首先，中醫(yī)講究“治未病”，重點(diǎn)在于未病先防，已病防復(fù)。是否可以通過超早期的中醫(yī)體質(zhì)研究來進(jìn)行疾病預(yù)測(cè)和預(yù)防性治療是可以考慮的研究方向。另外相對(duì)于國內(nèi)大量的臨床治療報(bào)道來講，對(duì)于已病患者的防復(fù)發(fā)干預(yù)研究資料相對(duì)匱乏。在之后的科研工作中，利用網(wǎng)絡(luò)化、遠(yuǎn)程醫(yī)療、大數(shù)據(jù)等手段積極發(fā)揮中醫(yī)未病先治的特點(diǎn)來進(jìn)行相關(guān)研究必然有較大醫(yī)學(xué)研究價(jià)值。其次，從辨證治療的角度看，臨床常多見兩型兼證或多型兼證者，或者是證型轉(zhuǎn)變非常迅速者。是否可以綜合幾種治法在一張或一組專方中，可能對(duì)于防病傳變，提高早期中醫(yī)治療介入率有一定研究價(jià)值，這需要通過更多的臨床對(duì)照試驗(yàn)來驗(yàn)證。最后，在非急性期疾病的治療中，溫陽法有較好療效。而在急性期治療中也有采用溫陽藥物的研究報(bào)道［83］，這給研究者帶來疑問：溫陽藥物是否能運(yùn)用于急性期的IS治療，亦或是將寒熱并用法用于急性期治療，其療效有待進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室及臨床研究證實(shí)。